EBV感染相关性疾病诊断和治疗一些问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,EBV感染相关性疾病诊断和治疗一些问题,概述,EBVEpstein,和,Barr,于,1964,年从非洲儿童恶性淋巴瘤,(Burkitts lymphoma),细胞培养中最早发现,属疱疹病毒,亚科,1.,外层有囊膜,2.,囊膜内是核衣壳，它是,20,面体，有,162,个壳粒,3.,致密体：基因组的线状双链,DNA,。,基因组全长,172kb,，编码约,100,个基因，,其中重要的有编码壳抗原（,VCA,），早,期抗原（,EA,），核抗原（,EBNA,）和潜,伏膜蛋白（,LMP,）等的基因,2,2020/11/30,流行病学,多散布于世界各地,全年可感染，见于秋末冬初,好发于儿童及青年，幼儿及,35,岁以上者少见,最小可在新生儿期发病,男多于女,通过口或飞沫传染，偶尔输血感染,潜伏期,3050,天,3,2020/11/30,感染类型,增殖性感染：,初次感染 幼儿隐性感染多见,青春期原发性感染,50%,引起传染性单核细胞增多症,非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化恶性转化,4,2020/11/30,EBV,感染的实验室诊断,血常规和细胞形态,EBV,特异性抗体检测,抗原,antigen,抗体,antibody,EB,病毒核抗原（,EBNA,） 在疾病早期出现，并长期存在,膜抗原（,MA,） 抗膜抗体是病毒的中和抗体，,其高峰出现虽然较晚，但以后可,持续终生,早期抗原（,EA,） 在疾病的急性期有,80%,的阳性率,壳抗原（,VCA,）,IgM,抗体急性期阳性率最高，急性,期可首先出现，并很快达高滴定度，,是传单患者急性期诊断的重要指标，,以后在数周内消失。,IgG,抗体在发病,两星期达高峰，以后以低水平存在持,续终生，虽不能作为近期感染指标，,但可用作流行病学调查。,淋巴细胞决定抗原（,LYDMA,）,5,2020/11/30,抗,EBV,抗体的阳性率出现时间及持续时间,抗体,测定方法,滴度（,1,：）,阳性率（,%,）,出现时间,高峰,持续时间,VCA-IgG,IIF*,101280,100,病初,第,12,周,终身低滴度,VCA-IgM,IIF,10160,97,病初,第,12,周,23,个月,VCA-IgA,IIF,1040,80,病初,第,12,周,近似,VCA-IgM,EA-IgG,IIF,5320,5080,比抗,VCA,略晚,比抗,VCA,略晚,数月,抗,EBNA,AGIF*,5160,100,恢复期后,恢复期后,终身,抗,MA,IIF,恢复期后,恢复期后,终身,*,间接免疫荧光法 *抗补体荧光免疫法,6,2020/11/30,EBV,感染的实验室诊断,EBV,不同感染的血清抗体改变,VCAIgG VCAIgM EA EBNA,既往无感染,- - - -,IM,急性期,+ + + -,IM,恢复期,+ +/- +/- -,亚急性感染,+ +/- +/- +/-,既往感染,+ -,低,+/- +,慢性活动性感染 高,+ +/-,高,+ -,7,2020/11/30,EBV,感染的实验室诊断,EBV-DNA,检测：多用,Real-time PCR,方法测定，外周血,EBV-DNA,阳性提示机体有活动性感染，但不能区分原发感染还是以往感染被再激活,EBERs,（,EBV,编码早期核糖核酸）原位杂交试验：是,EBV,潜伏感染的最好标志物，受累器官中,EBERs,原位杂交试验阳,性是组织器官,EBV,感染的金指标,8,2020/11/30,EBV,细胞潜伏感染的基因表达,细胞,EBV,潜伏感染时病毒基因的表达类型,EBERs EBEA-1 EBEA-2 EBEA3s LMP-1 LMP-2,潜伏感染,-0,型,+ - - - - -,潜伏感染,-,型,+ + - - - -,潜伏感染,-,型,+ + + - + +,潜伏感染,-,型,+ + + + + +,潜伏感染,-0,型：健康携带者,潜伏感染,-,型：,Burkitt,淋巴瘤、胃肠道肿瘤,潜伏感染,-,型：鼻咽癌、,HD,、,T/NK,细胞白细胞,/,淋巴瘤、,CAEBV,潜伏感染,- ,型：淋巴增殖疾病（移植后、艾滋相关）、平滑肌肿瘤,EBV,潜伏期感染的细胞含有大量,EBEA-1,、,EBEA-2,转录子,其功能抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡,LMP-1,是一种整合膜蛋白，是诱导,B,细胞转化的主要因子，,是潜在致癌基因，与,EBV,感染后恶化转换有关,9,2020/11/30,EBV,感染相关性疾病,传染性单核细胞增生症,(IM),X-,连锁淋巴细胞增生症,(XLP),病毒相关的噬血细胞综合征,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),口腔毛状粘膜白斑病,(OHL),恶性肿瘤,10,2020/11/30,传染性单核细胞增多症,(IM),IM,是原发性,EBV,感染所致，我国儿童,IM,发病高峰在学龄前和学龄儿童。,临床特点：（,1,）发热：约,1,周，重者,2,周或更久，幼儿可不明显。（,2,）咽峡炎：,50,有灰白色渗出物，,25,上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（,3,）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（,4,）脾脏肿大：,50,的病例可伴脾大，持续,2,3,周。