使用无创呼吸机护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,使用无创呼吸机患者护理查房,主查人,XXX,（护师,N2,级）,2016,年,05,月,18,日,目录,患者基本情况,1,疾病诊断,2,病史及治疗护理措施,3,无创机械通气相关知识,4,患者基本情况,患者,覃,XX，女，63岁，EICU 3床，住院号4000000。,主管医生：XXXXX 责任护士：XXX。,诊断,1、,慢性阻塞性肺疾病急性发作期并肺部感染，慢性肺源性心脏病，肺心功能失代偿期,2、,支气管扩张,3、,呼吸衰竭,病史,患者因,“反复咳嗽气促,10,年，复发加重,1,月”于,2016,年,5,月,16,日,01,时,11,分急诊入院。,家属代诉入院,1,个月前患者受凉后出现陈发性,咳嗽，咳少量黄白色粘痰，气促明显，伴双下肢浮肿，不能平卧，病后于港北区人民医院住院治疗,，,病情未见好转，今日气促明显加重，口唇发绀，家属急送来我院就诊，于急诊查,指,脉氧,70%,，,R,达,40,次,/,分，急诊拟,“,肺心病，呼吸衰竭,”,收住,EICU,。,既往有多年,“支气管扩张，肺心病”,病史。入院查体：,P 110次/min R 35次/min BP 135/77mmHg SPO2 80%，神志,清，,精神萎靡，,被迫半坐卧位，急性重病容，消瘦，口唇稍紫绀，颈静脉怒张。呼吸急促，,桶装胸,，,两肺可闻及,干湿啰音。,双下肢凹陷性浮肿。,辅助检查,血常规：,白细胞：,109/L；,生化全套：,钠,:134.2mmol/L;,氯,:87.3mmol/L;*,葡萄糖,:8.35mmol/L;*,尿酸,:438mol/L;,碳酸氢,:33.8mmol/L;,载脂蛋白,B:0.53g/L;,超敏,C,反应蛋白,:16.71mg/L;*,乳酸脱氢酶,:262U/L;-,羟丁酸脱氢酶,:235U/L;*-,谷氨酰转肽酶,:33U/L;,肌钙蛋白,I:,阴性,;,血凝四项：,凝血酶原时间,(PT):15.1;,凝血酶原时间,INR):1.4;,抗凝血酶活性,:59.5%;,蛋白,C,活性,:56.9%;2,纤溶酶抑制物活性,:121.0%;,辅助检查,首次血气分析,（,05-16 01:38）：PH,：；,PCO2,：；,PO2：97mmHg；BE：15mmol/L; SO2:96%。,心电图提示,：窦性心动过速、,ST段改变。,超声提示,：,左侧胸腔少量积液。,胸片,：,两肺感染，两侧胸膜炎,。,治疗与护理,入院后予无创呼吸机辅助呼吸、监测生命征、西地兰强心、托拉塞米利尿、氢化可的松平喘、哌拉西林,左氧氟沙星联合抗感染治疗，留置尿管、,右颈内静脉置管。,面罩无创机械辅助通气，,S/T,模式，,IPAP 12cmH2O,，,EPAP 6cmH2O,，,FiO2:60%,。经治疗,2,天后，现患者,病情明显好转，情绪稳定，,仍有陈发性,咳嗽，咳少量黄白色粘痰,。,无发热、无诉胸闷、气促，无恶心、呕吐。血气分析示：,pH7,40,，氧分压,105 mmHg,、二氧化碳分压,90mmHg,。,P 78,次,/min R 30,次,/min BP 128/67mmHg SPO2 98%,，,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些？,无创机械通气相关知识,定义,无创机械通气（,noninvasive ventilation,）：是指无需建立,人工气道,(,气管插管、气管切开）所进行的机械通气。,无创通气与常规机械通气的根本区别：呼吸机与病人的连接方式不同。,-,无创通气：通过口,/,鼻罩与病人连接,-,常规机械通气：建立人工气道,无创机械通气相关知识,无创正压通气的优点和缺点,由于无创通气不需要建立人工气道，因此：,优点：,插管引起的并发症少,病人容易接受,上机和停机的可调整余地比较大,缺点,:,无法提供有效的气道管理,不能确保高标准的精确的通气支持水平,无创通气的适应证,急慢性呼吸衰竭,Pco245mmHg,PH7.呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反响呼吸,清醒，有自主呼吸,限制性通气障碍,夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,无创通气的适应证,ARDS早期,SARS,心源性水肿,呼吸睡眠暂停,肺间质纤维化,无创呼吸通气的禁忌症,绝对禁忌：, 心跳呼吸暂停, 自主呼吸微弱、昏迷;, 误吸可能性高, 合并其他器官功能衰竭, 面部创伤/术后/畸形, 不合作。