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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期用药,1,概述,孕妇用药十分普遍，据统计，平均每人用药,3,4,种，甚至,10,余种。,妊娠时服用的大多数药物对胎儿伤害没有直接关系,几乎所有药物都能在某种程度上通过胎盘,2,概述,在药物上市以前，厂家决不会使用孕妇做临床试验,不存在大样本临床药物试验证据,多数药物并没有注明妊娠中的使用注意事项,3,概述,WHO,调查结果：,四大洲,22,个国家,14,，,778,名孕妇中,80,用药,平均每人接受,2.9,次处方药,73,由产科医生开出，,12,有其他科医生开出,5,来自助产士,4,妊娠期用药与出生缺陷,出生缺陷率,3.5,5%,可高达,8%,其中,10%,可能与药物或化学毒害有关,65,70%,缺陷原因不明,5,孕妇体内药物代谢的变化,1,、孕妇体内雌孕激素,，肠蠕动,，药物在消化道内停留时间延长；,2,、有些药物解毒时，葡萄糖醛酸药物结合能力,，药物体内蓄积,；,3,、雌激素,，胆汁淤积，药物在肝脏的廓清速度,；,6,孕妇体内药物代谢的变化,4,、如发生妊娠并发症导致肾功能受损，药物排出,；,5,、血白蛋白浓度,，同药物的结合量,，游离药物浓度相对,，通过胎盘的药物量,；,6,、妊娠期血容量,，,有些药物在血中浓度,。,7,药物对胎儿的影响,最主要的因素：,药物的性质,药物的剂量,使用药物的持续时间,用药途径,胎儿、新生儿对药物的亲和力,用药时的胎龄,8,药物对胎儿的影响,妊娠被分为以下几个阶段：,1,、,围着床期,：从受精到着床的,2,个星期,2,、,胚胎期,：从第,2,周到第,8,周,3,、,胎儿期,：从第,9,周至足月,根据暴露时间对药物暴露综合征命名，主要作用发生在前,8,周内的为,胚胎病,，发生在,8,周后的为,胎儿病,9,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄,围着床期,(,受精后,2,周内,),用药，对胚胎影响为全或无；,受精后,3,8,周以内胚胎器官分化发育阶段，受至有害药物作用后，可致畸形，为致畸高度敏感期。,10,受精卵 一分為二,受精卵快速分裂,受精卵,11,受精後8天,胚芽完成“着陸”,微微嵌入子宮內膜,此時它分裂发育为几百个細胞,。,12,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄,受精后,9,足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，不太会致畸，但神经系统分化、发育和增生在孕晚期和新生儿期达高峰，且胎儿许多脏器功能仍不成熟，尚无代谢和排泄药物的能力，此期仍易受药物的损害，除非绝对需要方可用药。,13,发育中的胚胎,14,药物对胎儿的影响,此期受药物作用后，因肝酶结合功能差及血脑通透性高，对中枢神经系统损害表现为,胎儿生长受限，低出生体重儿和功能行为异常，早产率增加。,15,药物对胎儿的影响,值得注意：,药物引起的,功能,和,行为,的改变很少被认识到,而且很难鉴定,16,胎儿对致畸物的反应,死亡或正常,4 5 6 7 8 9,3 4 5 6 7 8,1 2,胎儿期（月）,胚胎期（周）,卵裂期,中枢神经系统,下肢,下肢,心脏,上肢,眼,耳,唇面部,上颚,牙,外生殖器,高敏感区,主要结构异常,较低敏感期,功能或,/,和较小的结构异常,17,药物对胎儿影响的结果,自然流产,胎儿生长迟缓,致畸,药物直接毒性,新生儿药物撤退,神经行为发育的长期效应,致癌,通过收缩胎儿血管而减少母儿之间气体和营养的交换，致使胎儿缺氧等损伤,18,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄,分娩前数小时，能通过胎盘的药物可能导致胎儿中毒。