,(5),肝脏肿大：发生率约,10,15,。（,6,）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（,7,）其他：,50,病例可有眼睑水肿。,诊断指南：西方国家应用较多的是,1975,年,Hoaglands,标准：,1,）临床三联征,:,发热、咽峡炎、淋巴结病,;2,）外周血淋巴细胞比例,50,和异型淋巴细胞比例,10,;3,）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是,10,30,岁的,IM,病例。我国,IM,发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例,10,的病例在学龄前儿童,IM,中只有,因此,我国诊断标准,:1,）下列症状中的,3,项,:,发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大,;2,）下列,3,条实验室检查中任一项,:,抗,EBV-CA-IgM,和抗,EBV-CA-IgG,抗体阳性，且抗,EBV-NA-IgG,阴性,;,抗,EBV-CA-IgM,阴性,但抗,EBV-CA-IgG,抗,体阳性,且为低亲合力抗体。嗜异凝集抗体阳性。外周血异,型淋巴细胞比例,10,。同时满足以上,2,条者可以诊断,为,EBV-IM,。,IM,患者,EBV,外周核酸载量在,2,周内达到高峰，病程,22,天后血清中,检测不到核酸,出现脾破裂、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统并发症、,嗜血细胞综合征、肝衰竭等应转入相应疾病治疗,11,2020/11/30,EBV,亚急性感染,EBV,亚急性感染：包括,EBV,持续感染、再活化及再次感染,可表现为轻型或不典型,IM,后发热（中、低度）、淋巴结肝脾肿大持续,3,周以上甚至几个月，除部分可出现肝功能异常外，一般不累及多脏器损害：部分无发热，仅以淋巴结肝脾肿大起病,外周血,EBV-DNA,持续阳性,EB,抗体多为,VCA-IgM(+),、,VCA-IgG,(+),、,EA-IgG(+),、,EBEN(+,或,-),，但没,有,CAEBV,所出现异常改变,12,2020/11/30,EBV,亚急性感染,病例介绍,患儿华某某，男，,1,岁,7,月，广西宜宾人,反复发热,2,月余，为不规则热，高达,39.3,，伴咳嗽,1,月当地医院查,WBC14.3410,9,/L,L:64.74%,N26.4%,异型淋巴细胞,7%,，,2,周前开始低热，肝脾淋巴结肿大。,查体：,T:37.3 ,P110,次,/,分,R26,次,/,分,。双侧颈部可及多个花生米、黄豆大小淋巴结，质软无压痛，肝右肋下,2cm,，脾肋下,1cm,，质中，无压痛,入院实验室检查,:,血常规,:WBC13.6510,9,/L,L55.8%, N34.5%,偶见异型淋巴细胞；,EB,抗体,:VCA-IgM(+), VCA-IgG(+), EA-IgG(+),EBNA(-),。,EB-DNA1.66,10,5,copies/mL(110,3,copies/mL ),。细胞亚群,CD19,+,24.7%,NKC7%,CD20,+,23.6%,13,2020/11/30,EBV,亚急性感染,入院后予,GCV,抗病毒治疗，,3,周后复查,EB,病毒定量,1.0210,5,copies/mL,，考虑抗病毒效果欠佳，予丙种球蛋白,+,因特芬治疗后体温正常，颈部仍可触及黄豆、绿豆大小淋巴结，肝肋下,1cm,，脾未及，肝功生化、血细胞形态正常出院。,出院后继续因特芬每周,2,次（,1,月后每周,1,次），丙球每,3,周,1,次，,3,月后复查,EB-DNA,阴,性，,VCA-IgM(-), VCA-IgG(+),EA-IgG(-),EBNA(+),，血常规、,肝肾功能正常，后复诊追踪检,查到目前正常。,14,2020/11/30,EBV,相关噬血淋巴组织细胞增多症,(EBV-HLH),EBV-HLH,是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。本病曾经的,5,年生存率仅,22,。分为两种类型：遗传性,HLH,和继发,HLH,。遗传性,HLH,又包括：,1,）原发,HLH,又称家族性,HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL),，通常发生在婴幼儿：,2,）先天免疫缺陷病相关的,HLH,，包括,X,连锁淋巴组织增殖综合征、,CMdiak-Higashi,综合征、格里塞利综合征,2,型等。继发性,HLH,是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。,EBV-HLH,是,EBV,感染诱发的一类,HLH,，是继发性,HLH,中最重要的类型，多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为,EBV,感染的,CTL,细胞和,NK,细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞并异常增生，,产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成,广泛的组织损伤。