三级医院等级评审细则-输血

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,三级医院等级评审细则,输血管理,卫生部北京医院输血科,北京市临床输血质量控制和改进中心,卫生部临床检验中心血型室,宫济武,2,综合医院评审办法及特点,3,综合医院评审办法及特点,特点二,强调由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换。,由过去强调医院人财物等硬件条件达标向对医院内涵建设的评价。,4,综合医院评审办法及特点,特点三：,促进医院实现“三个转变”,发展方式,由规模扩张型转向质量效益型,管理模式,-,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理,投资方向,-,医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平,同时实现“三个提高”,提高效率,-,通过资源纵向滚动提升服务体系整体绩效,提高质量,-,以临床路径管理为抓手加强医院质量管理,提高待遇,-,通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,5,综合医院评审办法及特点,遵循,PDCA,循环原理,分成,C,、,B,、,A,三个层次来体现,逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促进医院可持续发展。,6,PDCA循环,7,PDCA,标准中条款的性质结果,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进,成效良好,有监管,有结果,有机制且能,有效执行,仅有制度或规章,或流程，未执行,P,、,D,、,C,、,A,P,、,D,、,C,P,、,D,P,8,评审结果,“输血管理与持续改进”部分：,6,条,20,项，,核心条款：,4,项。,9,输血管理核心,树立血液是人类稀缺资源，临床需安全有效输血的理念,建立安全有效用血的保障体系,健全临床用血质量监控和改进机制,10,十,九,、输血管理与持续改进,(,卫生部,),4.19.1,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。,（,医疗机构,）,4.19.2 设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。,（,输血科,）,4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,（,临床用血,）,4.19,.,4,开展血液,全程,管理，,落实临床用血申请、,申请审核,制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理,。,（,输血科,）,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（,SHOT,）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,（,医疗机构,）,4.19.6,落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全,.,（,输血科,）,11,十,八,、输血管理与持续改进,(,二级,),4.19.1,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。,（,医疗机构,）,4.19.2 设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。,（,输血科,）,4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,（,临床用血,）,4.19,.,4,开展血液,全程,管理，,落实临床用血申请、,申请审核,制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理,。,（,输血科,）,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（,SHOT,）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,（,医疗机构,）,4.19.6,落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全,.,（,输血科,）,输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。,12,十,八,、输血管理与持续改进,(,北京市,),4,18,1,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。,4,18,2,设立输血科，符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（,2008,版）和北京市医疗机构审批暂行办法规定，具备为临床提供,24,小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。,4,18,3,严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。,4,18,4,开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操作规范。,4,18,5,落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；做好血液入库、贮存和发放管理。,4,18,6,执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。,4,18,7,有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。,4,18,8,落实北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法，建立临床用血管理信息系统，确保临床用血信息的溯源性，完成库存等信息上报工作。,4,18,9,科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。,13,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.1,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。,4,.,19,.,1,.,1,建立,临床输血管理委员会并履行工作职能,。,【】,1.,有,临床输,血,管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。,2.,临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：,（,1,）,履行,对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；,（,2,）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；,（,3,）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。,3.,有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。,【】符合“”，并,1.,输血管理委员会年度,召开工作会议,两次以上。记录齐全，内容充分。,2.,履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,，,指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。