（断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟，其肝或肾清除药物的速度相当慢。）,19,孕期用药的基本原则,1、尽量避免不必要的用药,2、应在医生指导下用药,3、尽量避免在妊娠早期行药物治疗,4、充分权衡用药利弊,5、谨慎选择治疗药物,20,孕期用药的基本原则,6、使用药物，剂量要尽可能的小，时间要尽可能的短,7,、要尽可能地选择有效、副作用少、实践证实了对胎儿无危害的。,8,、分娩前忌用药,9,、中药或中成药一般可按药物说时书孕妇慎用或禁用执行。,21,药物从孕妇进入胎儿体内的途径,药物从母血通过胎盘主要以被动转运的方式进入胎儿体内,22,FDA,对孕期用药安全性分级,A,级 ：对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。,B,级 ：对人类无危害证据，动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。,C,级 ：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。,23,FDA,对孕期用药安全性分级,D,级 ：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，方可考虑应用。,X,级 ： 在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将要妊娠的患者。,24,已知的致畸剂,阿维酯,酰胺咪嗪,ACE,抑制剂,a,异维甲酸,他巴唑,锂,雄激素,氨喋呤,酒精,氨甲喋呤,青霉胺,二氯苯,放射性碘,四环素,环磷酰胺,丹那唑,香豆素,三甲双酮,乙烯雌酚,苯妥英,25,异维甲酸胚胎病,26,抗生素类,B,类 ：,(,一,)-,内酰胺类,已使用多年，,此类药物对胚胎胎儿没有不良影响，安全性高,可用于妊娠各期感染患者。,包括青霉素类，头孢类，,-,内酰胺酶抑制剂等,27,抗生素类,青霉素类，,常用药有,青霉素,氨苄青霉素,氧哌嗪青霉素,羧苄青霉素,邻氯青霉素,苯唑青霉素,阿莫西林,美洛西林,阿洛西林,哌拉西林等,28,抗生素类,头孢菌素类，,常用药有,头孢唑啉,头孢呋辛,头孢拉定,头孢氨苄,头孢克洛,头孢噻肟（凯福隆）,头孢三嗪,(,菌必治,),头孢呋肟,头孢孟多,头孢哌酮,(,先锋必,),头孢美唑,头孢他定,(,复达欣,),等,29,抗生素类,B,类 ：,(,二,),大环内酯类,口服后吸收好、药理作用广泛、组织中浓度高、分布广,不易透过胎盘屏障,毒副作用较低、母婴安全性高,未发现对胎儿产生不良影响,可在妊娠期应用。,不易通过胎盘，可治疗支原体、衣原性感染及青霉素过敏者,30,抗生素类,B,类 ：,(,二,),大环内酯类,常用的有以红霉素为代表的大环内酯类抗生素及其衍生物克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,红霉素,常用于青霉素过敏的患者尤其是肺炎患者，亦可作为妊娠期尿路感染的优良代替药物。,阿奇霉素,对肺炎和衣原体宫颈炎有效,31,抗生素类,B,类,(,二,),大环内酯类,无味红霉素,虽属类,但可导致肝内胆汁淤积和肝脏受损,是妊娠期禁忌的药物,32,抗生素类,B,类,(,三,),磺胺药,动物实验有致畸作用。人类无报道。,此类药竞争胆红素，在孕晚期或分娩前应用，或增加未成熟儿高胆红素血症的发生有，孕期有抗叶酸作用，孕期慎用，孕晚期避免使用。,33,抗生素类,B,类：（四）,甲硝唑,血胎盘屏障穿透性最高,动物实验有致突变作用。,对啮齿类动物有致癌,对某些细菌有致畸作用,早孕期使用有争议。