室上性心动过速心电图

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室上性心动过速,分类与诊,治,锦医附一院心内科,一、定 义,广义室上速是指起源于心室以上或者 由心室以上部位参与的,100,次,/,分的心动过速。,包括：,心房扑动,心房颤动,狭义的室上速（阵发性室上速）。,二、分 类,分 类,阵发性：,房室折返性心动过速（,AVRT,）,房室结折返性心动过速,(,AVNRT,),房内折返性心动过速,(,IART,),窦房折返性心动过速,(,SART,),自律性心动过速,房性心动过速,(,AAT,),不适宜性窦性心动过速,(,IST,),非阵发性,多源性房性心动过速（,PAT,）,非阵发性交接区心动过速（,NPJT,),(,一）,AVRT,AVRT,折返途径：,通常由正常的房室传导途径（房室结）和旁路,(Kent,束,),组成,类型,顺向型（,O-AVRT,）,95%,逆向型（,A-AVRT,）,5,O-AVRT,示意图,A-AVRT,示意图,1. O-AVRT,O-AVRT,折返途径,房室结前传，旁路逆传 。,旁 路传导快，不应期长；,房室结传导慢，不应期短。,O-AVRT,特点,：,平时心电图,：,正常（潜在、隐匿），或呈显性预激,心动过速,：,节律规整，频率在,150,250,次,/,分；,QRS,多数是正常的，也可表现差异性传导，心率较慢时,QRS,电压交替,呈,RP,P R,型心动过速,且,RP,70ms,突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速,O-AVRT,特点,如伴同侧束支传导阻滞时，,RR,间期较正常图型延长,35ms,，合并对侧束支阻滞心动过速,RR,间期不变,如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生,正向型,AVRT,（,O-AVRT,）,O-AVRT,电生理特点,心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速,逆行心房激动呈偏心分布,心动过速时,His,不应期内给予心室刺激可预激心房,CS,His,RVA,HRA,心脏正常逆传的激动顺序,-,向心分布最早激动点位于间隔部，然后激动双房,旁路逆传特性,偏心分布,最早激动点偏离间隔，位于旁道的心房或心室插入端,经旁路逆传呈偏心分布特征,利用心动过速心电图旁路部位判定（隐匿性预激综合征）,心动过速时逆,P,的形态,左侧,V1,（），,I,（），右侧,V1,（）,V1,导联和食管导联逆,P,的位置,RP,E,RP,V1,30ms,右侧,RP,V1,RP,E,30ms,左侧,RP,E,RP,V1,30ms,间隔,ST,段压低,左侧,V3-V6,明显，偏后,、,、,aVF,明显,合并,BBB,时，,RR,间期变化,同侧 有变化,35ms,异侧 无变化,2. A-AVRT,A-AVRT,折返途径,一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传。,一条旁路传导快，不应期短；,房室结（另一旁路）传导慢，不应期长,A-AVRT,特点,平时心电图,显性预激,心动过速,呈宽,QRS,（,0.14,0.16s,），常伴有继发性,ST-T,改变，逆行,P,波不易辨认，,RP,PR,节律规整，频率较快多,200,次,/,分,突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速,效果差,如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生,A,型预激合并,A-AVRT,A-AVRT,电生理特点,心房、心室刺激可诱发或终止心动过速,逆行心房激动呈偏心分布（旁路）或向心性分布（房室结）,（二）,AVNRT,AVNRT,机制,多不伴有器质性心脏病，在房室结或房室交界区存在功能性（而非解剖上）地纵行分离，分为两条径路：,快径路,(,F,/,),：传导快，有效不应期长,慢径路,(,S,/,),：传导慢，有效不应期短,AVNRT,常见形式,慢快型,（,S-F 90,慢径前传，快径逆传）,快慢型,（,F-S 6,，快径前传，慢径逆传）,慢慢型,（,S-S 4,，慢径前传，另一慢径逆传）,1. S-F,型,AVNRT,慢径路（,径路）,：,传导速度慢,不应期短,快径路（,径路）,：,传导速度快,不应期长,房室结内双径路,AVN,心房,心室,房性早搏,快径前传阻断,慢径缓慢前传,快径逆传,慢径缓慢前传,心动过速,房性早搏,(F - S,型,),房室结双径路及其折返机制,S-F,型,AVNRT,心电图表现,平时心电图,(1),正常,;,(2),有时可能突然或持续性,PR,延长，似一度房室阻滞，,PR,交替现象,;,(3),单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应,.,S-F,型,AVNRT,心电图表现,心动过速,（,1,）节律规整，频率在,150,250,次,/,分，,（,2,）心率较快时,QRS,电压交替,（,3,）兴奋迷走神经可终止心动过速,（,4,）伴房室传导阻滞，心动过速不受影响,（,5,） 