,3.,向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。,【】符合“”，并,有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。,14,评审要点,【】,现场查阅相关文件；,临床输血管理委员会人员组成；,临床输血管理委员会文件； 组织管理及委员会职责,临床输血管理的职能分工部门；,临床输血管理委员工作开展情况；,要求,：本机构临床用血的规章制度审订及监督实施；监测、分析临床用血，推进临床合理用血；推广血液保护及输血新技术；对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。,2.,访谈临床输血管理委员会委员；,访谈,3,人以上；,访谈内容包括：最近一次会议相关内容,【】,现场查阅,1.,会议记录和内容；,要求：至少,有,会议纪要,、签到,及相关资料,。,2.,指导临床用血分析报告；,要求：报告至少包括全院年度用血分析及主要科室年度用血分析。,3.,合理用血教育培训课件和签到表；,【】,现场查阅,针对全院输血管理总结分析报告，有持续改进工作建议和措施及相关记录。,要求：至少要包括对比分析，增长原因分析，控制目标和管理措施,15,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.,19,.,1,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。,4,.,19,.,1,.,2,依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。,【】,1,.,有,临床输血管理,相关制度和,实施细则,。内容涵盖本机构输血管理的全过程。,2,.,对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。,【】符合“”，并,1,.,输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率,100%,2,.,各,科室按照输血管理,制度的,要求，开展,输血,管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。,3,.,职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。,【】符合“”，并,相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率,100%,。,16,评审要点,【】,现场查阅,临床输血管理核心制度和实施细则；,要求：内容至少包括用血申请、知情告知、血液入库、发血、取血、配血、配合性输血、急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应等相关内容。,2.,现场查阅培训课件和签到表；,【】,现场抽查,临床医务人员,【,5,名医生,输血申请、知情同意、输血指证（输血前评估、输血后评价）,、,5,名护士,标本采集、取血及输血前核对、输血监,护,】,。,现场抽查临床用血前,5,名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。,职能部门进行督导检查记录,。,【】,现场抽查,30,份临床输血申请单；,20,份输血病历：,20,份临床输血知情同意书；环节核查符合率,100%,。,17,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.1,落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。,4,.,19,.,1,.,3,制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。,【】,1,.,制定本医疗机构临床用血计划。,2,.,医院建立临床用血申请分级管理制度。,3,.,建立临床科室和,医师临床用血评价,及公示制度。,【】符合“”，并,1,.,对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。,2,.,用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。,3,.,每季度对科室及医师用血评价公示。,【】符合“”，并,用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。,18,评审要点,【】,现场查阅,临床用血计划,。,临床用血申请分级管理制度,。,临床科室和医师临床用血评价及公示制度,。,【】,现场核查,用血计划基本满足医院实际工作需求。,用血申请分级管理切实可行,。,用血评价公示,。,【】,现场查阅,绩效考核和全面考核材料。,19,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.2,设立输血科，具备为临床提供,24,小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。,4,.,19,.,2,.,1,有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。,【】,1,.,根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称,。,2,.,输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。,3,.,由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。,4,.,建立输血科质量管理体系。,5,.,科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。,6,.,参与疑难输血病例的诊断,、会诊,与治疗，配合临床用血事件及,输血,不良反应的调查,。,7,.,指导临床合理用血,。,【】符合“”，并,1,.,科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。,2,.,主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。,【】符合“”，并,运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。,20,评审要点,【】,现场核查：,医疗机构执业许可证,副本复印件,。,输血科,为医院一级业务科室。,要求：至少设置从事输血专业工作的专职副主任。,3.,输血科岗位职责,、,工作制度与操作规程。,要求：制度规程齐全，内容与实际工作相符合,。,4.,建立输血科质量管理体系,。,要求：建立文件管理体系。,5.,输血科的质量与安全管理小组文件。,要求：有管理小组设置及职责文件并开展相应工作。,6.,参加疑难输血病例的会诊。,7.,参与输血不良反应的调查。,8.,指导临床合理用血。,【】,现场询问：,询问,3,人以上。,输血科科室人员本职相关制度。,征求临床对输血管理工作的意见和建议记录。,【】,现场查阅：,根据医院所选取质量管理工具，有计划与措施、有落实与执行、有核查、有持续改进,。,21,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.2,设立输血科，具备为临床提供,24,小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。,4,.,19,.,2,.,2,输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。,【】,1,.,输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业,资质,，并接受,输血,相关理论和实践技能的培训和考核,。