心血管病常见用药误区1盲目给药主次不清

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管病常见用药误区1盲目给药主次不清,举例,1,：盲目用药：,有证据的药治无证据的病,（,“,假病,”,给,“,真药,”,：）,病例摘要：,女，,55,岁，阵发性胸闷痛,5,年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几,s-hr/,次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。,多次,ECG,多导,: T,倒,/,低平，,ST,段下移,0.05mV,无动态改变。平板运动（,-,）（,Bruce 4,级，未服,阻滞剂）。,血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经,2,年。,就诊查体：,血压,140/90mmHg,，,HR 88 bpm,。,ECG,示非特异性的,ST-T,改变,无,动态,改变。,血,LDL-C 3.4mmol/L,，,TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L,血,Glu5.6 mmol/L,。,血,ALT,、,CK,、,Cr,及,T3T4Tsh,均正常。血粘度增高。,外院诊断：,冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。,外院初步治疗：,心痛定,10mg tid,消心痛,10mg tid,，阿司匹林,50 mg qd,，阿伐他汀,10 mg qn,，倍他乐克,25mg bid,。,间断点滴,“,活血化淤中药,”,。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。,本院诊断：,胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（,1,级）。,经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影,(-),。,本院调整治疗：,（,1,）药物：比索洛尔,2.5mg, qd,；通心络,3# tid/,复方丹参滴丸,10,粒,tid,；芬那露,0.2 tid,。,（,2,）健康教育，消除顾虑；,（,3,）鼓励体力活动,社交活动。,（,4,）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,3,个月后，胸痛明显减轻,血压,120/80 mmHg,，,HR 72 bpm,LDL-C 3.2mmol/L,，,TG 1.7 mmol/L,ECG:V1-V4T,倒减轻，余,(-),，随访。,病例分析与点评：,（,1,）,中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（,-,），无,CHD,危险因素，临床诊断不考虑冠心病。,其胸闷痛伴后背部持续隐痛,:,颈椎病,?,（,2,）,顾虑严重，影响生活,/,工作，冠造适应症。冠造（,-,） ，排除,CHD,。,但不主张对所有胸闷者，一律冠造。,病例分析与点评：,（,3,）,植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服,阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。,（,4,）,因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将,2,药停用。,病例分析与点评：,（,5,）,因血压刚达高血压标准，血脂,(-),，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，,LDL-C 3.4mmol/L,。,（,6,）,症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动,-,社交,-,药物三位一体疗法。,辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。,病例分析与点评：,（,7,）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。,（,8,）严重的植物神经功能失调者，抑郁或,/,和焦虑症，给予百忧解或,/,和罗拉等。,必要时，可推荐看心理,/,精神科。,病例分析与点评：,（,9,）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。,抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。,迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调,/,临床试验的可靠证据证实。,病例分析与点评：,（,10,）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：,不但会看器质性心血管病，,而且还能调理功能性心血管症。,结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。,建立良好的医患互动。,举例,2,：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药,（,“,真病,”,给,“,假药,”,）,病例摘要：,男性,45,岁 阵发性、劳力性胸痛半年。,快走时出现，胸骨后、手掌大小，,有时伴咽部紧缩感，,休息,/,舌下含,NTG 3-4m,后缓解。,高血压,10,余年，最高,180/120mmHg,否认糖尿病等病史。,吸烟,20,年，每日,20,支。,体检：,BP,160/108mmHg,、,HR,92/,m,。,ECG,大致（,-,）；平板运动（,+,）：,(,Bruce 2,级，,V1-V4 ST,水平下降,0.1-0.3mV),。,腰围,90cm,，,BMI,26.0kg/m2,，空腹血糖,6.4mmol/L,，餐后,2,hr,血糖,11.6 mmol/L,，,HbA1c 7.2%,。,血,LDL-C,130mg/dL,(3.4mmol/L),TG,250 mg/dL (2.8mmol/L),HDL-C,35 mg/dL (0.91mmol/L),。,UA,450 umol/L,。,诊断,：,冠心病，劳力性心绞痛；高血压,3,级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）,正在使用的治疗,：,阿司匹林,50 mg Qd,，心痛定,10mg tid,复方降压片,2#,，,bid,氨酰心安,6.25 Qd,，,降脂丸，,冠心丸，,溶栓胶囊，,丹等，间断打,“,活血通淤液体,”,，服汤药。戴,护心卡，,贴膜，等。,本院,调整,治疗：,阿司匹林,100 mg Qd,，,阿托伐他汀,20 mg Qn,，,美托洛尔,25 mg tid,替米沙坦,80 mg Qd,，,双氢克尿噻,12.5mg Qd,，,硝苯地平缓释片,10mg Bid,，,消心痛,15 mg Qid,。