ITP 过敏性紫癜

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ITP 过敏性紫癜,特发性血小板减少紫癜,(Idiopathic thrombocytopenic purpura ITP),免疫性血小板减少症,(immune thrombocytopenia ITP),1,了解病因和发病机制,2,3,熟悉鉴别诊断,讲授目的和要求,掌握临床表现、诊断标准、治 疗原则,一、概 念,是一组,免疫介导,的血小板过度破坏所致的出血性疾病（,Hemorrhagic Disease),。,年发病率,5-10/10,万，半数儿童。多于感染后数天或数周内。,70%,80%,的患儿可以痊愈，而余下的,20%,30%,可能发展为慢性,ITP,。,成人,ITP,以育龄妇女居多，约,80%,的患者呈慢性过程。,感染,:,细菌或病毒,免疫因素,脾的作用,女性多见，可能与雌激素有关,二、病因和发病机制,血小板破坏增多：抗血小板自身抗体,血小板生成减少：骨髓中血小板分化和成熟障碍、,血小板生成素,(TPO),可促进,ITP,患,者巨核细胞的分化与成熟。,1951,年,Dr William Harrington,将,ITP,患者的血浆输给自己和志愿者,出现了一过性严重,plt,减少。,三、临床表现,出 血,血象,血小板明显减少，急性型发作期血小板常低于,2010,9,/L,，慢性型常为,30,8010,9,/L,，血小板体积常增大。红细胞、白细胞及分类多正常。,止血和血液凝固试验,出血时间延长，凝血机制及纤溶机制检查正常。,血小板生存时间,90%,明显缩短。,血小板抗体升高,四、实验室检查,血小板寿命检测,1.,同位素测定法：,111,In,，,51,Cr,标记,2.,非同位素测定法：丙二醛与,TXB,2,法,3.,网织血小板检测法,抗核抗体等抗体检测,实验室检查,巨核细胞系统,原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 成熟巨核细胞 裸核巨核细胞 血小板,MATURATION,实验室检查：骨髓检查,1.,巨核细胞大多增多；,2.,巨核细胞发育成熟障碍,：巨核细胞体积变小，胞浆颗粒减少，幼稚巨核细胞增多，产板巨核细胞减少；,3.,红系和粒、单核系正常。,实验室检查：骨髓检查,特发性血小板减少性紫癜骨髓报告,1.,皮肤粘膜及内脏广泛性出血；,2.,多次检查血小板计数减少；,3.,脾不大；,4.,骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；,5.,糖皮质激素或脾切除治疗有效；,6.,排除其他继发性血小板减少症。,五、诊 断,出血,出血,过多,ITP,如合并自身免疫性溶血性贫血时称,Evans,综合征,急慢性,ITP,的鉴别,再生障碍性贫血（,AA),白血病,(Leukemia),骨髓增生异常综合征（,MDS,）,系统性红斑狼疮（,SLE,）,药物性免疫性血小板减少,鉴别诊断,六、治 疗,ITP,急症处理,慢性,ITP,的初始治疗,慢性难治性,ITP,的治疗,其它治疗,出血重者：卧床休息，软食，避免刷牙等。,止血药：云南白药胶囊、酚磺乙胺等,一般治疗,适应症：,plt,2010,9,/L,；,活动性出血；,近期将手术或分娩者。,主要治疗：,1.,血小板输注,2.,静脉输注丙种球蛋白,(IVIg) 0.4g/kg.d,d,或,1.0g/kg.d ,d,3.,大剂量甲基强的松龙,1.0g/d3d,4.,血浆置换,急症处理,治疗目的,:,使,plt,升到安全水平，,防止严重出血,，而,不是使,plt,计数达到正常。,治疗前应评价患者的风险,/,收益比。,1.,对于,plt3010,9,/L,，无明显出血的患者一般无须治疗。,2.,仅在患者可能进行其他可引起出血的处置时，如手术、拔牙或分娩，才需要治疗。,慢性,ITP,初始治疗,2,静脉输注丙种球蛋白,慢性,ITP,初始治疗,1,3,脾切除术,肾上腺糖,皮质激素,（首选）,成人,ITP,的首选药物，近期有效率,80%,。,作用机制：减少血小板抗体的产生及减轻抗原抗体结合；抑制单核巨噬细胞对,plt,的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及,plt,向外周血释放。,醋酸泼尼松,：,1mg,kg,d,，,plt,正常渐减量，以,5,10mg/d,维持,3,6,个月。