先天性髋关节脱位郭宏杰

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,先天性髋关节脱位,绪论,先天性髋关节脱位（）又称为发育性髋关节脱位（,Developmental Dysplasia of the Hip,，,DDH,）是一种对儿童健康影响较大的病变，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。，,CDH,是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。,流行病学调查,先天性髋关节脱位其发生率世界各地区有较明显差别，我国并没有完全整的统计资料，就上海某些产院调查的约为,0.91,，北京地区为,3.8,，沈阳某院为,1.75,，香港为,0.07,，这些资料都不够全面，也不能反映我国的发生率，估计我国的发生率大概为,1,。约,20%,的先髋脱位有家族史；,80%,的先髋脱位是第一胎；沈阳某院新生儿普查家族遗传为,1/14,，加拿大多伦多儿童医院,226,例中只有,4,例有遗传史；遗传因素并非为先髋脱位发病的重要因素。,先髋脱位发病率以女孩占绝对优势，我国统计男女之比为,1,：,4.75.,地区与种族的发病率有很大差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关；习惯背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区，爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；喜欢用捆绑方法的民族，使新生儿髋关节固定于伸展、内收位，其发生率明显增高，如北意大利，北美印地安人，德国和北斯堪地那维亚半岛以及我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿，其发生率明显增高。,臀位产发病率较高，国外约,23%,，上海,26%,，沈阳,28.5%,，正常生产中只占,5%,；臀位产发生先髋脱位较头位产高,10,倍；剖腹产发生先髋脱位较阴道产高，上海统计占,30%,，有显著差异，同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高。,先天性髋关节脱位的主要病理特点,髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；,关节囊变形呈葫芦样；,股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大；,髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；,股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。,先髋脱位的分型,:,1,、单纯性先天性髋脱位,（,1,）髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，,X,线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约,1/10,将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。（,2,）髋关节半脱位：,X,线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。（,3,）髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，,根据股骨头脱位的高低可分为四度,度：股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平；,度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平；,脱出的股骨头位于髂骨翼的部位；,脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。,2,、畸形型先天性髋脱位,典型者呈双髋脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，两足平足呈外旋位，还常合并上肢畸形,诊断,一、 新生儿及婴儿先天性髋脱位,1,、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。,2,、临床症状,1.,两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮皱,加深增多。,2.,患而会阴部增宽，双侧脱位时更为明显。,3.,患者髋关节活动少，活动时受限。蹬踩力,量较健侧弱。常处于屈曲位，不能伸直。,4.,患者肢体短缩。,5.,牵拉患者下肢时有弹响声或弹响感，有时,患者会哭闹。,3,、体征,患肢股动脉减弱或消失；,内收肌紧张痉挛；,Barlow,试验阳性（仅适用于新生儿检查），因髋关节不稳定随月龄的增加而减少，相反外展受限随月龄的增加而增加。,Ortolani,征或外展试验阳性，此法可靠。,Nelaton,线征破坏。