医疗保险管理简介

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保险管理简介,概论,医疗保险主要内容,医疗保险病人的处理,概论,医疗保险制度对医疗服务供方的影响,医疗服务与医疗保险的关系,医生与医疗保险,医疗保险主要内容,医疗保险分类,基本概念,不同种类医保的支付,医疗保险的分类,医疗角度,住院医保,普通门急诊医保,门急诊部分项目医保(大病医保）,医疗保险的分类,参保角度,城镇职工保险,(,个体保险、失业丧劳,),小城镇保险,特殊医保（离休、伤残军人、计划生育）,城镇居保（遗属、高龄、重残、学保、其他）,新农合医疗,大学生医保,基本概念,起付线（15,00,、7,00,、12,00,）,封顶线（,70000,）（,28,万,-34,万）,医保支付范围,个人账户（当年、历年）,个人自负段（15,00,、30,0,、7,00,）,居保,19-59,周岁起付,1000,（门急诊）,不同种类医保的支付,住院医疗保险,普通门急诊医疗保险,部分项目医疗保险,(,大病）,其他（甲类传染病、计生及后遗症、工伤、职业病）,一级医疗机构门急诊支付标准,44岁以下65%（在职）,45岁以上75%（在职）,69岁以下80%（退休）,70岁以上85%（退休）,2000年12月31日前退休90%,1955年出生 2001年后退休85%,医保病人的处理,基本处理原则,住院医保病人的处理,门急诊医保病人的处理,门急诊部分项目医保病人的处理,医疗服务过程中涉及的法律问题,费用控制与临床病人处理,基本处理原则,公平原则,四合理原则,(,合理检查、合理治疗、,合理用药、合理收费）,病历记录的完整性原则,住院医保病人的处理,出入院问题（合理住院）,住院期间的检查治疗问题（,住院期间外出检查、治疗申请流程；不可外带检查、治疗,）,住院期间的用药问题,出院带药问题,住院病人的床位使用问题,住院病人的收费问题,急诊留观病人应注意的问题,住院期间的用药问题,医保支付范围以外药品的使用,医保支付范围以内限地点使用的药品,医保支付范围以内限专业科室使用的药品,医保支付范围以内适应症使用的药品,外购药的问题,门急诊医保病人的处理,医保专用记录册的使用,药品及处方使用（基本医疗保险处方用药若干规定,2002,第,84,号文；门诊委托代配药有关规定,2001,第,73,号文）,医保监管病人的处理（,20/,月、,40/,三月、,6000,元,/,月、,20000,元,/,年。封网监管）,处方用药若干规定,处方用药品种,每张西药处方限,1-5,个品种,每张中成药处方限,1-3,个品种,恶性肿瘤患者，一次门诊限,1-6,个品种,一次门诊不同临床科室不得开具相同药品,处方用药若干规定,处方数量,在一个科室门诊就医时，只能开具,1,张处方,;,因病情需要联合使用西药、中药或使用外用药的，可以开具二张处方，但药品总量限,5,个品种以内（恶性肿瘤患者限,6,个品种以内），其中中成药不得超过,3,个品种。,处方用药若干规定,处方用药量,急诊处方限,1-3,天用量（包括西药、中成药、中草药）,门诊西药、中成药的处方量限,1-5,天用量；中药汤剂处方量限,1-7,天用量,门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限,2,周内用量,处方用药若干规定,处方用药量,对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限,1,个月内用量,就医人员上次门诊处方尚有,3,天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有,1,周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品,处方用药若干规定,处方有效期,急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起,3,日内有效。,各定点医院应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。,各定点医院应当规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。,门诊委托代配药有关规定,市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定；,原则上参保人员不得门诊委托代配药,。因特殊情况至医院就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。,委托代配药原则上不得连续超过,3,次,，此后应到门诊复查。,门诊委托代配药有关规定,定点医院门诊医师应根据,就医记录册,上记载的治疗方案的药物处方配药，并在,就医记录册,上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上,注明“代配药”字样,。,门诊委托代配药有关规定,定点医院应指定管理部门负责医保门诊代配药管理，委托代配药应到医院指定的管理部门予以登记，并出示就医人员医保卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记账配药。,定点医院应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。,门急诊部分项目医保病人的处理,申请范围（门诊肿瘤治疗、尿毒症血透治疗、精神病）,申请程序,注意事项（肿瘤明确诊断起二年内、抗肿瘤治疗及相应检查）中医延长为五年,医疗服务过程中涉及的法律问题,法律、法规和规章制度的约定,对定点医疗机构的契约化管理,医保上传明细项目信息库的管理,医师库的管理,（医师代码,-,医保,ID,、科室代码、执业类别、范围等）,诊疗项目库的管理,（医保编码、物价编码、价格、支付办法、费用类别等）,医保药品目录库的管理,（上半年出台饮片上传医保编码）,一次性材料库的管理,费用控制与临床病人处理,支付方法 监控指标,总额预付下的按单元费用支付政策,住院均费、门诊均费、月均复诊率,药均费、单病种付费,应对措施 自控指标,落实各科均费指标、制定各科药占比,坚持低水平、广覆盖的基本原则，保证基本医疗需求,定点医疗机构相关情况,医疗机构定点资格审定,社会办医疗机构情况上报,中医坐堂门诊部基本情况信息表,关于进一步促进本市社会医疗机构纳入医保定点工作的通知,沪人社医监发（,2013,）,55,号文,医保网,网上办事,定点医疗机构相关情况,基本情况,有经市、区（县）卫生局批准并取得,医疗机构执业许可证,的门诊部,所属上级主管部门、卫技人员状况（定点注册医师、药师等）,近二年医疗业务量、费用、,近二年定点药店中药饮片配售量 、费 用,定点医疗机构相关情况,向所在区医保办提出申请,市医保定点监管处审核审批,目前有五家（,2011,年,12,月纳入）,蔡同德堂中医门诊部,老城隍庙童涵春堂中医门诊部,余天成堂中医门诊部（松江）,雷允上五行中医门诊部（吴中路）,雷允上西区门诊部（静安）,限中药饮片和煎药费 参照一级支付标准,医保不支付的中药饮片及药材,单味使用不予支付的中药药品及药材,阿胶 阿胶珠 鹿角胶 必甲胶 龟角胶,三七 龟板胶 藏红花 龟鹿二仙胶,生晒参,单味或复方均不予支付的,鹿茸 猴枣 狗宝 海马 海龙 玛瑙 玳瑁 马宝,牛黄 珊瑚 麝香 羚羊 犀角 燕窝 人参,冬虫夏草 以及各种可以药用的动物脏器,和胎 鞭 尾 筋 骨 以上包括生药及炮制药,谢 谢,