,2,.,输血科主任应具有,高级专业技术职称,资格，从事输血,技术,工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。,3,.,输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。,4,.,输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开,，,至少,应,设置,血液,入库前,的,血液处置室、血液标本处理,室,、储血室、发血室,、输血,相容性检测实验室,，值班室和资料保存室。,5,.,必备基本设备：,2,6,储血专用冰箱、,-20,以下专用低温冰箱、,2,8,试剂冰箱、,2,8,标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、,热合机、,显微镜、,传真机、,专用取血箱、计算机及,输血,管理信息系统等。,6,.,血液保存环境条件符合规定。,【】符合“”，并,1,.,输血科实验室建筑与设施符合,19489-2004,实验室生物安全通用要求，业务区域与,生活,区域分开，,业务,用房面积,达到相关要求。,2,.,人员梯队建设合理。,【】符合“”，并,1,.,人员数量符合规定要求,：,输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为,1,：,100,（床）,或,1,：,1000,单位（以红细胞成分计算）,。,2,.,有输血医师，并有输血医师培养计划。,22,评审要点,【】,现场查阅：,提供人员专业资质、技术职称资格、输血培训证等资料。,输血科主任资质符合,北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（,2008,版）,标准。,输血科工作人员健康状况符合,北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（,2008,版）,标准。,现场查看,房屋设置符合,北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（,2008,版）,标准。,要求：房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮,（地下室不适用）,、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。,2.,设备符合,北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（,2008,版）,标准。,要求：必备基本设备：,2,6,储血专用冰箱、,-20,以下专用低温冰箱、,2,8,试剂冰箱、,2,8,标本冰箱、血小板保存箱、,融,浆机、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。,3.,血液保存环境条件符合规定。,【】,现场查阅：,业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到,GB19489-2004,实验室生物安全通用要求,要求（医院提供建筑平面图）,科室人员梯队符合要求（人事部门提供）,高中初比例合理。,1,：,3,：,5.,【】,现场查阅：,人员数量符合要求。,床,1:100,或红细胞用量,1,：,1000,。,有输血医师，或有输血医师培养计划。,23,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.2,设立输血科，具备为临床提供,24,小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。,4,.,19,.,2,.,3,具备为临床提供,24,小时供血服务的能力，满足临床工作需要。,【】,1,.,制订临床用血储备计划，,与指定供血单位签订供血协议。,2,.,有血液库存量的管理要求，能,24,小时为临床,提供,供血,服务。,3,.,有应急,用血的后勤,（通信、人员、交通）保障,能力。,4,.,无非法定渠道用血和自采,、,自供血,液,的行为,。,【】符合“”，并,根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。,【】符合“”，并,能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。,24,评审要点,【】,现场查阅：,临床用,血储备计划,制定,安全储血量,，,能,24,小时,提供,临床供血,服务（值班表）,应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障措施,现场抽查,血液入库记录（检查前一年的入库记录），查验血液来源及去向。,【】,现场抽查：,急诊抢救用血相关记录（检查前一年的）,桌面演练：,急诊抢救用血流程（从申请、标本接收到血液发出）。,【】,现场查阅：,血液库存预警机制文件，符合实际工作需要。,建立临床用血协调管理文件。,25,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.3,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,4,.,19,.,3,.,1,开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。,【】,1,.,为临床,医护人员提供输血知识的教育与培训,，每年至少一次。,2,.,医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定,。,【】符合“”，并,1,.,各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价,。,2,.,临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核,与用血权限的认定管理。,3,.,输血科每月对医师合理用血情况进行评价。,【】符合“”，并,主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。,26,评审要点,【】,现场抽查：,输血知识的教育与培训记录和签到表,临床医师合理用血的评价结果,管理制度中申请权限的认定标准,【】,现场抽查：,临床各科室用血的评价结果。,医师考核评价指标中包括输血内容。,输血科对临床医师用血的数据统计。,【】,现场抽查：,主管部门对合理用血的管理措施 。,27,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.3,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,4,.,19,.,3,.,2,执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。,【】,1,.,按照,相关,规定，对准备输血的患者,进行,血型及感染筛查（肝功,能,、乙肝五项、梅毒抗体）,的相关,检,测,。,2,.,有相关,规定,要求,医师向患者、家属或委托人充分说明使用血,液成分,的必要性,、,使用的风险和利弊及可选择的其,他,办法，并记录在病历中,。,（,1,）,取得患者,或,委托人知情同意,后,，签署“输血治疗,知情,同意书”。,（,2,）同意书中须明确,其,他输血方式的选择权。,（,3,）,同意书中可明确同意输血次数。,（,4,）,输血治疗知情同意书入病历保存。,（,5,）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。,3,.,医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。