心脏骤停患者的护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏骤停患者的护理,心脏骤停是指心脏的射血功能突然终止，大动脉与心音消失，重要器官（如脑部）严重缺血、缺氧，最终导致生命终止。心跳骤停最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速）。,心脏骤停的病因：,心源性原因：,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病（,75%,有心肌梗死病史。主要与心肌梗死后左室射血分数降低，频发与复杂性室性心律失常有关）,2.,心肌病变（如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病）,非心源性原因：,1.,呼吸停止,2.,严重的电解质与酸碱平衡失调,3.,药物中毒或过敏,4.,电击、雷击或溺水,5.,麻醉和手术意外,6.,血容量不足,7.,其他,心脏骤停的类型：,窦性心动过缓,心室扑动,心室颤动,1.,心室颤动,(VF),心电图可呈缓慢（,20,30,次,/,分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，为死亡率极高的一种心电图表现,。,2.,心跳停搏,（如图：,-,）,3.,心电,-,机械分离,心脏骤停的类型：,心脏骤停的临表：,心脏骤停的临表：,1,、先兆症状：部分患者发病前有心绞痛、胸闷和极度疲乏感等非特异性症状。也可无任何先兆症状，瞬即发生心脏骤停。,2,、意识丧失。,3,、颈动脉、股动脉等大动脉搏动消失、心音消失。,4,、呼吸断续，呈叹息样，随后呼吸停止。,5,、瞳孔散打，对光反射减弱以至消失。,6,、心电图表现：心室纤颤或扑动约占,91%,；心电,-,机械分离，有宽而畸形、低振幅的,QRS,，频率,20-30,次,/,分，不产生心肌机械性收缩。心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波，心室纤颤超过,4min,仍未复律，几乎均转为心室静止。,心搏骤停的严重后果以秒计算,10,秒,意识丧失，突然倒地。,30,秒,全身抽搐。,60,秒,自主呼吸逐渐停止。,3,分钟,开始出现脑水肿。,6,分钟,开始出现脑细胞死亡。,8,分钟,“,脑死亡”“植物状态”。,“黄金”,8,分钟：,最可靠而出现较早的临床征象是,意识丧失伴以大动脉搏动消失,心肺复苏成功率与开始,CPR,的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低,10%,心搏骤停,1,分钟内实施,CPR,成功率,90%,心搏骤停,4,分钟内实施,CPR,成功率约,60%,心搏骤停,6,分钟内实施,CPR,成功率约,40%,心搏骤停,8,分钟内实施,CPR,成功率约,20%,且侥幸存活者可能已“脑死亡”,心搏骤停,10,分钟后实施,CPR,成功率几乎为,0,若能在心脏骤停,4,分钟内进行,BLS,，,8,分钟内进行心脏除颤，则存活率可达,40,概念：完整的心肺脑复苏指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。,心肺脑复苏,CPCR,心肺脑复苏的程序可分为三期九步：,第一期：即基础生命支持，又称现场心肺复苏，其主要目的是采取措施，从外部支持患者的血液循环和通气向心、脑、肾等主要器官供氧，包括,A,、,B,、,C,三步。,第二期：进一步生命支持即高级生命支持，通常是在第一期的基础上使用药物或特殊技术如除颤建立有效的通气和血液循环来恢复自主心律和呼吸。包括,D,、,E,、,F,三步。,第三期：持续生命支持即后期复苏。主要是脑复苏以及治疗心脏骤停的原发疾病和并发症，使复苏的成功率维持最大。心跳骤停后的复苏是一个系统的连贯的急救技术，各个时期应紧密结合，不间断进行。现场心肺复苏是挽救生命的重要阶段，如果现场,CPR,不及时操作不正确，则将导致整个复苏抢救的失败。下面分期进行讨论。,基础生命支持（,BLS,）,目标：向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间,。,内容：,1.,心跳、呼吸停止的判断,2.,畅通呼吸道（,A,）,3.,人工呼吸（,B,）,4.,建立有效循环（,C,）,5.,转运,图解,CPR2010,心跳骤停判断,颈动脉检查：（专业）,给予两次有效的人工呼吸后食指及中指触及气管正中部向旁移,23cm,、软组织深处触及颈动脉。