(要具体情况而定),相对禁忌：, 气道分泌物多|排痰障碍 严重感染,极度紧张 严重的低氧血症,PaO245mmHg,严重酸中毒,PH7.20 ,近期上腹部手术后,严重肥胖,未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊,上气道机械性阻塞 严重的肺大疱,未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大嗑血,急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘,鼓膜穿孔,基本呼吸模式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）,T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）,S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）,CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,常用模式,S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式,CAPA模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张,使用中的常见问题,1.,不耐受,2.,同步差,3.,口咽干燥,4.,面罩压伤,5.,恐惧,6.,胃胀气,7.,误吸,8.,排痰障碍,9.,睡眠性上气道阻塞,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些？,常见问题及解决方法,(,一,):,不耐受,原因,处理,面罩不合适,换,连机顺序错,面罩,调机,连接,同步性差,减少漏气,;CPAP,恐惧,劝,;,站在身边,参数设置不合理,低压力,Ramp,常见问题及解决方法,(,二,):,同步差,患者因素,:1.,呼吸过快,:,放慢呼吸,练习腹式呼吸,2.,低氧血症纠正,:,提高,FiO2,提高,IPAP,或,EPAP,3.,气道阻力过高,:,排痰,.,解痉剂,4.,精神紧张,呼吸机因素,:1.,漏气过多,:,2.,参数设置不合理,:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti,3.,触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高,的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法,(,三,):,口咽干燥,减少经口漏气,多喝水（,2500-3000,）,使用加温湿化器,常见问题及解决方法,(,四,):,面罩压伤,选择合适的面罩,在鼻梁，鼻翼放纱布垫或者压疮敷贴可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法,(,五,):,恐惧,做好病人及家属的思想工作，向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的、重要性，使用的正确方法,初带面罩时，医护人员要站在床旁，指导安慰,常见问题及解决方法,(,六,):,胃胀气,尽量用鼻呼吸，少说话,促胃动力的药,胃肠减压,常见问题及解决方法,(,七,):,误吸,有误吸可能的患者尽量不用,半卧位,避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法,(,八,):,排痰障碍,定时翻身拍背,鼓励患者咳嗽,痰液粘稠时雾化,必要时吸痰,常见问题及解决方法,(,九,):,睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致,1.,侧卧位睡眠,2.,应用下颌托,3.,应用较高的,EPAP,观察与护理,1,、,密切观察病情变化,评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人的异常状况。,观察与护理,2,、,使用无创机械通气的护理措施,有效沟通,消除病人的恐惧感，保证在无创通气正常进行。做好宣教：,A.,介绍无创正压通气的原理，示范无创通气时患者的呼吸动作；,B.,指导患者使用无创呼吸机期间尽量减少说话，使用鼻子呼吸，避免气体进入胃内引起胃胀气及口腔干燥；,C.,指导患者使用无创呼吸机期间尽量闭眼休息，预防气体吹到眼睛引起，眼结膜干燥，同时休息亦可降低机体氧耗，促进机体恢复。初始阶段， 询问患者的感受；陪伴在身边， 以消除患者的恐惧心理。,观察与护理,选择合适的面罩,患者体型适中， 选择多功能机械通气面罩,ZS,MZ,A,型， 面罩与患者面部软性吻合好， 三带固定。予安普贴粘贴在额头、鼻梁、鼻翼两侧、脸颊等，保护受压皮肤，预防面部压伤。,密切观察病情变化,观察病人的生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，呼吸机监测参数,:,潮气量、 漏气量、 气道压等，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现，及时调整呼吸机模式和参数。,观察与护理,气道管理， 有效清除痰液,a.,使用呼吸机湿化罐加温湿化， 及时添加湿化液。,b.,使用消炎祛痰药物，如氨溴索、美平等；,c.,教会病人在紧急情况下（如：呕吐、吐痰等）如何摘除及使用面罩，每,2,小时翻身拍背，并指导患者有效咳嗽，促进分泌物排出。,预防吸入性肺部感染。床头抬高,30,-45,，使用肠内营养期间，密切观察胃残留量，防止返流误吸。,感谢您的聆听,