,34,抗生素类,B,类：（四）,甲硝唑,在,1700,例早期妊娠服用甲硝唑者，并没有增加畸胎的发生率（,piper and associates , 1993;Rosa and Colleagues,1987),对,7,项包括孕期使用甲硝唑的研究中，,Burtin,等（,1995,）发现,甲硝唑,不增加畸形发生危险,35,抗生素类,B,类：（五）,克林霉素,可通过胎盘，造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸作用。,36,抗生素类,C,类,(,一,),喹诺酮类,包括,氟哌酸、环丙沙星,等,作用机制为抑制细菌,DNA,旋转酶,有报道可引起未成熟狗类不可逆的关节病和影响胎儿软骨发育,孕期不用,37,抗生素类,C,类（二）,醯胺醇类,氯霉素,可通过胎盘，并进入乳汁,可抑制骨髓，,对未成熟儿，应用大量可引起灰婴综合征,孕期及哺乳期禁用,38,抗生素类,C,类,(,三,),万古霉素,没有人类生殖方面的研究,由于,万古霉素,与母体的肾毒性和耳毒性相关，理论上对胚胎和胎儿也会产生同样毒性,39,抗生素类,D,类,(,一,),四环素类,包括,四环素、土霉素、强力霉素,等,易通过胎盘和进入乳汁，为孕期典型致畸药,还可使胎儿牙釉质发育不良,影响胎儿骨质和体格发育，导致胎儿生长受限,对于肾功能不全的孕妇，四环素将引起急性肝脂肪变,属孕期禁用药,40,抗生素类,D,类（,二）,氨基糖苷类,链霉素,肾毒性和耳毒性（第,8,对脑神经受损）较常见,孕期禁用,任何一种氨基糖甙类的耳毒性风险约为,1-2%,， 孕妇中可慎用于对其它抗生素耐药的严重感染,41,抗结核药,利福平：,动物实验有致畸作用。人类无报道。属慎用药。,异烟肼：,为抗,DNA,药物，其代谢产物乙酰异烟肼可引超肝中毒，慎用药。,乙胺丁醇,没有胎儿畸形率增加的报道，可首选。,42,抗真菌药,克霉唑、咪康唑、制霉菌素,一般不会增加胎儿畸形率；,Rosa1987,在一项研究中报道使用这些药物使先天畸形增加。,大剂量,氟康唑,可致动物胎儿畸形，但没有人类孕期致畸报道。,43,降压药物 血管扩张药,血管扩张药包括：,肼屈嗪（肼苯达嗪）、二氮嗪、硝酸甘油、硝普钠等,。,肼屈嗪（,C,类），肼屈嗪容易通过胎盘，脐血中的药物浓度稍高于母血。迄今尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。由于肼屈嗪不影响子宫胎盘血流灌注，对胎儿较安全，故本品较普遍用于治疗妊娠期高血压。,44,降压药物 血管扩张药,二氮嗪,（,C,类），是非利尿性噻嗪类衍生物，为动脉扩张药。,可致血压过低并引起子宫胎盘血流灌注不足，还能使胎儿出现心动过缓，,有文献报道，分娩期应用本品对宫缩有抑制作用，新生儿可出现血糖增高。,故应慎用,。,45,降压药物 血管扩张药,硝酸甘油,（,C,类），硝酸甘油能有效地降低患者的血压外，还可明显降低脐胎盘血管阻力，有助于改善胎儿的宫内环境，,目前尚未发现,硝酸甘油,对胎儿有不利影响。,46,降压药物 血管扩张药,硝普钠,为,C,类，硝普钠能通过胎盘，可导致胎儿氰化物中毒，,硝普钠,的毒性主要与浓度相关，当进入人体内的药量的速度超过了硫氰化合物形成的速度时，就会引起氰化物中毒。,动物实验证明连续,24,小时给孕羊静脉注射,硝普钠,后，可致羊仔子宫内中毒死亡。,产前应用不可超过,24,小时，以避免致胎儿中毒。,47,降压药物 血管扩张药,、,受体阻滞药,主要包括,拉贝洛尔（柳胺苄心定）、酚妥拉明、美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔,等。,拉贝洛尔,为,C,类，,拉贝洛尔,能通过胎盘，目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。