,（小儿）检测肱动脉搏动,胸外心脏按压,按压定位,在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹，将食指和中指横放在胸骨下切迹上方，另一只手掌根部紧贴食指上方平放在胸骨上（,胸骨中、下三分之一交界处,）,第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨,一只手的食、中指放在肋缘下,沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,正确的按压方法,抢救者上半身前倾，两肩位于按压部位正上方,两臂绷直，肘关节不能弯曲以髋关节为支点，以肩、臂的力量和上半身的重量，均匀的、有节律的、垂直向下按压，按压深度,4,厘米,，按压,频率,100,次,/,分,对婴儿进行按压时，胸骨下陷深度,1.52.5cm,；,8,岁以下，下陷深度,2.54cm,每次按压后要充分放松，使胸部恢复正常位，但放松时手掌根不可离开胸壁，以免按压位置改变使按压无效或骨折损伤,按压和放松时间相等,胸外心脏按压与人工,呼吸的比例,30,：,2,开放气道,仰面举颏法,对于怀疑有头、颈部创伤病人，此法更安全,双手在患者头部两侧、握紧下颌角,双肘支撑在患者平躺平面,用力向上托下颌、拇指分开口唇,不伴头颈后仰、专业人员必掌握,托颌法,人工呼吸,口对口呼吸要点,开放气道、口张开、捏鼻翼,吹气方法：,深吸气,、口包口密闭缓慢吹气,吹气,时间：,1,秒左右，见胸廓起伏,吹入气量：,500-700ml,有效标准：,胸部抬起,吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、吸气,吹气,/,按压比例,2,：,30,缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减小胃膨胀：膈上升、防止食物反流误吸,通气频率为,10,12,次,/,分，婴儿为,20,次,/,分，,8,岁以下为,15,次,/,分。,辅助呼吸,进一步生命支持,ACLS,肾上腺素,(Epinephrine,Adrenaline),主要心血管作用,(,和,肾上腺能激动剂,),*,全身血管阻力 * 冠脉和脑血流,* 收缩压和舒张压 * 心肌收缩长度,* 心肌电活动 * 心肌需氧,* 使细颤转为粗颤 * 自律性,不主张心内注射（易引起气胸、心肌损伤）,除非心内按压或无其他途径周围静脉或中心静脉注射,1mg(1,次,/35min),气管内注射,23mg,稀释至,10ml,生物利用度好,起效时间与静注相似。,适应症：,任何类型的心脏骤停病人的复苏。,禁忌症：心脏病、心源性哮喘、高血压、甲亢、洋地黄中毒、糖尿病、外伤性及失血性休克病人原则上忌用。,阿托品,药理 ：,M,胆碱受体阻断剂，降低胃肠平滑肌的张力和蠕动；解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率，解除小血管痉挛。,适应症： 心室静止和心电机械分离的心脏骤停病人，心动过缓,禁忌症：心肌梗死、心动过速,剂量：,0.51.0mg,iv. 3-5min,后可重复一次,总量,23mg(0.030.04mg/kg),用药监护：,1.,心动过速、口干、视物模糊等副作用,2.,用药过量可出现呼吸加快、烦躁不安、惊厥,3.,严重者可出现昏迷、呼吸麻痹而死亡,利多卡因与碳酸氢钠,适应证：,1),室早,; 2),室速,(,原因不明,QRS,宽,); 3),室颤,禁忌症：,1,）心、肝功能不全；,2,）,、,度房室传导阻滞；,3,）肝功能严重不全,适应症,1,）心脏骤停时间大于,15,分钟或以上,2,）动脉血,PH,值小于,7.2,3,）心脏骤停前有明显的代谢性酸中毒、严重高血钾,大量输,NaHCO3,危害：,CO2,进入心肌细，加重心肌酸中毒降低心肌收缩力；,CO2,可通过血脑屏障使脑脊液中,PH,更低,;,细胞内,Na+,增加，引起心脑细胞水肿。,电复律,非同步除颤,明确为室颤,争取在,2,分钟内进行,步骤,1.,接电源,2.,确诊室颤,3.,选择非同步模式,4.,选择能量,5.,涂导电糊,6.,充电、选择部位（胸骨右缘锁骨下方、左乳头的外侧）,7.,除颤,8.,观察,注意事项,1.,检查设备,2.,电极板应充分接触病人皮肤，保证导电良好,3.,电击时，任何人不得接触病人及病床，以免触电,4.,如为细颤，则应用肾上腺素变为粗颤后进行除颤,自动体外除颤仪（,AED,）,使用前确定病人为“三无征”，即无意识、无脉搏、无呼吸。,自动体外除颤仪 （,AED,）,延续生命支持（,PLS,）,PLS,的重点是脑保护，即除了积极进行脑复苏，应严密监测心、肺、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。