IDSA MRSA指南

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,IDSA MRSA指南,E,nterococcus faecium(,屎肠球菌,),S,taphylococcus aureus,(,金黄色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii,(,鲍氏不动杆菌,),P,seudomonas aeruginosa(,铜绿假单胞菌,),E,nterobacter species,(,肠杆菌,),全球范围内，“,ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,“,ESKAPE”,耐药菌感染发病率高,“,ESKAPE”,耐药菌感染病死率高,“,ESKAPE”,耐药菌感染显著增加患者负担,在美国，,IDSA,与美国国会、,FDA,、国家健康协会、,CDC,及其它组织对,“ESKAPE”耐药,问题给予了极大关注,目前治疗,“ESKAPE”耐药菌,感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少,G,+,菌是院内感染最主要的致病菌之一；随着广谱抗菌药物的大量应用，,G,+,菌耐药现象日益严重,MRSA,已成为院内肺炎最主要的致病菌之一,MRSA,感染危害严重，患者病死率高,早期诊断、早期治疗，是提高患者生存率的有效手段,因此，,IDSA,于,2011,年制订了,MRSA,感染诊治指南，以期更好指导临床合理用药,MRSA,是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一,美国感染性疾病学会,(IDSA),发表了,MRSA,感染治疗指南,IDSA,标准和临床指南委员会,(SPGC),组织成人及儿童感染性疾病专家制定,MRSA,感染的临床治疗指南,该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童,MRSA,感染性疾病提供建议,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138,.,推荐和证据级别,分类,/,级别,定义,推荐强度,A,支持证据充分,B,支持证据一般,C,支持证据较少,证据级别,证据来源：,1,项严格的随机、对照研究,证据来源：,1,项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果,证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138,.,6,指南正文,药物评述,MRSA,感染患者的治疗推荐,I.,在,CA-MRSA,时代，,SSTIs,的治疗,II.,复发性,MRSA SSTIs,的处理,III. MRSA,菌血症和感染性心内膜炎的治疗,IV. MRSA,肺炎的治疗,V. MRSA,引起的骨和关节感染的治疗,VI. CNS MRSA,感染的治疗,VII.,辅助疗法在,MRSA,感染治疗中的地位,VIII.,万古霉素剂量和监测的推荐,IX.,万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗,X.,持续性,MRSA,菌血症及万古霉素治疗失败的处理,XI.,新生儿,MRSA,感染的处理,药物评述,8,克林霉素,经,FDA,批准用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确的,MRSA,感染治疗的适应症,在体外对,CA-MRSA,的敏感率高于,HA-MRSA,，各地区间有差异,9,达托霉素,脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性,FDA,批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和,cSSTI,的治疗,其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎,可能与万古霉素存在交叉耐药,通过肾脏排泄，,注意监测,CPK,，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测,10,利奈唑胺,人工合成噁唑烷酮类抗生素,耐药罕见，仅有一次,LRSA,爆发流行的报道,有良好的组织穿透性和肝肾安全性,11,奎奴普丁,-,达福普汀,2,种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成,经,FDA,批准用于治疗成人和,16,岁以上儿童的,cSSTI,对于侵袭性,MRSA,感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。