心动过速,RP,PR,，,RP70ms,，或,P,波重于,QRS,波中（,48,）、之前假,q,波（,2,）、之后假,s,波或假,r,波（,46,）,S-F,型,AVNRT,的体表心电图表现,S-F,型,AVNRT,电生理特点,心房或心室刺激可诱发或终止心动过速；,心房,S,1,S,2,刺激,AV,前向传导曲线跳跃性延长：,S,1,S,2,缩短,10ms,，,PR,间期延长,50ms,，或呈跳跃文氏（,100ms,）,心动过速发作前表现为,PR,或,AH,间期延长，且有临界值，逆行心房激动呈向心分布，,His,的,A,波最早。,图,6-3,无房室结双径路呈连续性房室传导曲线,200,300,400,500,600,300,200,100,A,1,-A,2,(ms),A,2,-H,2,(ms),250,150,50,0,350,图,6-1,房室结双径路者的前向房室传导曲线，其间可见快、慢径跳跃现象,200,300,400,500,600,300,200,100,A,1,-A,2,(ms),A,2,-V,2,(ms),250,150,50,0,350,S1S2,刺激诱发心动过速,房室结折返性心动过速的诱发,30,220 ms,A,A,H,V,A,H,H,图,6-9,慢快型,AVNRT,2. F,S,型,AVNRT,F-S,型,AVNRT,快径路：,传导快，前传有效不应期短，逆传有效不应期长,慢径路：,传导慢，前传有效不应期长，逆传有效不应期短,F-S,型,AVNRT,心电图特点,窦性心律下不能显示双径现象,心动过速时,RP,PR,，,P,波多在下一,QRS,波前,常呈无休止发作,心动过速可合并,AVB,兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速,快慢型,AVNRT,的心电图表现,F-S,型,AVNRT,电生理特点,心房,S,1,S,2,刺激不表现前向传导曲线跳跃性延长，多数心室,S,1,S,2,刺激表现逆向传导曲线跳跃性延长,心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发,心动过速发作时表现逆向传导,HA,延长，且有临界值，,逆行心房激动呈向心分布，冠状窦口,A,波最早,25,50,260 ms,A,A,H,V,A,A,H,V,A,图,6-10,快慢型,AVNRT,3. S-S,型,AVNRT,S-S,型,AVNRT,机制,以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者”。,房室传导曲线呈二次中断,S-S,型,AVNRT,心电图特点,频率相对较慢,心动过速时,RPPR,，,RP,70ms,可合并,AVB,兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速,S-S,型,AVNRT,电生理特点,心房,SS,刺激,AV,前向传导曲线出现两次跳跃性延长；,心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速；,逆行心房激动呈向心分布，冠状窦口,A,波最早,（三）,IART,IART,机制,心房组织传到性和不应期的不均一性是产生房内折返的基础，多发生在器质性心脏病患者。,IART,心电图及电生理特点,诱发心动过速与,S,2,R,间期延长无关；,P,波形态与窦性,P,波不同，可多变；,P R,0.12s,，但,P R,RP ,，,P R,间期与心动过速频率相关；,在,S,1,S,2,扫描中可见孤立的房内折返；,可合并房室阻滞；,兴奋迷走神经可减慢但不能终止心动过速；,心房刺激均可诱发或终止心动过速。,房性心动过速体表,12,导,ECG,（四）,SART,SART,机制,折返范围可能涉及到窦房结周围或心房组织,SART,临床表现,：,心悸、气短、胸痛、头晕，,60,见于器质性心脏病，尤其病窦患者。,SART,体表心电图,P,波呈窦性，频率,110,200,次,/,分；,呈阵发性，突发突止，持续数秒间断,2,3,个正常搏动再次发作；,兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速；,PR,间期与心动过速频率相关，,PR,RP,；,可合并房室阻滞；,心房刺激均可诱发或终止心动过速。,（五）,AAT,自律性房速（,AAT,）,心房肌自律性增高，发生在成年人中可见于洋地黄中毒、低钾，也可见慢性肺部疾病及其他器质性心脏病。儿童中发生常见于正常心脏，但发作时间长久可造成继发性心肌病，因此几乎只见器质性心脏病。