,还有文献报道本品有促进胎肺成熟的作用。,亦有文献报道本品有促进子宫收缩的作用，有早产倾向的病人不宜使用本品,48,降压药物 血管扩张药,酚妥拉明,为,C,类，,有文献报 道，酚妥拉明静脉滴注易发生体位性低血压，请务必注意。,静脉滴注本品时，应根据病人的反应调整药物浓度和滴注速度。,动物实验未发现酚妥拉明有致畸作用。,49,降压药物 血管扩张药,美托洛尔（倍他乐克）,C,类，容易通过胎盘。,动物实验未发现本品有致畸作用。,多数资料显示，本品用于治疗妊娠期高血压，对胎儿尚属安全。,孕妇长期应用本品可使胎儿体重略有降低，但也很难排除是否与孕母原发疾病的影响有关,50,降压药物 解痉药,硫酸镁,：对胎儿无致畸作用,临产前后大量应用，新生儿可发生肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制。,51,解热镇痛药,阿司匹林,（,C/D,）：大剂量应用可能致畸。孕晚期应用，血凝机制可能受影响，属慎用药。,对乙烯氨基酚（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林、斯耐普等,）（,B,类）为非那西汀的代谢产物。尚未发现有致畸作用。,吲哚美辛（消炎痛）（,B/D,）用药时间长、用药量较大，可能导致胎儿动脉导管过早关闭，充血性心衰和胎儿水肿等发生。孕晚期避免使用。,52,利尿剂,呋塞米（速尿）（,C,）：无致畸报道。可使母血容量减少，影响胎盘灌注量，长期应用可致胎儿生长受限，电解质紊乱。,氢氯噻嗪（双氢克尿塞）（,D,）：长期应用可导致电解质紊乱，临近分娩应用，新生儿可出现黄疸、血小板减少，溶血性贫血。,甘露醇：,短期使用对母儿无大影响。,利尿酸钠：,动物实验有致畸，长期应用可致母儿水电解质紊乱。,53,激素类,乙菧酚（,X,类）：,可使胎儿生殖器官发育异常,子代女婴在青春期发生宫颈阴道透明细胞癌或阴道腺病,男胎接触己烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。,禁用药,炔诺酮、甲羟孕酮,（,D,类）：,有弱致畸作用。,避免使用,54,激素类,口服避孕药,（,X,类）,可使儿染色体畸变,长期服用者停药,6,个月后妊娠,毓婷（左炔诺孕酮）,流行病学研究未发现对胎儿的不良影响,雄激素（,X,类）,孕期前,12,周用可使女婴的外阴男性化；,55,激素类,米非司酮,（,X,类）：,有报道致畸,肾上腺皮质激素如,氢化可的松、强的松、强的松龙等,（,B,类）：动物实验有致畸作用。人类未见有报道,地塞米松,（,C,类）：未见有不良报道,56,维生素类,维生素,A,孕期服用,(5000IU/d),没有致畸报道；但,10000-25000IU/d,，可增强致畸危险；致胎儿骨骼发育异常或先天性白内障。,维生素,K,大量应可导致新生儿溶血、黄疸、核黄疸；,维生素,D,大剂量服用可使胎儿、新生儿血钙过高，智力发育障碍；,维生素,E,大剂量可能致小孩智力差,57,抗肿瘤药物,三类：抑,制,DNA,复制的药物；抗代谢药物与烷化剂；破坏微丝微管系统药物；,常见药物有：,环磷酰胺、氨基蝶呤、甲氨蝶呤、氨基嘌呤、瘤可宁、白消安、秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素,D,常见异常有：胎儿宫内生长受限，小头，下颌增生，腭裂，颅骨发育不全，耳缺损，严重的肢体缺失和发育不良等。,58,心血管药物,强心苷,可通过胎盘，孕妇注射洋地黄后，在胎儿体内出现,1%,的原形和,3%,的代谢物，但孕早期使用可能造成胎儿血洋地黄浓度很高。孕妇服用地高辛，新生儿地高辛浓度与母体相同，但没有不良反应。,59,糖尿病,口服降糖药,可能难以控制孕期糖尿病，并造成新生儿重度低血糖。