急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）,中华内科杂志编委会制定,1,概述,急性非静脉曲张性上消化道出血（,acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB),是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，,ANVUGIB,的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委会制定。,2,定义,ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。,3,诊断,1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。,2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。,3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,4,病因诊断,1.病因繁多,多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。,最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。,少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。,全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。,5,病因诊断,2.重视病历与体征在病因诊断中作用。,6,病因诊断,3.内镜是病因诊断中的关键检查,应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。,内镜检查禁忌者：HR,120bpm,SBP30,mmHg、Hb50g/L,等，应先纠正。,仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。,7,病因诊断,4.内镜阴性患者的病因检查,仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。,出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。,慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。,各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。,8,定性诊断,对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。,对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。,9,出血严重度与预后的判断,1.必要化验检查,常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。,为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。,10,出血严重度与预后的判断,2.失血量的判断,根据呕血或黑便量难以判断出血量。,根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。,根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。,11,上消化道出血病情严重程度分级,分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏,(bpm,) Hb （g/l） 症状,轻度 60 无,100,70-100 晕厥、口渴、少尿,重度 60 有,1500 SBP,120 70 肢冷、少尿、意识模糊,12,出血严重度与预后的判断,3.活动性出血的判断,提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。,提示活动性出血,（1）根据症状和化验情况判断,（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断,13,出血严重度与预后的判断,（1）根据症状和化验判断活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。,经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。,RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。,补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。,胃管抽出物有较多新鲜血。,14,出血严重度与预后的判断,（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血,出血性消化性溃疡的Forrest分级,Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）,1a 喷射样出血 55,1b 活动性渗血 55,2a 血管显露 43,2b 附有凝血块 22,2c 黑色基底 10,3 基底洁净 5,15,出血严重度与预后的判断,4.预后的评估,（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。,（2）Rockall评分系统分级,16,出血严重度与预后的判断,Rockall评分系统分级,高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。,急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,变量,评 分,0,1,2,3,年龄（岁）, 80,休克,无休克,心动过速,低血压,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变，Mallory-Weiss综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血,17,治疗,80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。,应根据病情行个体化分级救治。,推荐的诊治流程,18,上消化道出血,评估失血量（症状、Bp、P、化验等）,判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）,病情严重度分级,（Rockall评分）,静脉曲张,相应处理,非静脉曲张,中高危（Rockall评分,3分,),低危（Rockall评分,3分),鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）,监护病房,普通病房,口服PPIs,液体复苏（晶体、胶体和血液）,静脉大剂量PPIs,重复内镜治疗、经血管造影介入治疗,原发病治疗及随访,止血治疗,监测（出血征象和生命体征）,内镜检查与治疗,口服PPIs,手术治疗,失败,成功,成功,成功,失败,19,(一)出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量；,定期复查,RBC、,Hb,、,Hct,与,BUN,等；,推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；,监测意识状态、,P,和,Bp、,肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；,留置导尿,CVP,测定,老年患者常需心电、,SpO2、,呼吸监护。,20,(二)液体复苏,立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。,补液先晶体液后胶体液。,在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。,21,(二)液体复苏,血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（1,）；脉搏由快弱转为有力，,SBP,接近正常，脉差大于30,mmHg；,尿量多于30,ml/h；CVP,恢复正常。,输血指征：,A.,SBp,30,mmHg； B.,Hb,50-70g/L,Hct,120,bpm,),22,(三)止血措施,内镜下,止血：首选，起效迅速、疗效确切。,抑酸药物：,1.推荐大剂量,PPI,治疗：奥美拉唑80,mg IV +8mg/h,持续72,h,2.H2RA：,可用于低危患者。,止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（,VitK1、,抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）,选择性血管造影及栓塞治疗,手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,23,原发病的治疗,抗,幽门螺杆菌治疗；,长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用,PPI,或黏膜保护剂。,24,上消化道出血,评估失血量（症状、Bp、P、化验等）,判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）,病情严重度分级,（Rockall评分）,静脉曲张,相应处理,非静脉曲张,中高危（Rockall评分,3分,),低危（Rockall评分,3分),鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）,监护病房,普通病房,口服PPIs,液体复苏（晶体、胶体和血液）,静脉大剂量PPIs,重复内镜治疗、经血管造影介入治疗,原发病治疗及随访,止血治疗,监测（出血征象和生命体征）,内镜检查与治疗,口服PPIs,手术治疗,失败,成功,成功,成功,失败,25,谢谢大家,26,