心绞痛冠心病心肌梗死循环系统疾病内科学

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心绞痛冠心病心肌梗死循环系统疾病内科学,心绞痛冠心病心肌梗死循环系统疾病内科学心绞痛冠心病心肌梗死循环系统疾病内科学,教学要求,掌握心绞痛与心肌梗死的定义、临床表现、心电图特点、诊断要点及两者鉴别、治疗措施,熟悉心绞痛、心肌梗死的病因、血清酶谱变化、心电图定位诊断和鉴别诊断,了解冠心病的病机、并发症、临床分型和健康指导,2020/11/3,2,冠状动脉粥样硬化性心脏病,WHO,统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因,北方,南方,男性,女性,脑力劳动,体力劳动,患病率、住院率,2020/11/3,3,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,年龄,性别,血脂异常,高血压,吸烟,糖尿病,主要危险因素,TC,TG,HDL,VLDL,LDL,ApoA,ApoB,2020/11/3,4,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A,型性格,其他,2020/11/3,5,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,发病机制,内皮损伤,脂质浸润,血栓形成,平滑肌细胞克隆,2020/11/3,6,冠状动脉粥样硬化性心脏病,2020/11/3,7,冠状动脉粥样硬化性心脏病,病因、危险因素,发病机制,临床分型,隐匿型,心绞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO,将冠心病分为五型：,2020/11/3,8,心 绞 痛,定义,病因及发病机制,临床表现,诊断,治疗,2020/11/3,9,心 绞 痛,定义,是一种由于冠脉供血不足,导致心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧所引起的,以,发作性胸痛,或胸部不适为主要表现的,临床综合征,2020/11/3,10,心 绞 痛,定义,发病机制,心肌摄取血氧含量,冠脉血流量,收缩压,心率,氧供,氧耗,2020/11/3,11,冠脉狭窄,冠脉痉挛,严重贫血,劳累,情绪激动,饱餐,便秘,氧供,氧耗,心 绞 痛,2020/11/3,12,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,胸骨体上、中段之后,手掌大小,放射痛,2020/11/3,13,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,压迫性不适,紧缩性、发闷、堵塞,烧灼感,濒死感,无锐痛或刺痛,2020/11/3,14,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,饱餐、吸烟,寒冷、阴雨天气,体力劳动、情绪激动,疼痛发生于当时,2020/11/3,15,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,3,5,分钟内逐渐消失,15,分钟,2020/11/3,16,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,休息,停止活动,舌下含服硝酸甘油,2020/11/3,17,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,发作频率,数天一次,/,一日多次,2020/11/3,18,稳定型心绞痛,劳累性心绞痛 初发型心绞痛,恶化型心绞痛,卧位型心绞痛,自发性心绞痛 变异型心绞痛,急性冠脉功能不全,梗死后心绞痛,混合型心绞痛,不稳定型,心 绞 痛,分型诊断,2020/11/3,19,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图,冠状动脉造影,放射性核素,其他,2020/11/3,20,心电图,静息状态：正常,发作时：缺血表现（,ST,段压低）,负荷试验：诱发缺血，持续,2,分钟,动态：,心 绞 痛,2020/11/3,21,运动心电图,运动前 运动中 运动后,2020/11/3,22,动态心电图,动态心电图,:,纪录,24,小时,显示活动和症状出现时的,心电图变化。,3,个,“,1,”,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,2020/11/3,23,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,心电图,冠状动脉造影：金标准,放射性核素,其他,2020/11/3,24,心 绞 痛,定义,发病机制,临床表现,相关检查,治疗要点,原则：,改善冠脉血供,减轻心肌氧耗,目标：,缓解急性发作,预防再发作,治疗措施：,发作时,缓解期,2020/11/3,25,发作时治疗：,休息：发作时立即休息,药物治疗：作用快，疗效高,常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定,用法：舌下含化,副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等,偶有体位性低血压,注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻,必要时吸氧,心 绞 痛,2020/11/3,26,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,避免各种诱因,积极治疗及预防危险因素,调节饮食，尤其不宜过饱,禁绝烟酒,劳逸适度,2020/11/3,27,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,作用持久、联合用药,硝酸酯类：鲁南欣康,-,受体阻滞剂：美托洛尔,Ca,离子阻滞剂：氨氯地平,抑制血小板聚集药物：,aspirin,抗凝，降脂药物,中医中药,2020/11/3,28,缓解期治疗：,一般治疗,药物治疗,冠脉介入治疗,外科治疗,心 绞 痛,2020/11/3,29,PTCA,、冠脉内支架置入为目前冠心病治疗的最新手段，它弥补了药物治疗的局限性。同时，由此产生了一门崭新的学科,介入心脏病学,。,2020/11/3,30,2020/11/3,31,2020/11/3,32,心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后,阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件,-,受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物,硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率,短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件,缓慢型心率失常者不宜选用,受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂,研究进展,2020/11/3,33,2020/11/3,34,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗,2020/11/3,35,心肌梗死,定义,冠脉供血急剧减少或中断,相应的,心肌严重而持久地缺血,心肌缺血性梗死,死亡多在发病后,1h,内,常见死因：心律失常,（室颤）,2020/11/3,36,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,冠脉硬化,管腔狭窄超过,75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血、血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,2020/11/3,37,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,2020/11/3,38,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,2020/11/3,39,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,2020/11/3,40,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,50%,81.2%,有前驱症状,初发型或恶化型最突出,表现：,心绞痛发作性质改变,ECG,呈明显缺血性改变,及时处理，警惕心梗,2020/11/3,41,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常、,休克、心衰,24h,内最多见,室性心律失常多见,2020/11/3,42,比 