心肌梗死全球统一定义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死的全球统一定义,历史,1959年WHO提出心肌梗死的定义,1979年WHO与ISFC对心肌梗死的定义加以修正，从临床症状、心电图、血生物标记物加以评定,2000年ESC、ACC、AHA、WHF、WHO联合发布共识,2007年对共识加以修订，冠以“全球统一定义”,心肌梗死的定义,急性心肌梗死,陈旧性心肌梗死,急性心肌梗死,心脏生物标记物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，并有以下至少一项心肌缺血的证据：1、缺血症状；2、指示新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；3、心电图出现病理性Q波；4、影像学证据提示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常,急性心肌梗死,突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段改变或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前,急性心肌梗死,基线肌钙蛋白正常做PCI治疗的患者，生物标记物升高超过参考值上限的99百分位值提示为围手术期心肌坏死。按习惯裁定，生物标记物升高超过正常上限3倍为PCI相关的心肌梗死。明确的支架内血栓形成为亚型,急性心肌梗死,基线肌钙蛋白正常做CABG治疗的患者，生物标记物升高超过参考值上限的99百分位值提示为围手术期心肌坏死。按习惯裁定，生物标记物升高超过正常上限5倍加上新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新的移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定义为CABG相关的心肌梗死。,急性心肌梗死,有心肌梗死的病理学发现,陈旧性心肌梗死,下列标准之一符合陈旧性心肌梗死的诊断：,发生新的病理性Q波，症状有或无,有影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因,有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现,病理学,心肌梗死定义为心肌细胞由于长时间缺血而坏死,按梗死面积分为：局灶性，小面积（ 10%的左室心肌），中等面积（10-30%），大面积（30%的左室心肌）,按临床和病理学发现，心肌梗死可分为：演变期（6h），急性期（6h-7d），愈合期（7d-28d），已愈合期（29d）,心肌梗死的临床分类,1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠脉事件如斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层引起,2型：继发于缺血的心肌梗死，由于需氧增多或供氧减少引起，如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压,心肌梗死的临床分类,3型：突发、未预料到的心脏性死亡，包括心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标志物在血中出现之前,4a型：伴发于PCI的心肌梗死。4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死,5型：伴发于CABG的心肌梗死,心肌梗死的心脏生物标记物,生物标记物有：myoglobin、troponinTandI、CK、LDH，推荐选用troponin或CK-MB,血标本采集应在立即、6-9h、必要时12h、24h,诊断心肌梗死生物标记物升高，并且升高、下降模式是必要的,再梗死,症状、体征怀疑再梗死应立即测定生物标记物，3-6h后再次测定，如第二次高于第一次20%，并高于参考值上限的99百分位，诊断再梗死,肌钙蛋白升高的其他原因,1、心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏2、急性或慢性心力衰竭，3、主动脉夹层4、主动脉瓣膜病5、肥厚型心肌病6、快速或缓慢心律失常，或传导阻滞7、心尖膨隆综合征8、横纹肌溶解伴心肌损伤9、肺栓塞，严重肺动脉高压10、肾功能衰竭11、急性神经系统疾病，包括卒中、蛛网膜下腔出血12、浸润性疾病如淀粉样变性、血色沉着病、肉瘤病和硬皮病13、炎性疾病如心肌炎或心内膜炎心包炎累及心肌14、药物中毒或毒素15、重危患者尤其有呼吸衰竭或败血症16、烧伤尤其大于30%17、极度劳累,急性心肌梗死的心电图,心肌梗死的心电图表现（无左室肥大或左束支阻滞）ST抬高：两个相临导联上有新的在J点的ST抬高，其切点为V,2,-V,3,导联男性0.2mv或女性0.15mv，和/或其他导联0.1mv,ST段压低与T波改变：两个相临导联上有新的水平或下垂样ST段压低 0.05mv，和/或两个相临R波为主的或R/S1的导联上T波倒置 0.1mv,陈旧性心肌梗死的心电图,V,2,-V,3,导联上任何Q波宽度 0.02s,和/或V,2,和V,3,导联,为QS波,、aVL、aVF或 V,4,-V,6,导联任何两个相临导联上Q波宽度 0.03s，深度0.1mv 或QS型,V,1,-V,2,导联上R波宽度 0.04s， 和R/S1伴同向直立T波而不存在传导阻滞,非病理性Q波,V,1,导联呈QS型是正常的,Q波宽度 0.03s和深度1/4的R波振幅同时电轴在-300度Q波不是病理性,aVL Q波但电轴在6090度不是病理性,间隔Q波： 、aVL、aVF或 V,4,-V,6,导联Q波宽度 0.03s和深度1/4的R波振幅,再梗死心电图,两个相临导联上ST再次抬高0.1mv，和新的病理性Q波，同时胸痛超过20分钟应考虑再梗死,心电图诊断心肌梗死的难点,假阳性：1、良性早期复极综合征2、左束支传导阻滞3、预激综合征4、Brugada综合征5、心包心肌炎6、肺栓塞7、蛛网膜下腔出血8、胆囊炎9、代谢障碍如血钾异常,假阴性：1、陈旧性心肌梗死有Q波和/或持续性ST段抬高2、起搏心律3、左束支传导阻滞,影像技术检测心肌梗死,急性期：1、生物标记物升高时，影象技术能检测出室壁运动异常可用于心肌梗死诊断，2、如未检测生物标记物或已经正常，在不存在非缺血原因下，只要证明有新的活力心肌丧失就可诊断心肌梗死,超声心动图和核素技术与运动或药物负荷实验结合能鉴别缺血和心肌活性,影像技术于无非缺血原因情况下能通过显示区域心壁运动异常、变薄或疤痕而诊断愈合期或已愈合期的心肌梗死,伴发于PCI的心肌梗死,诊断标准：通过术前、术后即刻、术后612h、1824h测定生物标记物，建议超过3倍参考值上限的99百分位值，定义为PCI相关的心肌梗死,原因：边支闭塞、侧枝循环受损、远端栓塞、夹层、慢血流和无血流、微血管栓塞,伴发于CABG的心肌梗死,诊断标准：建议将CABG后72h内生物标记物超过5倍参考值上限的99百分位值，伴有新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新的移植或自身的冠状动脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定义为CABG相关的心肌梗死,原因：直接心肌创伤、夹层、心肌保护不充分而全心或局部缺血、再灌注相关的微血管事件、氧自由基诱导的心肌损伤,谢 谢！,