心肌损伤标志物与其临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,心肌损伤标志物的检测,及其临床应用,2020/11/4,1,概 述,心脏是人体最重要的器官，犹如高效耐久的泵，血液携带营养到全身，并把代谢废物带出体外，循环周始，维持生命活动。心脏的特殊的工作方式、特有的组织结构和生理、生化特点，也是心脏疾病实验室诊断的基础。,2020/11/4,2,何为急性心肌损伤,急性心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心肌炎。,2020/11/4,3,临床心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础,发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。,2020/11/4,4,急性心肌损伤的临床诊断,急性心肌损伤的临床诊断依赖心电图和病史，但单一心电图检查还存在不足，心电图诊断急性心肌梗死的阳性率至多,80%,，其余的,20%,必须依靠生物化学标志物确诊。生化标志物配合心电图可提高诊断可靠性。,2020/11/4,5,理想的心肌损伤标志物的特性,理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应具有以下特性：主要或仅存于心肌组织，在心肌中有较高的含量；能检测早期心肌损伤且窗口期长；能估计梗死范围大小，判断预后；能评估溶栓效果。,2020/11/4,6,传统的心肌酶谱,传统的心肌酶谱包括天门冬氨酸（,AST,），乳酸脱氢酶（,LD,）及其同工酶，肌酸激酶（,CK,）及其同工酶。,2020/11/4,7,天门冬氨酸转移酶,天门冬氨酸转移酶，简称,AST,，广泛分布于人体各组织，肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。,AST,在,AMI,发生后,6-12h,升高，,24-48h,达峰值，持续一周，随后降低。由于,AST,不具备组织特异性，单纯,AST,升高不能诊断心肌损伤，故单一,AST,临床意义不大。,2020/11/4,8,AST,的同工酶及其临床意义,测定血清,AST,并不能提高对,AMI,的诊断特异性，但因,AST,定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定,AST,对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较,CK-MB,更有价值。,2020/11/4,9,乳酸脱氢酶,(LD),及其同工酶,乳酸脱氢酶广泛存在于全身组织细胞的胞浆和线粒体中。当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体及胞浆中物质外漏到细胞间液和外周血中。,LD,在急性心肌梗死发作后,8-12h,出现在血中，,48-72h,达峰值。由于机体多处组织存在,LD,，多种心脏疾病都可导致,LD,升高，故单纯用血清,LD,活力升高诊断,AMI,特异性较低。,2020/11/4,10,在急性心梗时,LD,及其同工酶的应用原则,在临床检测时，,LD,及其同工酶的应用原则是：,限制,LD,的应用，不作为常规检测项目，主要用于排除急性心肌梗死诊断；,在胸疼发作,24h,后测定,LD,同工酶，作为,CK-MB,补充检测；,LD,出现较迟，如果,CK-MB,或,cTn,已有阳性结果，,AMI,诊断明确，就没有必要再检测,LD,及其同工酶。,2020/11/4,11,肌酸激酶,(CK),及其同工酶,肌酸激酶，简称,CK,是心肌中重要的能量调节酶。,CK,由,M,和,B,两个亚基组成，形成,CK-MM,，,CK-MB,和,CK-BB,同工酶。,CK-BB,主要存在于脑组织中，,CK-MM,主要存在于骨骼肌中，,CK-MB,主要存在于心肌中。,CK,和,CK-MB,联合应用诊断,AMI,是目前临床应用最广泛的心肌损伤标志物。其在,AMI,发生,4-6h,即可升高，,24h,达到峰值。,2020/11/4,12,CK-MB,的临床意义,CK-MB,是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的,CK-MB,，可达,40%,以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达,100%,。心梗发生时，血清,CK-MB,可增高,1025,倍，超过,CK,总活力增高的倍数（,1012,）倍。但由于其他组织也有,CK-MB,，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性洒精或,CO,中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见,CK-MB,升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清,CK-MB,占总,CK,的百分比平均为,2.57.5%,（正常人,2%,），均低于心梗的,7.519.5%,。,2020/11/4,13,CK,和,CK-MB,联合应用的优点,CK,和,CK-MB,作为,AMI,标志物联合应用有以下优点：快速、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广泛的心肌损伤标志物；其浓度和急性心梗面积有一定的相关，可大致判断梗死范围；能预测心肌再梗死；能用于判断再灌注成功率。,2020/11/4,14,AST,、,LDH,和的特异性比较,心肌的,AST,含量是人体各组织中最高的，,LDH,和,CK,的含占第二位。从这三种酶活性和在心肌的比值来看，,CK,的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外，其他疾病很少引起血清,CK,活性增高，并且红细胞几乎不含,CK,，故其测定不受溶血的影响，所以,CK,诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图,ST,段异常符合率达,95%,高于,AST,，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，,CK,大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则,CK,活性一般不升高。