,该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。,12,利福平,对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，可达到较高的细胞内浓度，并且可穿透生物膜。,由于利福平可快速发生耐药，故不宜单独用，但可与其他有效抗生素联合治疗部分患者。,目前缺乏有足够效力的对照临床研究,13,Telavancin,（特拉万星）,一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。,对,MRSA,、,VISA,和,VRSA,具有杀菌活性。,经,FDA,批准用于成人,cSSTI,的治疗,由于,2,项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。,14,四环素类,多西环素经,FDA,批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起的,SSTI,，但并非针对,MRSA,感染。,替加环素是一种甘氨酰环素，一种四环素类的衍生物，经,FDA,批准用于治疗成人,cSSTIs,和腹腔内感染。,分布容积大，可达到较高的组织浓度，而血药浓度较低（,1 g/ml,）。基于这一原因及其对,MRSA,的抑菌活性，在治疗菌血症患者时应谨慎,由于替加环素的,III/IV,期临床试验显示全因死亡率增加，因此近来,FDA,发布警告对于严重感染患者需考虑替代药物,15,TMP-SMX,TMP-SMX,未获得,FDA,批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。,由于,95%100%,的,CA-MRSA,菌株对,TMP-SMX,具有体外敏感性，因此该药成为门诊,SSTI,患者的重要治疗药物。,一些研究显示,TMP-SMX,可用于治疗骨和关节感染，主要是,MSSA,一些个案报道和,1,项随机试验显示,TMP-SMX,可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。,可有效治疗儿童化脓性,SSTI,，但它在儿童侵袭性,CA-MRSA,感染治疗中的作用尚未得到评估,16,万古霉素,万古霉素是静脉治疗,MRSA,感染的主要药物。,由于对其缓慢杀菌作用的担忧、耐药菌株的出现以及敏感菌株中可能出现的“,MIC,漂移”现象，该药的有效性被质疑。,万古霉素体外杀死葡萄球菌的速度较,-,内酰胺类抗生素慢，尤其在高浓度菌株中，并且在,MSSA,菌血症和感染性心内膜炎的治疗中明显劣于,-,内酰胺类抗生素。,组织渗透性的变化较大，与炎症程度有关。尤其是万古霉素渗透入骨、肺上皮细胞衬液和,CSF,的能力有限,MRSA,感染治疗推荐,18,在,CA-MRSA,时代，皮肤和皮肤软组织感染（,SSTIs,）的治疗,成人,对于需经验性覆盖,CA-MRSA,的,SSTI,门诊患者，可选择的口服抗生素：克林霉素（,A-II,），增效磺胺甲基异噁唑（,TMP-SMX,）（,A-II,），四环素类（强力霉素或美满霉素）（,A-II,）和利奈唑胺（,A-II,）。如需同时覆盖,-,溶血性链球菌和,CA-MRSA,，则有以下选择：克林霉素单用（,A-II,）或,TMP-SMX,或四环素类联合,-,内酰胺类（如阿莫西林）（,A-II,）或单独使用,利奈唑胺（,A-II,）,。,19,在,CA-MRSA,时代，皮肤和皮肤软组织感染（,SSTIs,）的治疗,成人,对于复杂性,SSTI,的住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗,MRSA,。,药物选择如下：,IV,万古霉素（,A-I,），,PO,或,IV,利奈唑胺,600mg,，每天两次（,A-I,），,达托霉素,4mg/kg/,次,IV,，每日一次（,A-I,），,telavancin 10mg/kg/,次，每日一次（,A-I,）和克林霉素,600mg IV,或,PO,每日,3,次（,A-III,）。对于非化脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用,-,内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对,MRSA,有活性的抗生素（,A-II,）。 疗程建议为,714,天，但应根据患者的临床反应进行个体化调整。