,自律性房速（,AAT,）心电图特点,心动过速发生时，,P,形态与窦性不同，如起源心房下部，,II,、,III,、,aVF,的,P,波倒置；,PR0.12s,，心房率,100,150,次,/,分；,心动过速开始时有温醒现象；,合并房室阻滞不影响心动过速的发生；,兴奋迷走神经对心动过速无效；,食管心房调搏不能诱发或终止心动过速。,（六）,IST,不适宜性窦性心动过速,(IST),又称非阵发性窦性心动过速,机制,:,作用于心脏的交感神经兴奋性增强或迷走神经兴奋性降低；, 作用于窦房结的神经损害或窦房结本身的病变；, 房室结双径路快径路消融致作用于窦房结的迷走神经输出纤维阻断。,IST,临床特点,常见青年女性，多表现心悸、气短、胸痛、头晕或近乎晕厥,;,心脏检查无异常，也找不到有关使心率加快的疾病：如甲亢、发热、药物或血中儿茶酚胺升高等，长期严重者可致心动过速性心肌病，心动过速根治后有可能逆转心肌病。,IST,特点,静息或轻微活动后心率,100,次,/,分，,P,波与窦性,P,波相似，如运动或走路,5,分钟，心率可达,140,次,/,分；,动态心电图平均心率,100,次,/,分，心率异常加快有明显规律性，白天异常快，晚上减慢甚至可正常，白天卧位时也可减慢，立位时加快；,呈非阵发性发作，可持续数月至数年；,兴奋迷走神经对心动过速无效。,（七）,PAT,多源性房性心动过速,(PAT),又称混乱性房性心动过速,临床表现及特点,常发生于围产期婴儿，老年患者中与慢性肺部疾病有关；,P,波杂乱，,PP,不规则，,P,电轴多变；,频率,200,250,次,/,分，可间以短阵的心房扑动或心房颤动。,（八）,NPJT,非阵发性交接区心动过速,NPJT,临床并不常见。主要原因是洋地黄制剂中毒；其次为急性心肌梗塞，缺血后再灌注，及心脏手术后；也见于无明显心血管病者。此类心动过速多为短阵发作，不需特殊处理。洋地黄中毒者，停药可逐渐恢复。,三、鉴 别,SVT,鉴别,找,P,波,有 无,AVNRT(,或,P,重叠于,T,中）,形态,直立 逆行,窦速,RP,PR RP,PR,SART,房速 房速,FS,型,PJRT F-S,型,(RP,70ms,）,OAVRT,（,RP,70ms,）,四、治 疗,折返维持：,折返周期折返环路中每一部分的有效不应期,折返终止,：,延长折返环路中某一部分的不应期或抑制传导,（破坏折返环路）,有症状：,血液动力学改变明显,-,电复律,血液动力学改变不明显,-,刺激迷走神经,-,心脏程序刺激,-,药物,根治：,射频消融,(RFCA),外科手术,Thank you!,同步直流电复律,适应症：,药物治疗无效，血液动力学不稳定者首选,能量,：,50,100J,刺激迷走神经：,机制：,迷走神经兴奋抑制房室结传导，延长其有效不应期,方法：,颈动脉窦按摩,瓦氏动作,呕吐反射,压迫眼球等,心脏程序刺激,适应症,药物治疗无效,合并窦房结功能异常,部分血液动力学稳定的宽,QRS,（鉴别）,合并器质性心脏病出现心功能不全,药物治疗,作用环节,：,抑制房室结传导，延长有效不应期,、,、洋地黄、,ATP,抑制房室结和旁路的传导,Ia,，,Ic,，,药物治疗,选择,AVNRT ,OAVRT,：,首选,ATP,，异搏定，其次心律平，有心功能不全首选西地兰,AAVRT,：,有心功能不全：胺碘酮,无心功能不全：心律平，普鲁卡因酰胺,慎用抑制正路或加快旁路传导药物,腺苷、异搏定、洋地黄、利多卡因,IART,，,SART,，,AAT,：,主要控制心室率为主：,、,、洋地黄,转复,：,Ic,，,（,40,60,成功率）,射频消融术（,RFCA,）,适应症：,预激合并心房颤动（极快心室率）引起血液动力学不稳定有猝死危险；,AVNRT,，,AVRT,，房速反复发作，药物无效或合并有心功能不全或血液动力学不稳定，,心动过速频发，不耐受药物毒副作用；,不愿长期口服药物。,RFCA,术前准备,完善术前检查：,血常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能,分析心电图和电生理资料（讨论）,停抗心律失常药物,5,个半衰期，发作用半衰期短的药物或食管心房调搏终止,术前谈话，签手术协议,术前,4,小时禁食，备皮等,RFCA,术后处理,无并发症者回普通病房，有并发症者回,CCU,；,动脉穿刺卧床,12,24,小时，沙袋压迫,6,小时，静脉穿刺卧床,6,小时，沙袋压迫,2,小时；,血压、心率，心律，心电图观察，及时发现并发症；,有深静脉血栓高危者，可在穿刺部位包扎，,2,小时后应用肝素；,阿司匹林,50,150mg/,日（,1,3,个月）；,出院前复查心电图，心脏超声，胸片。,RFCA,成功标准,AVRT,：,预激波消失，电生理检查旁路前传消失；旁路逆传消失，心室刺激,VA,分离或经房室结逆传。,AVNRT,：,房室结前传跳跃消失，且不能诱发,AVNRT,；,虽有跳跃，但用异丙肾后不能诱发心动过速；,无二度或二度以上房室阻滞,AT,：,采用各种心房刺激（静点异丙肾）均不能诱发，消融成功后观察,30,分钟重复上述刺激仍不能诱发,AT,手术治疗,合并器质性心脏病，并且需要或可以同期手术者；,射频消融失败或出现并发症需外科手术者；,难以或不适合射频消融者：如婴幼儿等。,