,【】符合“”，并,医务人员熟悉并严格执行该规定。,【】符合“”，并,1,.,输血前检测率,100%,。,2,.,输血治疗知情同意书签署率,100,。,28,评审要点,【】,现场查验,按照,相关,规定，对准备输血的患者,进行,血型及感染筛查（肝功,能,、乙肝五项、,HCV,、,HIV,、梅毒抗体）,的相关,检,测，,查看相关制度,随机抽查输血病历,20,份，查看输血治疗知情同意书。,检测结果填写完整,主管医生签字,签字日期及时间。,有相关,规定,要求,医师向患者、家属或委托人充分说明使用血,液成分,的必要性,、,使用的风险和利弊及可选择的其,他,办法，并记录在病历中,。,取得患者,或,委托人知情同意,后,，签署“输血治疗,知情,同意书”。,同意书中须明确,其,他输血方式的选择权。,输血治疗知情同意书,入病历保存。,因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。,查看医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。,【】,现场访谈,用血科室医生,5,名和,5,名护士，对输血前检测和同意输血知情同意的知晓程度。,【】,随机抽查,20,份输血病历。,输血前检测率达到,100%,。,输血治疗知情同意书签署率达到,100,。,29,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.3,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,4,.,19,.,3,.,3,有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。,【】,医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标,。,医院有用血后效果评价,管理要求。,医院对输血适应证有,严格管理,规定，定期评价与分,析,用血趋势。,医务人员掌握输血适应,证,相关规定，做到安全、有效、,科学,用血。,【】符合“”，并,有,输血前评估指征或检测指标落实情况,督导检查，有,记录,。,成分输血率达至相关标准,【】符合“”，并,输血前评估指征或检测指标,100%,符合规范要求。,用血适应证合格率,100%,达到相关标准。,30,评审要点,【】,现场查阅,医院相关临床用血管理制度，医院有用血后效果评价管理要求。,医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。,医务人员掌握输血适应,证,相关规定，做到安全、有效、,科学,用血。,随机抽查,20,份输血病历,输血,指证符合,相关规定,，,病历中,有患者病情和实验室输血指征综合评估的,报告。,【】,现场查阅,职能部门有输血前评估指征或检测指标督导检查，工作记录。,成分输血率达到,90%,。,【】,现场查阅,输血前,指征评估或检测指标全部符合规范要求。,用血适应证合格率达到,100%,。,31,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.3,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,4,.19.3.4,医院应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。,【】,1,.,医院,有开展,自身输血、围手术期血液保护等输血技术,的管理,规定。,2,.,医院具备开展,血液保护相关技术,的设备条件。,3,.,医务人员掌握,血液保护相关技术,并能积极开展工作。,【】符合“”，并,1,.,异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。,2,.,自体输血率达到,25%,。,【】符合“”，并,1,.,异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。,2,.,自体输血率达到,35%,。,32,评审要点,【】,现场查阅：,自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理文件,。,开展自身输血配套设备,。,医务人员开展血液保护相关技术的数据,。,【】,现场查阅：,上年度异体输血量、住院患者（或手术台数）,手术科室用血量、自体输血量。,计算增长率和自体输血率达到,25%,【】,现场查阅住院患者统计数据：,上年度异体输血量、手术台数、手术科室自体输血量。,上述增长率“零”增长,。,自体输血率,35%,33,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.3,加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。,4,.19.3.5,输血治疗病程记录,完整详细。,【】,1,.,医院有,输血治疗病程记录的相关规范,。,（,1,）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注,成分,、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血,不良,反应等内容。,（,2,）不同输血方式的选择与记录。,（,3,）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。,（,4,）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。,【】符合“”，并,有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。,【】符合“”，并,落实整改措施有成效，输血治疗病程记录,100%,符合规范要求。,34,评审要点,【】,现场查阅,医院有对输血病历记录相关制度或要求,现场抽检输血病历,20,份：,输血治疗病程记录,完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。,不同输血方式的选择与记录。,输血治疗后病程记录,有输注效果评价的描述或有效果评价检测指标。,手术输血患者其手术记录,、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。,【】,现场查阅,主管部门对输血病历监督管理记录,【】,现场查阅,对上述监督管理中发现问题有整改并落实整改措施记录。,35,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.,19,.,4,开展血液,全程,管理，,落实临床用血申请、,申请审核,制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理,。,4,.19.4.1,落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。,【】,1,.,有,输,血申,请审核,登记,和用血报批登记制度。,（,1,）输血申请单审核,率,为,100%,。,（,2,）大量用血报批审核率,100%,。,（,3,）,用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。,（,4,）,临床用全血或红细胞超过,10,履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。,2,.,紧急用血必须履行补办报批手续,。,【】符合“”，并,科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。,【】符合“”，并,职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,36,评审要点,【】,现场查验。