,CK,的假阳性仅为,10-15%,，而,AST,高达,32,，,LDH,也由于分布广泛而特异性不高。,2020/11/4,15,新型心肌损伤标志物,心肌损伤标志物除了传统的生化指标外，还包括新型的生化指标，即心肌肌钙蛋白,(cTn),和肌红蛋白（,Mb,）。,2020/11/4,16,心肌肌钙蛋白,心肌肌钙蛋白按其结合部分不同，分为三种，于钙结合的部分称为,cTnC,，含抑制因子部分称为,cTnI,，与原肌球蛋白结合的部分称为,cTnT,。,2020/11/4,17,cTnT,的临床意义,cTnT,是收缩蛋白中调节蛋白的部分，其半寿期为,120min,，在心肌中含量较高，且正常人血清中几乎检测不到,cTnT,，因而，它对急性心梗有较高的分辨能力。,cTnT,还可以用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通。,cTnT,还常用于判断急性心肌梗死大小。,2020/11/4,18,cTnI,的临床意义,cTnI,是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物。心肌损伤后,4-6h,释放入血，达到诊断决定值，,24h,达到峰值，高峰出现时间于,CK,和,CK-MB,相似。,cTnI,和,cTnT,一样，可用于溶栓后再灌注的判断，且其敏感性高于,CK-MB,和,Mb,。,2020/11/4,19,CK,、,CK-MB,于,cTnI,、,cTnT,的应用比较,由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于,CK,，因而其敏感性高于,CK,，不仅能检测出,AMI,，而且能检测微小损伤。且心肌肌钙蛋白特异的存在于心肌中，是,AMI,的确诊标志物。但其窗口期长达,7,天，故在心肌早期损伤时，其敏感性较低，对临床早期诊断价值不大。而,CK,、,CK-MB,不仅可在,AMI,早期升高，且其半衰期短较短，可较好的判断心肌再梗死。,2020/11/4,20,关于,-GT,在心肌梗塞的晚期可见血清,-GT,升高，发生率约,50%,，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有,-GT,，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的,-GT,释出所致。但血中,-GT,的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清,-GT,的增高机制还有待于研究。,2020/11/4,21,ALT,AST,LDH,CK,及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化,酶,延缓期,(h),高峰期,(h),维持时间,(D),增高倍数,CK-MB,38,1624,14,20,总,CK,410,2030,36,10,AST,410,2030,36,1,LDH,612,3060,714,6,GOTm,824,48,8,4,-GT,4896,192240,2530,3,2020/11/4,22,肌红蛋白（,Mb,）,肌红蛋白是近些年才广泛应用于临床的新型心肌损伤标志物，由于其对诊断,AMI,有高度的特异性和敏感性，,Mb,现已受到临床的高度关注。,2020/11/4,23,Mb,的生化特性,Mb,是一种氧结合蛋白，广泛的存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。,Mb,分子量小，位于细胞质中，容易透过细胞间隙至血液，故其出现较早。它是到目前为止，在,AMI,发生后最早出现的可测标志物。,2020/11/4,24,Mb,的临床应用,当,AMI,发生后，细胞质中,Mb,释放入血，,2h,即可升高，,6-9h,达到峰值，,24-36h,恢复到正常水平。,Mb,的阴性预测值价值为,100%,，即在胸疼发作,2-12h,内，若,Mb,阴性可排除,AMI,。,由于,Mb,消除很快，因而是判断再梗死的良,好指标。,2020/11/4,25,Mb,临床应用的评价,Mb,临床应用的主要问题是特异性不高，在手术、骨骼创伤、肌肉损伤时都可导致,Mb,升高；其窗口期太短，回降到正常值范围太快，在,AMI,发生后,16h,后测定易见假阴性。,Mb,是至今出现的最早的急性心肌梗死标志物，有利于早期诊断；可用于判断再梗死。在胸疼,2-12h,内，,Mb,阴性可排除,AMI,。,2020/11/4,26,关于婴幼儿心肌酶,心肌酶谱正常参考值多为成人标准，而小儿的正常参考值要高于成人，所以不要认为孩子心肌酶谱值增高就认为是患了心肌炎，由于影响心肌酶谱的因素较多，采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎，绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的,23,倍。,2020/11/4,27,急性心肌梗死标志物应用中的若干问题,1.,急诊室的胸疼甄别,心肌梗死常表现为胸疼，为了使心梗得到及时诊治，在发病后短时间内迅速做出诊断，目前强调缩短测定周期，在不违反原则的前提下，尽量加快检测速度，及时发出生化结果；,根据病人疼痛的发作时间，选择合适的早期标志物或是确诊标志物。,2020/11/4,28,2.,心脏标志物的检测频度,排除急性心肌梗死的抽血频率，为尽快排除,AMI,的病人，在缺少决定性心电图依据时，推荐以下抽样频率检测生化指标：即入院时即刻、入院后,4h,、,8h,、,12h,或第二天清晨各检测一次；,对已有能确诊的急性心肌梗死的患者，不必在做过多的生化标志位检测。,2020/11/4,29,心肌损伤标志物的应用原则,心肌损伤标志物作为判断心肌损伤的生化指标已广泛的应用于临床，单纯采用某一种心肌损伤标志物易造成误诊和漏诊，且现今诊断心肌损伤指标已由酶类为主逐渐转向了以蛋白类为主。故将心肌损伤标志物联合采用，不仅可提高急性心肌损伤的确诊率，也可减少就诊患者的抽血频率，减轻就诊患者的负担和痛苦。,2020/11/4,30,谢谢！,2020/11/4,31,