,20,在,CA-MRSA,时代，皮肤和皮肤软组织感染（,SSTIs,）的治疗,儿童,对于,cSSTI,的住院儿童患者，推荐万古霉素（,A-II,）。如果患者病情稳定，且没有伴发的菌血症或血管内感染，若克林霉素耐药率较低（如,10%,），可经验性使用克林霉素,10-13mg/kg/,次，,IV q6-8h,（,40mg/kg/,日），如是克林霉素敏感株则可调整为口服治疗（,A-II,）。也可选用,利奈唑胺,，,12,岁，,600mg PO/IV q12h,；,12,岁，,10mg/kg/,次,PO/IV q8h,（,A-II,）。,21,MRSA,肺炎,成人,32.,严重社区获得性肺炎的患者，是指：（,1,）需要入住,ICU,；（,2,）有坏死、浸润性空洞或脓胸，建议在取得痰培养和,/,或血培养结果之前应经验性治疗,MRSA,（,A-III,）。,33.,对于健康护理机构相关性,MRSA,（,HA-MRSA,）或,CA-MRSA,肺炎，静滴万古霉素（,A-II,）或,利奈唑胺,600mg,PO/IV,每日两次（,A-II,）或克林霉素,600mg PO/IV,每日三次（,B-III,），如果菌株对其敏感，根据感染的程度，建议治疗疗程为,721,天。,34.,伴发脓胸的,MRSA,肺炎患者，对于,MRSA,的抗生素治疗通常需结合引流（,A-III,）。,22,MRSA,肺炎,儿童,35.,对于儿童，推荐静滴万古霉素（,A-II,）。如果患儿病情稳定，无进行性菌血症或血管内感染，经验性治疗可选用克林霉素,10-13 mg/kg/,次,IV q68 h,（,40 mg/kg/day,）,如克林霉素耐药率低（如,10%,）。如果为克林霉素敏感菌株，可换用克林霉素口服治疗。也可选用,利奈唑胺,，,12,岁，利奈唑胺,600 mg PO/IV,每日两次；,12,岁，利奈唑胺,10 mg/kg/,次,q8h,。,23,MRSA,肺炎,证据总结,在治疗,MRSA,肺炎时，万古霉素有较高的失败率,两个大型研究的回顾性亚组分析表明，对于,MRSA,肺炎，利奈唑胺较万古霉素有更好的临床治愈率和生存率,目前，利奈唑胺是否优于其他药物，仍不明确，相关的研究正在进行,此研究就是,1001,研究,24,MRSA,骨及关节感染,成人,38.,可静脉使用的抗生素包括静脉用万古霉素（,B-II,）及达托霉素,6mg/kg/,次，,qd,（,B-II,）。有些抗生素有静脉和口服两种剂型，包括：,TMP-SMZ 4mg/kg/,次，,bid,联合利福平,600mg,，,qd,（,B-II,），,利奈唑胺,600mg,，,bid,（,B-II,），以及克林霉素,600mg q8h,（,B-III,）。,39.,有专家建议在使用以上推荐抗生素时应联合利福平,600mg qd,或者,300-450mg po bid,（,B-III,）。对于同时伴发菌血症的患者应该加用利福平直至菌血症清除。,25,MRSA,骨及关节感染,儿童,47.,对于儿童急性血行,MRSA,骨髓炎和化脓性关节炎，推荐使用静脉万古霉素（,A-II,）。如果患者稳定并且除外进行性的菌血症或血管内感染，可经验性应用克林霉素静脉,1013 mg/kg/,次，,q6-8h,（总剂量,40mg/kg/d,），若克林霉素耐药率较低（如,10%,）。如果菌株敏感，可将静脉用药改为口服序贯（,A-II,）。确切的治疗疗程应该视个体情况而调整，一般来说对于化脓性关节炎的疗程至少要,34,周左右，而骨髓炎至少要,46,周。,48.,除了万古霉素和克林霉素，其他选择包括：达托霉素,6mg/kg/,天,IV qd,（,C-III,）或者,利奈唑胺,600mg PO/IV,一日两次（,12,岁儿童），,12,岁儿童剂量为,10mg/kg/,次，,Q8h,（,C-III,）。,26,CNS MRSA,感染,成人,脑膜炎,49.,推荐静脉注射万古霉素,2,周（,B-II,）。一些专家推荐联合利福平,600mg Qd,或,300450mg Bid,（,B-III,）。,50.,其他可选药物包括：,利奈唑胺,600mg PO/IV Q12h,（,B-II,）,；增效磺胺甲基异恶唑,5mg/kg/,次,IV Q8-12h,（,C-III,）。,脑脓肿，硬膜下积脓，硬脊膜外脓肿,53.,静脉注射万古霉素,46,周 （,B-II,）。一些专家推荐联合利福平,600mg Qd,或,300450mg Bid,（,B-III,）。,54.,其他可选药物包括：,利奈唑胺,600mg PO/IV Q12h,（,B-II,）；增效磺胺甲基异恶唑,5mg/kg/,次,IV Q8-12h,（,C-III,）。