,查验输血申请、审核、登记和用血报批制度文件,随机抽查上月申请单,30,份，申请单的填写，输血指证的控制，或相关登记，,随机抽查近半年大量用血,10,例以上，查阅审批制度或流程、审批记录、备案文档。,查阅稀有血型申请制度或流程，和审批记录、备案文档,查阅紧急用血制度或流程，和审批记录、备案文档,2.,查阅审批制度或流程、审批记录、备案文档，查阅紧急用血报批手续。,【】,现场查验。,查阅职能部门检查落实情况的工作记录。（医务处）,【】,现场查验。,现场查阅职能部门整改措施的工作记录。（医务处）,37,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.,19,.,4,开展血液,全程,管理，,落实临床用血申请、,申请审核,制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理,。,4,.19.4.2,建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。,【】,有输血管理信息系统。,有,血液库存管理制度，包括,血液,预订、接收核对、入库、,贮,存、出库及库存预警等内容。,（,1,）,血液的出入库记录完整率,为,100%,。,（,2,）,血液有效期内使用率,为,100%,。,（,3,）,用血的发血单、输血记录,单,格式,和,书写规范、信息记录完整。,3,.,有,保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。,【】符合“”，并,信息管理系统,必须,涵盖,血液出入库及配发血的全过程,。,库存预警方案实施有效。,冷链控制,有自动温控系统。,【】符合“”，并,信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。,依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。,建立区域内医院间的输血信息互联共享。,38,评审要点,【】,现场实地查验：,有输血管理信息系统，并按要求与血液信息网相关系统连接。,按时准确提交血液管理相关数据。,有,血液库存管理制度，包括,血液,预订、接收核对、入库、,贮,存、出库及库存预警等内容。,抽查近一月,血液的出入库记录完整率,达到,100%,。,抽查近一月,血液有效期内使用率,达到,100%,。,抽查近期,10,份,用血的发血单,或,输血记录,单,格式,和,书写规范、信息记录完整。,有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。,【】,实地查看：,信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程，确保临床用血信息的溯源性。,库存预警制度和方案，实施有效。,冷链控制,有自动温控系统和记录。,【】,实地查看：,信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。,依据患者信息或血液信息实现溯源。,与血液管理信息网互联。,39,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.,19,.,4,开展血液,全程,管理，,落实临床用血申请、,申请审核,制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理,。,4,.19.4.3,建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）,【】,有采集血标本的流程,，,采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。,输血前，按照规定的流程检查从,输血科,领出血液，做到准确无误,。,（,1,）,血液发出前，必须,核对,用于输血的血液,，其标签标记的血型与,受血者的血型无误。,（,2,）,按规定检查领取的血液必须,与输血记录单相符，,确认受血者是否正确 。,（,3,）,血液发出,时,必须附相容,性检测,的记录。,（,4,）,血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,，,以及其,他,肉眼可见的任何异常现象,。,由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定,或,流程执行,核对。,有相关流程的培训与教育，并有记录。,【】符合“”，并,输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并,职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,40,评审要点,【】,现场查验,。,采集血标本的流程,采集后的核对,包括标本标识与受血者是否相符。,输血前核对。,用于输血的血液,，其标签标记的血型与,受血者的血型无误,血液、发血单和受血者信息是否相符。,血液发出,时,必须附相容,性检测,的记录。,血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,，,以及其,他,肉眼可见的任何异常现象,。,培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。,【】,现场查阅,职能部门相关制度和流程，工作记录。,查验输血科相关差错记录或登记,查看对上述问题整改落实情况记录。,【】,现场查阅,职能部门管理工作记录。,查看职能部门管理对上述问题的监督检查记录及落实情况记录。,41,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.5,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（,SHOT,）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,4.19.5.1,有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）,【】,1.,有血液贮存质量监测与信息反馈的制度,。,2.,使用血液存放环境符合规定，有监测记录,。,（,1,）,不同血型的全血、,成分,血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。,（,2,）,储血冰箱有不间断的温度监测与记录。,（,3,）,血液保存温度和保存期符合要求。,（,4,）,贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。,（,5,）,贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整,。,3.,输血器械符合国家标准，“三证”齐全,。,4.,血袋按规定保存、销毁，有记录,。,5.,一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。,【】符合“”，并,科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并,主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,42,评审要点,【】,现场查阅,有血液贮存质量监测与信息反馈的制度,。,使用血液存放环境符合规定，有监测记录,。,不同血型的全血、,成分,血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。,储血冰箱有不间断的温度监测与记录。,血液保存温度和保存期符合要求。,贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。,贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整,。,输血器械符合国家标准，“三证”齐全,。