,配合改善生活方式。,1,周后，,血压,120/82 mmHg,，,HR 60/,m,，空腹,血糖,5.6mmol/L,，餐后,2,小时,血糖,10.0mmol/L,。,4,周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍,(+),，但,Bruce3,级达终点，,V1-V4 ST,压低,0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。,血脂：血,LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L),。,BMI 25.0kg/m2,，腰围,88cm,。,冠造,:,LAD,中段,60%,狭窄，未放支架，继续行,“,ABCDE”,二级预防药物治疗。,病例分析与点评,（,1,）典型的,CHD,劳力性心绞痛，症状可确诊。,应给予临床指南所推荐的用药（,“,ABCDE,”,方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？,在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,病例分析与点评,（,2,）冠心病,A,、,B,、,C,、,D,、,E,疗法：,A,：,阿司匹林，,75mg150mg,；,ACEI/ ARB,；（低分子）肝素（不稳定时）。,B:,阻滞剂，血压控制至理想水平。,C,：,他汀类调脂药物，彻底戒烟。,D,：,控制糖尿病，合理膳食。,E,：,健康教育和继续教育，适量运动。,病例分析与点评,（,3,）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，,可显示,:,缺血的,“,罪犯血管,”,（,LAD,）,;,缺血程度和耐受性。,缺血阈值,Bruce2,级，调整治疗后提高至,3,级。,病例分析与点评,（,4,）,为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降,LDL,C,，又降,TG,。,首先使,LDL-C,达标（,2.6 mmol/L,），其次使,TG,（,1.03 mmol/L,）达标。,（,5,）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标,(6.1 mmol/L),、体重减轻，与药物配合全面达标。,病例分析与点评,（,6,）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。,（,7,）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,病例分析与点评,（,8,）稳定性心绞痛狭窄,70%,左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。,（,9,）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：,PCI/CABG,。,术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,病例分析与点评,（,10,）值得强调,:,优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，,又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。,“真病”给“真药”、,“假病”给“假药”！,避免误区,及合理用药的,几点启示,（,1,）避免误区,缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。,纠正办法,转变观念：,1,）循证医学指南，源于大量,RCT,的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。,2,）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。,3,）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。,所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量,。,（,2,）杜绝误导,缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按,GCP,（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。,纠正办法：,临床决策参照,GCP,原则办事。加强学术委员会（,IRB,）和伦理委员会（,EC,）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过,“,两会,”,的审评与监控。,制定,/,更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。,（,3,）明确目标,推行全面达标性治疗。,心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。,因此，在防治心血管病的全过程中，,值得强调以下几点：,1,）分清楚大、小目标,大目标：,改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；,小目标：,中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括,CHD,心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。,2,）全面达标治疗,在冠心病治疗中，强调,“,五达标,”,：,血压,达标,130/80 mmHg,血脂,LDL-C100mg/dL,非,HDL-C130mg/dL,空腹,血糖,110 mg/dL,，,生活方式,达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），,体重,BMI25 kg/m.m,。,急性冠状动脉综合征：,(,抗栓,),抗凝,/,抗血小板达标。,3,）保持大、小目标相一致,譬如,CHD,的,“,ABCDE”,疗法，正体现一致性。,然而，要避免大小目标并不一致的情况，如,:,以,Ic,类药物治疗,CHD,的室性早搏，远期病死率却反而增加；,另如,:,短效硝苯地平治疗,CHD,有可能对长,期预后不利。,4,）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗,控制病情就是为了最终改善预后。,如,:,慢性心衰，无禁忌证，要优先运用,ACEI,、,阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。,而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给,阻滞剂的应用让出空间来。,又如,:,儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。,谢谢,