较,项目,心绞痛,急性心梗,疼,痛,1,、部位,胸骨上、中段之后,相同,可在较低位或上腹部,2,、性质,压榨性或窒息性,相似，但更剧烈,3,、诱因,劳力、情激、饱餐等,不常有,4,、时限,短，,1-5min,或,15min,以内,长，数小时或,1-2,天,5,、频率,频繁发作,不频繁,6,、硝甘疗效,显著缓解,作用较差,气喘或肺水肿,极少,常有,血压,升高或无显著改变,常降低,甚至发生休克,2020/11/3,43,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,先兆,症状,体征,心界增大,心率增快，多种心律失常,S1,减弱、心包摩擦音,心尖部,SM,全身表现,2020/11/3,44,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,心肌酶谱,血常规,血沉,心电图,心超,放射性核素,2020/11/3,45,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后时间（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH,1,肌酸激酶（,CK-MB,）,乳酸脱氢酶（,LDH,1,）,肌钙蛋白（,cTn-I,，,cTn-T,）,肌红蛋白,天门冬酸氨基转移酶（,AST,）,2020/11/3,46,损伤区：,ST,段弓背向上抬高,坏死区：宽而深的,Q,波,缺血区：,T,波倒置,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,2020/11/3,47,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,2020/11/3,48,2020/11/3,49,特征性改变,动态演变,定位,心肌梗死,2020/11/3,50,特征性改变,动态演变,定位,V1,V5,：广泛前壁,心肌梗死,2020/11/3,51,特征性改变,动态演变,定位,V1,V5,：广泛前壁,、,、,aVF,：下壁,心肌梗死,2020/11/3,52,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,临床表现,心电图,心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,2020/11/3,53,坏死,物质,吸收,表现,1,、发热,无,常有,2,、,WBC,、,N,、,E,无,常有,3,、,ESR,增快,无,常有,4,、血清心肌酶增高,无,常有,心电图变化,无变化,暂时性,ST-T,变化,特征性,动态性变化,心肌梗死,2020/11/3,54,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,治疗护理要点,2020/11/3,55,心肌梗死,治疗护理要点,原则,早发现，早治疗,尽快恢复心肌灌注,保护和维持心脏功能,防止并发症,2020/11/3,56,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,迅速转运,急救措施,休息,吸氧,硝酸甘油,心律失常,2020/11/3,57,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,休息,吸氧,饮食,缓泻剂保持大便通畅,阿司匹林,2020/11/3,58,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,哌替啶（度冷丁）,硝酸甘油微泵静注,亚冬眠治疗,心肌再灌注,2020/11/3,59,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,介入治疗,PTCA+,支架,溶栓,移植,2020/11/3,60,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,室早 室速 室颤,窦缓,AVB,2020/11/3,61,心肌梗死,治疗护理要点,原则,策略,院前急救,住院治疗,恢复期,监护和一般治疗,解除疼痛,再灌注心肌,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其他,2020/11/3,62,患者，孙,，男性，,56,岁。,2,小时前因上腹部阵,发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕,厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。,体检：,T 37.9,P 108,次,/,分，,R 26,次,/,分，,BP,70/50mmHg,，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。,心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。,实验室检查：,WBC 11.9109/L,，,N 0.70,，,L,ESR 26mm/h,，心电图：,V1,V5,导联,ST,段明显抬,高，与,T,波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常,Q,波。,病例讨论,2020/11/3,63,完整诊断：？,治疗原则：,1,、一般治疗。,2,、止痛：硝酸甘油微泵静注。,3,、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。,4,、补充血容量，必要时使用血管活性药物。,5,、极化液治疗。,Q,：,1,、需要进一步完善的检查,2,、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。,病例讨论,2020/11/3,64,(1),疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关,(2),心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关,(3),组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关,(4),活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关,（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）,病例讨论,2020/11/3,65,（,1,）一般护理：,心电监护，绝对卧床休息，避免搬动,心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静,吸氧，以,4-6L/min,为宜,饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱,记,24,小时出入量，测,BP,、,P,、,R,、,保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂,病例讨论,2020/11/3,66,（,2,）给药护理：,准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师,按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向,按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速,按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生,病例讨论,2020/11/3,67,（,3,）病情观察：,心电监护：最初,24,小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压次，,72,小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班,本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，,RonT,，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合,本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况,注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理,病例讨论,2020/11/3,68,（,4,）预防并发症：,做好口腔护理以防肺部感染,病情缓解后做好保健指导,病例讨论,2020/11/3,69,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,