,27,CNS MRSA,感染,成人,海绵状感染性血栓或硬脑膜静脉窦感染性性血栓,55.,如有可能，应进行感染或脓肿的相邻部位的切开引流（,A-II,）。抗凝治疗是存在争议的。,56.,静脉注射万古霉素,46,周（,B-II,）。部分专家推荐联合利福平,600mg Qd,或,300450mg Bid,（,B-III,）。,57.,其他可选药物包括：,利奈唑胺,600mg PO/IV Q12h,（,B-II,）,；增效磺胺甲基异恶唑,5mg/kg/,次,IV Q8-12h,（,C-III,）。,28,CNS MRSA,感染,儿童,58.,静脉注射万古霉素（,A-II,）。,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(1),疾病,推荐治疗方案,推荐等级,SSTI,脓肿、疖、痈,切开、引流,A-II,化脓性蜂窝织炎,克林霉素,TMP-SMX,多西环素,米诺环素,利奈唑胺,A-II,非化脓性蜂窝织炎,内酰胺类,(,如：头孢菌素和双氯西林,),克林霉素,内酰胺类和,/,或,TMP-SMX,或四环素,利奈唑胺,A-II,复杂性皮肤软组织感染,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替拉泛星,克林霉素,A-I/A-II,A-I/A-II,A-I/ND,A-I/ND,A-III/A-II,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138,.,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(2),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138,.,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,肺炎,万古霉素,利奈唑胺,克林霉素,A-II,A-II,B-III/A-II,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,菌血症及感染性心内膜炎,菌血症,万古霉素,达托霉素,A-II,A-I/C-III,感染性心内膜炎，原瓣膜,与菌血症推荐一致,感染性心内膜炎，假瓣膜,万古霉素,+,庆大霉素,+,利福平,B-III,持续菌血症,当万古霉素治疗失败后，尚无有效治疗方案,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(3),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138,.,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,骨关节感染,骨髓炎,万古霉素,达托霉素,利奈唑胺,克林霉素,TMP-SMX,及利福平,B-II/A-II,B-II/C-III,B-II/C-III,B-III/A-II,B-II/ND,脓毒性关节炎,万古霉素,达托霉素,利奈唑胺,克林霉素,TMP-SMX,B-II/A-II,B-II/C-III,B-II/C-III,B-III/A-II,B-II/ND,IDSA,MRSA,诊治指南推荐意见,(4),Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138,.,疾病,推荐治疗方案,推荐等级,中枢神经系统感染,脑膜炎,万古霉素,利奈唑胺,B-II,B-II,脑脓肿，硬膜下脓肿，脊硬膜外脓肿,万古霉素,利奈唑胺,TMP-SMX,B-II,B-II,C-III/ND,海绵体脓毒性血栓及硬脑膜静脉瘘,万古霉素,利奈唑胺,TMP-SMX,B-II,B-II,C-III/ND,小 结,IDSA MRSA,感染诊治指南推荐，利奈唑胺可用于下列,MRSA,感染性疾病：,皮肤软组织感染,肺炎,骨关节炎感染,中枢神经系统感染,大量循证医生证据支持利奈唑胺治疗,MRSA,感染具有显著临床疗效及良好的安全性,IDSA,指南对于利奈唑胺的推荐变化,5,年,2011,年,IDSA,指南：利奈唑胺拥有更多的循证证据推荐,指南年份,2005ATS-IDSA,指南,2011-IDSA,指南,肺炎,皮肤软组织感染,持续性或,万古霉素失败,MRSA,菌血症,感染性心内膜炎,脑膜炎,肺脓肿,脓胸,腹膜炎,骨髓炎,关节炎,更多,循证,证据推荐,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and,Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.,谢 谢！,谢谢观赏！,2020/11/5,36,