心肌标志物及D二聚体临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌标志物及,D-,二聚体,临床应用,心肌细胞损伤后，因膜的完整性和通透性的改变，导致细胞内的,大分子生物化学物质,的溢出，人们通常把这些能在血循环中被检出的物质称为心肌标志物。,心肌标志物的概念,心肌损伤晚期（心衰）标志物：,B,型尿钠肽（,BNP,）,心肌损伤早期标志物：,肌红蛋白（,MYO,）、超敏,C,反应蛋白（,HS-CRP,）,心肌损伤确定标志物 ：,心肌肌钙蛋白、肌酸激酶,MB,同工酶（,CK-MB,）,肌红蛋白是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白,2%,。分子量（,17.8kD,）小于,CK-MB,（,84kD,）,更小于,LDH,（,134kD,）,且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，,MYO,是,AMI,发生后最早的可测标志物。,肌红蛋白（,MYO,）,心肌肌钙蛋白（,cTn,）,cTn,有,cTnI,和,cTnT,两种亚型。因其特异性强、灵敏度高、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。,肌钙蛋白,在横纹肌中起主要调节作用的蛋白质。有三个亚基：与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白,T,、调节肌动球蛋白,ATP,酶活性的肌钙蛋白,I,和钙结合的肌钙蛋白,C,。肌钙蛋白复合体调节了肌动蛋白与肌球蛋白的结合，影响肌肉收缩。,肌钙蛋白,心肌肌钙蛋白的升高不仅能检出急性心肌梗死，而且能检出微小心肌损伤。尤其是对于临床不存在缺血损伤的情况下，可协助医生考虑寻找引起心肌损伤的其他病因，如急性风湿热、心肌炎、慢性肾功能衰竭及肺栓塞、败血症等。心肌肌钙蛋白更为突出的特点是可用于估计心肌缺血损伤面积、估计左心室功能，以及某些治疗药物的临床疗效观察等。,心肌损伤标志物动力学,Marker Kinetics,Initial rise Peak Renormalize,CK-MBmass 3- 8 h 12- 24 h 48-72 h,肌酸激酶,MB,同工酶质量,Myoglobin 1- 4 h 6-9 h 6-24 h,肌红蛋白,Troponin I 3 - 8 h 12-24 h 4 - 7 days,肌钙蛋白,T 3 - 8 h 12-96h 10 - 14 days,多种标志物的联合应用,早期标志物特异标志物,MYO + cTn (+ CKMB),Myo,是一个很好的早期标志物，具有最高灵敏度；,cTn,是确诊标志物，最具心肌特异性。,心肌损伤标志物炎症标志物心功能标志物,cTn,hsCRP,BNP,提供更多风险分层信息,NACB & IFCC,联合建议（二）,BNP,的临床应用,在呼吸困难患者中的应用,在心衰患者中的应用,ICU,患者中的应用,高危人群体检、筛选,呼吸困难,心源性呼吸困难,肺源性呼吸困难,BNP,均值,758pg/ml,BNP,均值,61pg/ml,以,94pg/ml,作为分界点，鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，敏感性达到,86%,Morrison LK, et al. J Am Coll Cardiol. 2002, 39:202,BNP,在呼吸困难患者中的应用,BNP,在呼吸困难患者中的应用建议,呼吸困难的患者,BNP,应作为常规监测,BNP,水平是一个连续变量，但为了应用方便，可采用相对固定的界定值,BNP400pg/ml,BNP: 100400pg/ml,处于灰区的患者中，,25,属于呼吸性喘憋，,75,的患者最终被确定为心衰，但心衰程度较轻，预后良好。,排除心衰,考虑心衰,灰区,BNP,在心衰患者中的应用建议,对于心衰患者住院期间建议至少检测,BNP,3,次,，分别是,入院时、开始治疗后,24,小时和出院时,。,BNP,的升高提示容量负荷过重，在开始治疗后,24,小时，,BNP,没有显著下降，提示需进行更积极的治疗，而出院时的,BNP,是判断患者预后的最有效的指标。,不稳定心绞痛,/,心肌梗死：,cTnI +MYO+CRP,呼吸困难,/,心衰：,BNP+ cTnI,急诊患者怀疑心梗：,超敏,cTnI,心肌标志物临床应用小结,总 结,“,心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节省相关费用。,”,冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议,D -,二聚体概述,D -,二聚体,(D - dimer ,DD),：在病理状态下，机体发生凝血时，,凝血酶,作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片。二个含,D,片断的碎片连接起来，便形成,D-,二聚体。,D -,二聚体可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一。,D -,二聚体测定的临床应用,排除肺栓塞,(pulmo nary embolism),弥漫性血管内凝血,(DIC),深静脉血栓形成,(DV T),的筛查,脑梗死诊断及预后判断中的价值,肝硬化和肝癌,抗凝治疗的监测,妊娠高血压综合征,排除肺栓塞,PE,是一种较常见的潜在致命的疾病，其临床表现差异极大且缺乏特异性（从无任何表现到猝死），常规检查无法获得直接证据，加上对该病的认识不足，常造成漏诊或误诊。及时治疗依赖早期诊断。对于呼吸困难、胸闷、咳嗽、喀血、昏厥的患者，尤其是近期有外伤、手术及长途旅行史；既往患有深静脉血栓患者，应考虑是否存在,PE,。,D-,二聚体测定是,PE,必备的筛查方法；,0.5mg/L,可除外急性,PE,。,注意事项,D-,二聚体是一项阴性排除试验。作为一种无创性检查手段，在急性肺栓塞（,PE,）,深静脉栓塞（,DVT,）,血管内弥漫性凝血（,DIC,）排除诊断中有十分重要的价值。在任何情况下,D-,二聚体测定值大于试剂盒推荐的,CutOff,值，都不能简单的作为急性肺栓塞，深静脉栓塞，血管内弥漫性凝血的唯一确诊依据，必须结合临床情况综合分析。,注意事项,在脑梗死，肺栓塞，弥漫性血管内凝血，急性静脉血栓形成时升高，从,D-,二聚体的检测目标而言，这些归属阳性升高。但是只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，,D-,二聚体就会升高，比如手术，肿瘤，感染及组织坏死等均可导致,D-,二聚体升高。特别对,80,岁以上人群及住院患者，因患感染性等疾病容易引起凝血异常而导致,D-,二聚体升高的病人应注意结合临床情况综合分析。,谢谢,