甲苯磺丁脲有动物致畸，人类无报道。,胰岛素,不能通过胎盘，并可更好地控制糖尿病，是孕期首选药。,60,甲状腺药,治疗甲抗的,放射性碘,131,，可破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲低；,三碘甲状腺苷酸，他巴唑,也可通过胎盘造成胎儿甲亢；,他巴唑,可导致新生儿头皮缺损；,抗甲状腺药物可选择,丙基硫氧嘧啶,，孕,4,个月前胎儿甲状腺无功能，孕,4,个月后，可作用于胎儿，阻止甲状腺碘化，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失，故可用。,61,抗癫痫药,苯妥英钠,（,D,）：弱致畸药，孕期慎用。,卡马西平,(D),：可致胎颅面部畸形，肢体缺陷，生长缺陷和智力障碍。,扑米酮（扑痫酮）、丙戊酸钠（扑癫灵）,均属（,D,），均可通过胎盘，有报道可能致畸，与其他抗癫痫药合用时危险必更大，孕期权衡利弊后慎用。,62,苯妥英钠所致的乙内酰脲综合征,上图：鼻上翘、轻度的中面部发育不全、带有薄的红缘的上唇过长,下图：远端指发育不全。,63,精神抑制药和抗焦虑药,硫代二苯胺,在孕期用于止吐和调节精神状态。它们可通过胎盘，但对胎儿造成的威胁不明显。,安定,可能增加异常，孕末期服用安定可致新生儿抑郁，激惹，震颤和反射亢进。,眠尔通和利眠尔并不增加胎儿畸形或死亡的机率,64,其他调节精神药物,碳酸锂,：孕期前三个月服用有不到,19%,的胎儿出现相关畸形。最常见的是心血管异常。,盐酸氯丙嗪,，通常用于精神障碍，恶心，呕吐，对啮齿动物有致畸作用，但对人类则没有这方面的记载。,65,抗病毒药物,阿昔洛韦,在孕期口服和局部应用可能是安全的。,利巴韦林有较强的致癌作用。,抗,AIDS,病的,齐多夫定,（,C,）可用孕期,AIDS,病。,66,疫苗,孕妇或是怀疑是怀孕的妇女应避免使用活的病毒疫苗。除非孕妇暴露该疾病及易感的危害超过以免疫对母儿的危害。,最好是对可避免的疾病在孕前进行免疫。,如果孕期有传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，白喉，伤寒，水痘和黄热病的疫苗。,67,抗凝药,华法林,：相对分子质量小，易通过胎盘，有明显致畸和不良胎儿作用。有报道使用华法林的孕妇有,1/6,的概率可使出生的新生儿异常，另,1/6,的概率可致流产或死胎。,如妊娠,6,9,周使用华法林，胎儿可有华法林病态胚胎，表现为鼻发育不良，点彩骨柱和股骨骺。,妊娠中期和晚期使用华法林，可导致胼胝体不发育、小脑萎缩、小眼、视神经萎缩、发育迟缓和智力障碍。,68,华法林胚胎病,患儿鼻发育不全,鼻梁低,69,抗凝药,肝素,分子量很大，不会通过胎盘，孕期首选肝素作为抗凝药。尽管如此，孕期服用时间长,(,大于,6,个月,),可造成母体骨质疏松或血小板减少症。,70,麻醉药,水杨酸盐和麻醉药,可通过胎盘，在胎儿体内达到很高水平。,新生儿麻醉药成瘾可在出生后,6,小时到,8,天好转。,水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键，可引起新生儿核黄疸。,71,非法药物,可卡因,：孕妇吸食可卡因可出现头颅缺陷，头皮发育不全，孔洞脑囊肿，回肠闭锁，心脏畸形，内脏梗死和泌尿道畸形。,海洛因,：孕妇吸食后可导致胎儿生长受限、围生儿死亡，新生儿麻醉戒断反应，,(,表现为震颤，易受刺激，打喷嚏，呕吐，发热，腹泻和癫痫发作,),，婴儿突发死亡综合征发生率增高。,大麻,：有报道低出生体重儿发生率增高。,美沙酮,：与麻醉戒断反应有关，比海洛因半衰期更长，其作用也,更长。,72,谢谢,吉安协和医院吉,安计划生育服务中心,73,
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