,脑复苏（低温是降低大脑代谢率的一种有效方法）,体温每升高,1,，脑代谢率约增加,8,， 脑温度每降低,1 ,，大脑代谢率可降低,7,，颅内压下降,5.5,产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻，是循环停止后的,5,分钟。,给予病员吸氧。,若病员自主呼吸不能恢复，应尽快行气管插管，使用机械通气。,纠正酸中毒：如果,10min,仍不能复苏，血气,pH,7.20,，可用,5%,碳酸氢钠,100ml,缓慢静脉注射，可重复应用。,亚低温治疗：亚低温的开始诱导时间及持续时间非常重要。有数据表明在患者复苏后,4-6,小时开始诱导亚低温治疗都有效，但普遍认为复苏后越早诱导对患者越有效。在亚低温疗法中患者的中心体温应控制在,32-34,并维持,12-24,小时。亚低温治疗后，应根据患者病情选用自然或主动复温，复温速度不应太快，复温时间一般,12,小时，否则可能会逆转亚低温的神经保护效果。,降温方法主要包括：冰袋、冰帽、冰毯（空气循环或水循环降温毯）、带有床罩（可释放冷空气）的床垫、血管内导管降温、输注,4 ,的林格液或,0.9%,氯化钠注射液、腹腔冷灌注、心肺旁路术及冬眠药物等方法。,复温分自然及主动复温两种。对已恢复正常的热调节机制及内分泌功能的亚低温患者而言，可使用自然复温方法。即停止降温措施，将患者放置在,25-26 ,房间内，并提供充足的保护，每,4,小时升高,1 ,。自然复温的不利之处是内部温度回升较慢，所以需要密切观察复温过程中患者的体征变化。主动复温包括体外和体内复温。体外复温是指直接温暖皮肤，然后通过已恢复正常的循环系统将体表温度通过血液转运至内部。体内复温由于创伤性和潜在的并发症，一般在自然复温和体外复温都失败时应用，可采用,40 ,湿暖氧气进行气道回温，或滴注,40 ,的葡萄糖、,0.9%,氯化钠注射液，或回输体外复温的血液。,亚低温治疗时为了避免并发症，应检测体温、血糖、凝血功能、呼吸系统、心血管系统和电解质及体液平衡，同时预防压疮和冻疮。,主要护理问题,1,、循环障碍：与心脏收缩障碍有关,2,、清理呼吸道无效：与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关,3,、潜在并发症：脑水肿、感染、胸骨骨折等,护理目标,1,、抢救患者生命,2,、减少并发症的发生,护理措施,1,、基础护理：,保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。,加强晨晚间护理，每天进行温水擦浴，必要时可热敷受压部位，改善血液循环。,根据病情，每,30min-2h,翻身一次，避免拖、拉、推患者，以免皮肤磨损。,2,、气道护理：,保持气道通畅，及时拍背、排痰。,如为气管吸痰，需严格无菌操作，预防感染。,吸痰前后给予高浓度氧通气,2-3min,。每次吸痰不应超过,15s,。痰液过多的患者应给氧、吸痰交替进行，避免低氧血症。,定时予气管插管气囊放气，一般,4-6h,，放气,10-30min,，避免气管黏膜受压过久坏死。呼吸机管道每周更换消毒。,护理措施,3,、鼻饲护理：,给予高蛋白、低脂、高维生素、高热量流质。,鼻饲要定量、定时，,4-5,次,/,天，,200-300ml/,次。根据患者心功能情况，鼻饲温水,200-300ml/,次，,4-5,次,/,天。,每次鼻饲前后应用温水冲洗胃管，鼻饲后胃管末端应反折用无菌纱布包裹。,鼻饲液应现配现用，冰箱保存不得超过,24,小时。,长期鼻饲的患者胃管每周更换一次，双侧鼻孔交替进行。,护理措施,4,、尿管护理：,安置保留尿管时应严格无菌操作。,准确记录尿量、性状、颜色。,消毒尿道口,2,次,/,天。,尿袋每周更换,2,次，尿管每月更换一次。,必要时可用生理盐水或者生理盐水,500ml+,庆大霉素,8,万,U,冲洗膀胱。,5,、口腔护理：,口腔护理,2,次,/,天。,发现口腔黏膜溃疡时可局部涂抹碘甘油。,发现口唇干裂可涂抹石蜡油或唇膏。,6,、眼部护理：由于昏迷患者多眼睑关闭不全，容易发生角膜炎、结膜炎等，应每天用盐水冲洗,1,次，遵医嘱使用滴眼液。必要时可使用油纱布遮盖眼部。,护理措施,7,、亚低温疗法的护理：,定时检查冰帽温度，保持有效的降温效果。,用干毛巾保护双耳，避免冻伤耳部。,严密观察患者使用后的反应，有无震颤，如发生可遵医嘱使用镇静剂和解痉剂或短效肌肉松弛剂。,8,、心理护理：,昏迷患者对外界仍有感知能力，可以给患者听音乐，鼓励家属多与患者聊天，促进早日苏醒。,患者清醒后，耐心解释给予相关各项健康教育。消除患者顾虑，促进康复。,护士平时的心跳:,_/_/_,值夜班的心跳:,_/_/_/_/_/_,夜班的时候患者敲门的心跳:,_/_/_/_/_/_/_,夜班的时候急诊 的心跳：/,看到工资之后的心跳:,_,