上消化道出血网络版精选文档

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006-2-20,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006-2-20,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006-2-20,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006-2-20,大家好,第一页，共50页。,1,教学目和要求,1.,掌握上消化道出血治疗。,2.,熟悉上消化道出血临床表现和出血量估计。,3.,了解上消化道出血基本概念和常见病因。,4.,了解内镜下治疗进展。,第二页，共50页。,2,消化道以屈氏韧带为界，其上消化道出血称为上消化道出血。,消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起急性周围循环衰竭，是临床常见急症，病情严重者可危及生命。,第三页，共50页。,3,第一节 上消化道出血,（,upper gastrointestinal hemorrhage,）,第四页，共50页。,4,定 义,上消化道出血,是指,Treitz,韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位病变引起出血。,解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。,外科学概念：以屈氏韧带下,50cm,为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。,第五页，共50页。,5,上消化道出血病因,(1),1,、食管疾病,食管疾病,食管癌,食管贲门黏膜撕裂综合征,2,、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂,肝硬化,门静脉阻塞,肝静脉阻塞,第六页，共50页。,6,上消化道出血病因,(2),3,、胃和十二指肠疾病,消化性溃疡,炎症,急性胃黏膜病变,肿瘤,上消化道其他疾病,4,、上消化道邻近器官或组织疾病,胆道出血,胰腺出血,第七页，共50页。,7,上消化道出血病因,(3),5,、全身性疾病,血管性疾病,血液病,尿毒症,结缔组织病,急性感染,应激相关胃粘膜损伤,第八页，共50页。,8,食管静脉曲张,第九页，共50页。,9,食管静脉曲张（伴红色征）,第十页，共50页。,10,胃底静脉曲张,第十一页，共50页。,11,Mallory-weiss,综合征,第十二页，共50页。,12,急性胃粘膜病变,第十三页，共50页。,13,胃底血管瘤,第十四页，共50页。,14,胃溃疡出血,第十五页，共50页。,15,胃溃疡并血痂附着,第十六页，共50页。,16,胃溃疡并血痂附着,第十七页，共50页。,17,十二指肠球部溃疡并出血,第十八页，共50页。,18,过敏性紫癜患者肠道表现,第十九页，共50页。,19,临床表现,上消化道出血临床表现主要取决于出血病变性质、部位、失血量及出血速度。也和年龄和心肾功能等因素有关。,呕血、黑便与便血,失血性周围循环衰竭,贫血,其他,发热,氮质血症,第二十页，共50页。,20,诊 断,1,、上消化道出血诊断确立,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降实验室证据，可作出上消化道出血诊断，,但必须注意以下情况,：,（,1,）排除消化道以外出血因素,排除来自呼吸道出血,排除口、鼻、咽喉部出血 注意病史询问和局部检查。,排除进食引起黑粪,（,2,）判断上消化道还是下消化道出血,第二十一页，共50页。,21,2,、出血严重程度估计和周围循环状态判断,出血量估计,5,10ml,粪便潜血试验阳性,50,100ml,黑便,胃内储积血量,250,300ml,引起呕血,一次,出血量,400,ml,可不出现全身症状,400,500ml,出现全身症状,1000ml,或循环血容量,20%,出现周围循环衰竭表现,诊 断,第二十二页，共50页。,22,上消化道出血病情严重程度分级,分级,失血量（,ml,）,血压,（,mm Hg,）,脉搏,（次,/,分）,血红蛋白,（,g/L,）,症状,休克指数,轻度,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,120, 1.5,第二十三页，共50页。,23,Forrest,分,级,目前最权威内镜下消化性溃疡出血评估系统,对于治疗选择和判断预后有重要价值,James Lau, Hongkong,Ia,喷射状出血,III,基底洁净,IIc,黑色基底,IIb,血痂黏附,IIa,血管裸露,Ib,活动性渗血,第二十四页，共50页。,24,3,、出血是否停止判断 ：,临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血,反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进,周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；,补液与尿量够情况下，血尿素氮持续或再次增高,诊 断,第二十五页，共50页。,25,4,、出血病因诊断,过去病史、症状与体征可为出血病因提供重要线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查。 临床与实验室检查提供线索 胃镜检查,X,线钡餐检查 其他检查,诊 断,第二十六页，共50页。,26,预后估计,提示预后不良危险性增高主要因素有：,高龄患者,(,60,岁）；,有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；,本次出血量大或短期内反复出血；,特殊病因和部位出血,(,如食管静脉曲张破裂出血；,消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。,第二十七页，共50页。