,.,套叠试验,Galeazzi,征,Ortolani试验,先天性髋关节 脱位的,X,线测量,髋臼指数测量法,Barlow,拇指加压，股骨头脱位,解除拇指压力，股骨头自行复位,4,、,X,线检查,髋臼指数 自,Y,形软骨中心至髋臼边缘作连线，此线与,Hilgenreiner,线间夹角称髋臼指数，此角说明髋臼之斜度亦是髋臼发育程度,骨盆平片：髋臼指数 正常为,20-25,，至,12,岁时基本恒定于,15,，异常为,30,；,Perkins,方格 正常位于内下象限,Shenton,氏线,YY=Y线Hilgenreiner线；EP、EP=Perkin线；虚线=Shenton线（健侧相连续）,先天性髋关节 脱位的,X,线测量,治疗措施,对先天性髋关节脱位的治疗应强强早期诊断，婴儿期的治疗效果最佳，年龄越大效果越差，一般认为,2,3,岁后治疗，即使非常成功。于,35,岁以后，都将发生髋关节痛，因此大多数学者强调要对新生儿进行普查，以便早期诊断与治疗是获得痊愈的重要措施。,治疗方法,有闭合复位,+,支架，闭合复位,+,蛙式石膏；闭合复位,+,旋转截骨纠正前倾角；切开复位，并根据不同情况附加髋臼再造和各种截骨术。具体治疗原则如下,（一）出生至,2,个月 不需牵引和麻醉，可用屈曲双髋至,90,而后逐步外展，将拇指置于大粗隆外向前内方推压即可使其复位，复位时切忌暴力，如复位成功后可用支架固定于髋关节屈曲,90,，外展,70,，固定时间约为,2,3,月，视复位时的年龄而定。支架应于摄片检查后再定拆除时间。,新生儿及婴儿期先天性髋脱位的治疗,a,、尿布枕,b,、连衣挽具,c,、,Pavlik harness,d,、,Von-Rosen,铝制夹板,e,、持续牵引复位,f,、内收肌切断闭合复位石膏固定,+,支架,3,个月以上，,2,3,岁以下 这组病例因脱位时间长，髋周的软组织有不同程度的挛缩，因而在复位之前，先作牵引，一般不超过,2,周，如有肌肉挛缩比较明显者，必须在复位前作松解，如内收肌切断，髂腰肌延长等，而后经床旁,X,线片证实，股骨头的位置已与髋臼水平时，在全麻下用手术复位，如复位后，位置满意，则应用蛙式石膏固定。为了适应小儿生长发育需要，每,2,3,月更换石膏,1,次，每次均需要,X,线片以证实股骨头在髋臼内的位置。如发现更换石膏后又脱位者，必须再行复位。每次更换石膏使大腿逐步内收，直到髋臼发育正常后，才能拆除石膏固定。如果复位失败，则应考虑髋臼内有脂肪纤维组织增生，圆韧带肥厚，哑铃状关节囊等情况存在，阻碍股骨头进入髋臼，因而需作切开复位。,（三）,3,岁以上至,8,岁 该组病儿脱位时间长，软组织挛缩更为明显，髋臼发育更差，往往小而浅，而且臼底有大量脂肪纤维组织存在，手法复位极为困难，因而绝大多数需作切开复位。但在切开复位前必须做牵引,2,3,周，直至股骨头牵引到髋臼平面才能行手术治疗，如不能牵到髋臼平面，则说明软组织挛缩明显，如果这时作切开复位，股骨头缺血性坏死的可能性很大，因而必须先作软组织松解，再作牵引。切开复位后，根据不同情况附加旋行其它手术有,保守治疗的固定姿势：主张采用人位固定（,Human Position,）而不用,Lorenz,体系的蛙式位，其理由如下：蛙式位是股骨头遭受髋臼压力最大的体位，尤其是对,6,个月以内的婴儿；蛙式位时经过内收长肌与髂腰肌之间的旋股内侧动脉遭受压迫，将直接影响股骨头的血运；蛙式位时，增大的盂唇可以压迫骺间沟，致使股骨头发育受到影响，甚至产生畸形。,3,、影响复位的因素髂腰肌的挛缩；盂唇过大，阻塞了髋臼而影响股骨头的复位；头、臼不称，通常是髋臼过小过浅；其它：如髋臼内脂肪过多，圆韧带过长、增宽在臼内形成阻塞，关节囊的挛缩等。,4,、复位后髋关节发育的观察保持头、臼同心是髋关节发育的基本条件；保守治疗一般头三个月用石膏固定，以后改用支架固定，保持髋关节的有限制动；固定时间一般为就诊月龄时间或加,3,个月，一般每三个月复查一次并复查骨盆平片进行监测；,手术治疗,Salter,骨盆截骨术,1,、手术适应症：年龄在,1,5-6,岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在,45,以下，股骨头大小与髋臼基本适应者。,2,、手术前准备：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于,3-4,周，必须使股骨头达到髋臼,Y,形软骨线水平。,3,、手术方法：,4,、术中注意事项：手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方张开，这样达不到髂骨充分旋转。,5,、术后治疗：术后远用抗生素,5-7,天；术后,12-14,天折线；,6-8,周折石膏并可拔出固定钢针；三个月后开始下地行走。,Pemberton,髋臼成形术,1,、手术适应征：年龄在,2,岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于,45,以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过,7,岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过,45,者也适应此术式。,2,、术前准备：同,Salter,骨盆截骨术。,3,、手术步骤：,4,、术后治疗：外展内旋位单髋人字石膏固定；术后,14,天折线，术后,6-8,周折石膏；术后,3-6,个月下地行走,先髋脱位的手术方法很多，超过,100,余种，但其基本原理均相同。目前公认的经典根治性手术是,Salter,骨盆截骨术和,Pemberton,髋臼成形术。其它手术均属于补救性的或者称为姑息性手术，适用于年龄超过,8-10,岁以上的儿童，主要目的在于改善其负重功能。相比之下，,Stahali,髋臼盖成形术和,Steell,三相髂骨截骨术效果较好，但后手术操作过于复杂，手术打击也过大。,Zahradnick,手术由于术后其关节功能太差，不宜提倡，由于其手术成功率是很高，可作为多次手术失败病例的选择,