,减量过程中易复发，仅,1/3,的患者可长期缓解。停药后仅,10%,20%,的患者长期缓解无需治疗。如果足量泼尼松应用,4,周无效应考虑其他方法。,地塞米松,：,40mg/d4d,，若,6,个月内,plt,降至,3010,9,/L,以下，则重复,1,次，然后泼尼松,15mg/d,维持，并逐渐减量（最近欧美的指南已将大剂量地塞米松治疗列入,ITP,的一线治疗）。,肾上腺糖皮质激素,适应症：,起效快，多用于临床出血症状较重、,plt,数目较低的重症,ITP,患者或者脾切除术前。,机制,:,封闭巨噬细胞,Fc,受体，,plt,破坏减少；抑制抗体产生。,剂量：,0.4g/(kg,d)5d,或,1.0g/(kg,d)1d,有效率：,75,92%,5,7,天起效，但不持久，一般不超过,4,周,极少数病例表现为持续反应。,静脉输注丙球,脾切除术,适应证：,正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延,3,6,个月；,泼尼松,30mg/d,维持者；有糖皮质激素使用禁忌,证；,51,Cr,扫描脾区放射指数增高；,禁忌证：,年龄,2,岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术；,有效率：,70%,90%,；,慢性难治性,ITP,定义,标准剂量糖皮质激素治疗无效,PLT 3010,9,/L,无引起,PLT,减少的其它原因,ITP,病程 ,6,个月,难,治,性,ITP,占,ITP,的,11%,35%,环孢素,A(CsA),用量,4,6mg,kg,d3,月，有效率,65%,左右。,环磷酰胺和硫唑嘌呤,3,0,%,的慢性,ITP,有效，一般,50,150 mg/d,，起效慢，常于治疗后,1,2,月起效，停药后易复发，与糖皮质激素有协同效应。,免疫抑制剂,(,二线治疗）,骁悉,(MMF),抑制、淋巴细胞增殖，抑制抗体生成剂量，,3,6,月,长春新碱,常与其他药物合用，很少单用。一般,1,2mg/d,，每周,1,次。完全缓解率,25%,50%,，维持时间短。,免疫抑制剂,作用机制,:,免疫调节，影响,Fc,受体或,Th/Ts,数量和,比例,常用剂量，,tid, po,起效慢，多在,3,个月后,plt,升高,需逐步减量，若,6,个月内停药大多数患者很快复发，若维持治疗达,1,年以上，部分患者可在停药后持续缓解。与泼尼松有协同作用，合用可减少泼尼松用量，尤其适用于需较大量泼尼松维持治疗的患者。副作用主要为肝功损害，月经减少，偶有多毛，停药后可恢复,。,达那唑,美罗华 一种针对,B,淋巴细胞,CD20,抗原的单抗，能特异性结合并溶解,CD20+B,淋巴细胞，阻止自身抗体的产生，近来有用于治疗难治性,ITP,。,用法：,375mg/m,2,1/w4,次,有效率,50%,左右,该药价格昂贵,临床应用较少,远期疗效需进一步观察,。,抗,CD20,单抗,重组人血小板生成素,(rhTPO),是刺激巨核细胞系生长、分化、成熟的一种细胞因子。,2w,。,白介素,-11,（,IL-11),促血小板生长因子,清除幽门螺杆菌,(HP),、,氨磷汀、,脾区放疗,等。,其它治疗,血小板抗体,血小板寿命,缩短（脾）,血小板减少,皮肤粘膜出血,及内脏出血,首选激素治疗,脾切除,小结,骨髓象示巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。,过敏性紫癜,（,allergic purpura AP,）,大连医科大学附属第一医院血液科,一、概 述,是一类常见的,血管变态反应性疾病,；,发病具有季节性特征，春、秋、冬季均可发病，夏季少见,；,多发于学龄前和学龄期儿童，男孩发病率高于女孩,；,临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿；,二、病因及发病机制,病因不清,：,1,）感染：细菌,、,病毒,、,寄生虫等。,2,）食物：牛奶、蛋、鱼虾等。,3,）药物：抗生素类、磺胺类、解热镇痛、噻嗪等。,4,）其他,：花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受凉及寒冷刺激等,易感者,B,细,胞,扩,增,致病因素,发病机理,免疫因素介导的全身血管炎症,IgA,介导的,系统性血管炎,三、临床表现,多数患者发病前,1-3,周有乏力、发热、全身不适及上呼吸道感染史。随后出现皮肤紫癜。也可早期皮肤紫癜不明显而以腹痛、关节痛为早期症状,。