,血袋,和,一次性输血耗材按规定保存、销毁，,查验,医院医用废弃物处理制度,和医院医用废弃物处理记录。,【】,现场查阅,查看职能科室相关工作记录,:,按照制度流程工作落实、检查记录，,【】,现场查阅,查看职能部门对存在问题监督整改的落实情况记录，要求整改有效。,43,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.5,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（,SHOT,）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,4,.19.5.2,有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）,【】,1,.,医院有输血,全过程,的血液管理制度,。,（,1,）,医院有明,确,规定,的,流程,，,确保患者输血,过程,中的安全。,（,2,）,输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液,信息,。,（,3,）,明确规定从发血到输血结束的最长时限。,（,4,）,制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。,（,5,）在血液输注过程中不得添加任何,药物,。,（,6,）,输血,中要监护输血过,程，及时发现输血不良反应,及时处理,。,【】符合“”，并,科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并,职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,44,评审要点,【】,现场查阅（护理部输血相关制度）,按照卫生部,临床护理实践指南,要求，输血过程中对临床医护人员有明确的要求和制度,现场查阅制度及,20,份病历检查（护理部输血相关制度）,医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。,输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。,明确规定从发血到输血结束的最长时限。,制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。,在血液输注过程中不得添加任何药物。,输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。,输血全过程的信息应及时记录于病历中。,【】,1,、现场查阅,相关管理部门对制度落实有监督、检查和记录。,【】,1,、现场查阅,对检查的问题或缺陷有追踪、改进，相关科室有改进的成效。,45,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.5,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（,SHOT,）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,4,.19.5.3,医院有应急用血预案，并能得到落实。,【】,1,.,医院有紧急用血预案，有具体保障措施,。,（,1,）,有紧急用血的应对预案。,（,2,）,有关键设备故障的应急措施。,2.,相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。,【】符合“”，并,输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。,【】符合“”，并,紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。,46,评审要点,【】,现场查阅,医院有紧急用血的应对预案。,有供血紧张情况下的手术分级方案。,有关键设备故障的应急措施。,访谈重点科室人员,医院紧急用血和供血紧张情况下手术保障方案，并建立协调机制。,【】,现场查阅,检查科室制度和流程执行情况，落实措施和持续改进，有相关记录。,【】,现场抽查,实地演练紧急用血流程的可操作性。,47,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.5,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（,SHOT,）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,4,.19.5.4,有控制输血严重危害（,SHOT,）的方案与实施情况记录。,（）,【】,1,.,有控制,输血严重危害（,SHOT,）,的预案，记录及时、规范。,（,1,）,监测输血的医务人员经培训，能识别输血不良反应症状。,（,2,）有,确定识别输血不良反应的标准和应急措施。,（,3,）,发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。,（,4,）,一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时,处置,患者的规,范,。,（,5,）,输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：,患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。,查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。,肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。,用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。,（,6,）,实验室应制定加做其,他相关,试验,的要求,，以及做,相关,试验的标准。,48,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4.19.5,开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（,SHOT,）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。,4,.19.5.4,有控制输血严重危害（,SHOT,）的方案与实施情况记录。,（）,【】,（,7,）,输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。,（,8,）,当输血反应调查结果显示存在血液,成分,管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。,（,9,）,输血后献血,者,和受血者标本应依法至少保存,7,天，以便出现输血反应时重新进行测试。,（,10,）,职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率,为,100%,。,2,.,相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。,3,.,相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。,【】符合“”，并,1,.,科室能按照制度和流程要求检查落实情况,，对存在问题及时整改。,2,.,有,职能部门对相关人员进行培训与教育后,考核的记录。,3,.,有血液输注无效的管理措施。,4,.,有输血传染性疾病的管理措施和上报制度,【】符合“”，并,1,.,相关医务人员熟悉输血严重危害（,SHOT,）方案、处置规范与流程，知晓率,100%,。