部分病人存在基因突变，目前证,实的相关基因有,PRFl,、,SH2D1A,、,UNCl3D,和,STXll,等。,若证实有相关基因突变，则诊断为家族性,HLH,。,15,2020/11/30,EBV,相关噬血淋巴组织细胞增多症,(EBV-HLH),EBV-HLH,的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血。,NK,细胞淋巴瘤合并,EBV-HLH,时有对蚊虫过敏史。,诊断指南：,EBV-HLH,的诊断包括,HLH,的诊断和,EBV,感染两个方面。依据,HLH-2004,方案，以下,8,条有,5,条符合即可诊断,HLH,：发烧；脾脏增大；外周血至少两系减少，血红蛋白,90g/L,，血小板,10010,9,/L,，中性粒细胞,11010,9,/L,；高甘油三酯血症和,/,或低纤维蛋白原血症：骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；,NK,细胞活力降低或缺乏；血清铁蛋白,500mg/L,：可溶性,CD25(SIL-2R)2400U/ml,。,治疗原则：,EBV-HLH,预后不好，病死率高，且发病,年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主,要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。抗,EBV,特异性治,疗：阿昔洛韦等对抗,EBV,裂解感染可能有效，对潜伏,感染无效。免疫球蛋白、干扰素可用,16,2020/11/30,慢性活动性,EB,病毒感染 （,CAEBV,）,定义,一种淋巴细胞是增殖性疾病，其特点是抗,EBV,抗体水平明显升高或血液中,EBV-DNA,和淋巴细胞中,EBV-RNA/,蛋白阳性而没有明显的免疫缺陷,特点：慢性或反复性传单，异常类型抗,EBV,抗体，外周血单个核细胞中高,EBV,载量，大多数为,EBV,感染,T,或,NK,细胞有关,17,2020/11/30,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),原发感染后,EBV,进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少数无明显免疫缺陷的个体，原发,EBV,感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的,EBV,可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为,IM,症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为,CAEBV,。,CAEBV,预后较差，部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道,53,例儿童慢性活动性,EBV,感染病例的临床特征，随访的,42,例患者中，,(11/42),在发病后,7,个月至,3,年内死亡,临床特点：,CAEBV,的临床表现多种多样，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中,可出现严重的合并症，包括,HLH,、恶性淋巴瘤、,DIC,、,肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神,经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。,18,2020/11/30,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),诊断标准：,1,、持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症状和体征：下述症状持续,3,个月以上方可诊断,CAEBV,，包括发烧、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等，,2,、,EBV,病感染及引起组织病理损害的证据：下述标准,l,条即可诊断,CAEBV,：,(1),血清,EBV,抗体滴度异常增高，包括抗,VCA-IgGl:640,或抗,EA-IgGl:160,，,VCA/EA-IgA,阳性：（,2,）在感染的组织或外周血中检测出,EBER-l,阳性细胞；（,3,）外周血,PBMC,中,EBV-DNA,水平高于,10,拷贝,/g DNA,，（,4,）受累组织中,EBV-EBER,S,原位杂交或,EBV-LMPl,免疫组化染色阳性：（,5,）,Southern,杂交在组织或外周血中检测出,EBV-DNA,：,3,、排除目前已知疾病所致的上述临床表现。,治疗原则：目前缺乏有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化及综合治疗：,1,）免疫治疗及化疗，,2,）造血干细胞,移植：目前唯一报告,CAEBV,有效的一种方法，,3,）,抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿,糖腺苷，干扰素和细胞因子。可用,或,干,扰素和白介素,2,等制剂，自体,EB,病毒特异,性,CTLs,。,4,）单克隆抗体：利妥昔单抗,19,2020/11/30,Thank you,20,2020/11/30,谢谢！,