,1.,单纯型,：,为最常见类型，几乎所有的患者均出现皮肤紫癜,。,多见于：四肢及臀部、对称分布、伸侧较多、分批出现，面部及躯干较少，初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退，可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。,临床分型,2.,腹型,（,Henoch,型）,半数以上患者出现反复的阵发性腹痛，位于脐周、下腹部,可伴呕吐，但呕血少见，部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。,3.,关节型,（,Sch,nlein,型）,约,15%-20%,患者出现关节肿胀疼痛，膝、踝大关节最常受累,少数累及肘、腕、指等关节,；,关节腔常有积液，关节症状消失较快；,不留后遗症；,4.,肾型：病情最重。,症状轻重不一，可反复发作,轻者,仅出现镜下血尿，轻微蛋白尿。,重者,出现大量蛋白尿，病程呈肾病综合征和慢性肾炎过程，出现水肿、少尿、高血压等,偶为急性肾功能衰竭,约,6%,的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症,5.,混合型,皮肤紫癜合并有上述两种以上临床表现,6.,其他,中枢神经系统受累，视神经萎缩，虹膜炎，视网膜出血等。,四、实验室检查,血常规,大多正常。,出凝血检查,出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患者毛细血管脆性试验阳性。,尿常规,可有红细胞、蛋白、管型,便潜血,可为阳性,发病前,1-3,周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。,下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴腹痛、关节痛和血尿。,血小板计数,、,功能,、,凝血相关检查正常。,排除其他原因所致的血管炎和紫癜,。,五、诊 断,鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜,系统性红斑狼疮,风湿性关节炎,肾小球肾炎,外科急腹症,六、治疗,消除致病因素,积极寻找和去除诱因是治疗该病的最佳途径,治疗感染，驱虫，避免可疑食物、药物、注意保暖,室内卫生，多饮水,促进毒性物质的排出。,可以行过敏原筛查实验寻找过敏物质,一般治疗,抗组胺药物和钙剂：氯雷他定、扑尔敏等,改善血管脆性：大量维生素,C,（,5-10g/d),静点，曲克芦丁等,分型治疗,1.,紫癜型：应用抗组胺药及钙剂治疗，,一般,无需用激素。,2.,腹型：单纯应用抑酸剂、胃黏膜保护剂、解痉药效不佳，需配合激素治疗，可予泼尼松,1-2mg/kg/d,，持续,1-2,周，逐渐减量，总疗程,2-3,周。对于缓解胃肠道绞痛、出血症状有较好效果。,3.,关节型：单用解热镇痛药物效果不佳，可试用激素治疗，对于缓解关节症状有明确疗效。,4.,肾型：肾脏的受损程度是决定,治疗及,预后的关键,。,免疫抑制剂,适用于,肾型,患者,环磷酰胺冲击,硫唑嘌呤,环孢霉素,A,来氟米特及霉酚酸酯,抗凝与抗血小板聚集,适用于,肾型,患者,低分子肝素皮下注射,华法林,尿激酶,复方丹参,过敏性紫癜的日常防护,去除可能的,过敏原,。,注意休息，避免劳累。,注意保暖，防止感冒。,避免情绪波动，防止昆虫叮咬。,避免服用可能引起过敏的药物。,控制和预防感染，在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗生素，但应避免盲目地预防性使用抗生素。,注意饮食，禁食 生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食品；肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等高动物蛋白食品；饮料、小食品等方便食品。,七、预 后,预后一般良好，,大多数呈,自限性,，约,4,周左右,，,1/3,的患者可能复发,；,少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或急性肾衰竭；,40-50%,的,HSP,患者出现肾炎,，,肾脏的病理变化是预后关键因素，轻度的肾脏病理变化多可恢复，相反，由紫癜性肾炎引发肾病综合征者预后不佳。,谢谢观赏,