,2,.,职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,49,评审要点,【】,现场查阅：,有输血严重危害（或输血不良反应）的控制预案,对临床医务人员有输血严重危害（或输血不良反应）相关培训，并有培训签到,输血严重危害（或输血不良反应）的相关记录（输血不良反应回报单或登记）,临床发现输血严重危害包括（溶血性输血不良反应、经血传播疾病、血液输注无效）处理流程，,各种输血严重危害诊断标准。,急性溶血性输血反应的处理程序。,护士采取处理措施、报告制度的执行情况,临床医生对急性溶血输血反应的处理、须检测试验项目或内容,输血科对临床溶血性输血反应的处理流程（当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决）,依据相关工作流程，核对患者和供血者相关血液信息，,输血后献血者和受血者标本应依法至少保存,7,天，以便出现输血反应时重新进行测试。,相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。,相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。,50,评审要点,【】,现场查阅,科室,对预案的执行，职能部门对,制度和流程要求检查落实情况,，对存在问题及时整改。,职能部门对相关人员进行培训与教育后,考核的记录。,有血液输注无效的管理措施。,有输血传染性疾病的管理措施和上报制度。,【】,现场问询,临床医务人员（医生,2,人、护士,2,人）对输血严重危害（或输血不良反应）方案、处置规范与流程，知晓率情况（,100%,）,2,、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,51,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.6,落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全,.,4,.19.6.1,有输血相容性检实验室的管理制度。,【】,1,.,有输血前的检,测管理,制度,。,（,1,）,凡遇,有,输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应,开展,不规则抗体筛,检,。,（,2,）按照要求,规范开展输血前检验项目：,ABO,正反定型、,、,交叉配血,、,输血感染性疾病免疫标志物等指标。,（,3,）,交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。,（,4,）,血液发出后,，,受血者和,供血者,标本于,2,6,保存至少,7,天。,2,.,输血相容性检测报告内容完整性,100,。,3,.,输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。,4,.,用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。,5,.,用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。,【】符合“”，并,科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。,【】符合“”，并,职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,52,评审要点,【】,现场查看。,有输血前的检测管理制度。,凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。,按照要求规范开展输血前检验项目：,ABO,正反定型、,RhD,、交叉配血、经血传播疾病相关检测。,交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法，,血液发出后，受血者和供血者标本于,2,6,保存至少,7,天。,输血相容性检测报告内容完整性达到,100,。,用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。,用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。,【】,现场查阅,10,份申请单及相容性检测记录单。,工作记录与输血前的检测管理制度符合情况，情况，夹是不度与。,查看对上述问题整改落实情况记录。,【】,现场查阅,职能部门管理对上述问题的监督检查记录,落实情况记录。,53,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.6,落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全,.,4,.19.6.2,做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。,【】,建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：,质控品的技术规则定义,。,质控品常规使用前的确认,。,实施质控的频次,。,质控品检测数据的适当分析方法,。,质控规则的选定,。,试验有效性判断的标准,。,失控的判定标准、调查分析、处理和记录。,【】符合“”，并,1,.,参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。,2,.,参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。,3,.,输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。,【】符合“”，并,近三年室间质量评价结果全部合格。,54,评审要点,【】,实地查看,科室室内质量控制的制度或流程,质控品常规使用前的确认,。,实施质控的频次,。,实验,检,测方法。,质控规则,。,试验有效性判断的标准,。,失控的判定标准、调查分析、处理和记录。,【】,现场查验,查看科室参加国家级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价结果报告，成绩合格。,查看输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，查找原因，采取纠正措施的记录（近半年）。,参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。,输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。,【】,现场查验：,查看科室,3,年室间质量评价结果报告，结果全部合格。,55,十九、输血管理与持续改进,评审标准,评审要点,4,.19.6,落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全,.,4,.19.6.3,建立紧急抢救配合性输血管理制度。,【】,有紧急抢救配合性输血管理制度。,有紧急抢救非同型输注和管理流程。,明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。,【】符合“”，并,有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录,【】符合“”，并,职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。,56,评审要点,【】,现场查阅：,紧急抢救配合性输血管理制度,紧急抢救非同型输注和管理流程,紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责,【】,1.,现场查阅：,紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录,【】,1.,现场查阅：,主管部门对存在的问题与缺陷追踪评价的结果及记录,57,真诚的感谢,58,