,27,治 疗,一、一般急救措施,二、积极补充血容量,下列情况为紧急输血指征：,改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；,失血性休克；,血红蛋白低于,70g,L,， 血细胞比容低于,25,。,三、止血措施,食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，现介绍如下：,1,、药物止血,2,、气囊压迫止血,3,、内镜治疗,4,、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,第二十八页，共50页。,28,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,第二十九页，共50页。,29,内镜下止血钳止血治疗,第三十页，共50页。,30,内镜下注射治疗示意图,第三十一页，共50页。,31,治 疗,非静脉曲张上消化道大量出血止血措施主要有：,1,、抑制胃酸分泌药物,2,、内镜治疗,3,、手术治疗,4,、介入治疗,第三十二页，共50页。,32,多种内镜止血技术应用,药物注射,机械止血,热凝止血,肾上腺素盐水,硬化剂,电凝,微波,激光,APC,热探头,止血夹,第三十三页，共50页。,33,临床分析,=,诊断,上消化道出血时情况,病史,体检,化验检查,第三十四页，共50页。,34,上消化道出血时表现,决定临床表现因素：,1.,出血速度和出血量大小,2.,出血部位,第三十五页，共50页。,35,上消化道出血时表现,如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血,由于血液在胃肠内停滞时间很短，呕血多为鲜血；,由于肠蠕动过速，便出血也相当鲜红。,如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血；,由于血液在胃肠内停滞时间较长，经胃肠液作用，便出血多呈柏油样或紫黑色，呕出血多呈棕褐色。,第三十六页，共50页。,36,出血部位分区,(1).,胃底或食管,(2).,胃和十二指肠球部,(3).,球部以下十二指肠和空肠上段,第三十七页，共50页。,37,食管或胃底出血特点,病情急，来势凶猛，一次出血量常达,500,1000ml,，可引起休克。,临床上主要表现是呕血，单纯便血较少。,常在积极采用非手术疗法同时，短期内仍可反复呕血。,第三十八页，共50页。,38,胃和十二指肠球部出血特点,病情较急，但一次出血量一般不超过,500ml,并发休克较少。,临床上可以呕血为主，也可以便血为主。,经过积极非手术疗法多可止血，但日后可再出血。,第三十九页，共50页。,39,球部以下出血特点,一般量不多，一次为,200,300ml,，很少引起休克。,临床上表现以便血为主。,采用积极非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为,1,2,周。,第四十页，共50页。,40,病史询问,诊断明确有：,（,1,）有典型溃疡病史,或过去曾经,X,线检查证明有胃十二指肠潰疡病人,（,2,）有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经,X,线检查证明有食管静脉曲张病人,（,3,）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤,第四十一页，共50页。,41,病史询问,诊断困难有：,（,1,）,10%-15%,胃十二指肠溃疡出血病人没有溃疡病史,（,2,）许多肝内胆道出血病人没有肝内感染病史,（,3,）有门静脉高压症和上消化道出血病人，约,1/4,出血原因并非是曲张静脉，可能是溃疡病或门静脉高压性胃病,第四十二页，共50页。,42,体格检查,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。,如果有类似胆绞痛剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度压痛，可触及肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。,第四十三页，共50页。,43,急性上消化道出血,内镜检查内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他,综合治疗,静脉大剂量,PPIs,重复内镜治疗,放射介入治疗,手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs,或,H,2,RA,病情严重程度分级,液体复苏，,PPIs,早期应用,第四十四页，共50页。,44,第四十五页，共50页。,45,第二节 下消化道出血,（,lower gastrointestinal hemorrhage,）,第四十六页，共50页。,46,下消化道出血病因,1,、肠道原发疾病,肿瘤和息肉,炎症性病变,血管病变,肠壁结构性病变（憩室、肠套叠）,肛门病变,2,、全身疾病累及肠道,白血病和出血性疾病、风湿性疾病、尿毒症性肠炎、,etc.,第四十七页，共50页。,47,相关试题,1,、上消化道出血最常见病因是,【A】,A,、消化性溃疡,B,、胆道疾病,C,、急性糜烂性胃炎,D,、贲门粘膜撕裂症,E,、肝硬化食管静脉曲张破裂,2,、男性，,41,岁，,1,周来反复呕血,3,次，每日黑便,3,5,次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止,【C】,A,、血压、脉搏输血后恢复正常又恶化,B,、红细胞计数、血红蛋白继续下降,C,、由鲜红色血便变成黑便,D,、血尿素氮持续升高,E,、中心静脉压不稳定,第四十八页，共50页。,48,参考书及参考文献,1.,陆再英，钟南山等内科学：人民卫生出版社, 1984,年,10,月第,2,版,2011,年,5,月第,7,版,2.,陈灏珠等,.,实用内科学：人民卫生出版社, 2005,年,12,月第,12,版,2009,年,9,月第,13,版,3.,王宝恩,;,张定凤现代肝脏病学北京：科学出版社,. 2003. 595-602,第四十九页，共50页。,49,谢 谢,！,第五十页，共50页。,50,