心系疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,第二章,心系疾病,中医内科学,2020/11/3,1,第一节,心 悸,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,2020/11/3,2,一、定义,心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。,【概,述】,2020/11/3,3,1,、,主症,：自觉心中悸动，惊惕不安，,甚则不能自主,2,、,特点,：心悸的发生多呈阵发性，,也可呈持续性；,3,、,诱因,：心悸的发生多由情绪波动或,过劳引起；,4,、,伴随症状,：胸闷、气短、失眠、眩晕、,健忘、耳鸣。,5、,分类,：病情较轻者为,惊悸,；,病情较重者为,怔忡,。,【概,述】,2020/11/3,4,二、文献摘要,病名,：,心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。,临床表现,：素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”,病因病机,：,素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。,临床治疗,：,金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,【概,述】,2020/11/3,5,三、范围,心律失常,：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征,心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症,心悸为主症,【概,述】,2020/11/3,6,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,心悸,2020/11/3,7,一、病因,（以示意图讲解）,1,、体虚劳倦,2,、七情所伤,3,、感受外邪,4,、药食不当,【病因病机】,2020/11/3,8,二、病机,病位及涉及脏腑,病性,病机关键,病势（疾病演变及走势）,病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。,【病因病机】,2020/11/3,9,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,心悸,2020/11/3,10,一、诊断依据,诊断依据,主症,自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。,兼症,伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。,中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。,脉象,数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象,诱发因素,情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等,【诊查要点 】,2020/11/3,11,二、,病证鉴别,惊悸与怔忡,心悸与奔豚,心悸与卑揲,【诊查要点 】,2020/11/3,12,三、,相关检查,1,、心电图检查：,2,、心脏超声心动图检查、,测量血压、,X,线胸部摄片：,3,、动态心电图监测：,4,、心室晚电位检测,：,检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质；判断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。,有助于明确诊断。,有助于诊断有无心律失常。,判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死,【诊查要点 】,2020/11/3,13,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,心悸,2020/11/3,14,1,辨标本虚实,2辨病位(心悸的病位在心),一、辨证要点,【辨证论治 】,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。,2020/11/3,15,二、,治疗原则,虚证,：治以补气、养血、滋阴、温阳；,实证,：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。,【辨证论治 】,1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾,虚实的主次、缓急,2.心悸以心神不宁为其病理特点，故,应酌情配合安神镇心之法。,注：,2020/11/3,16,三、,证治分类,（一）、,心虚胆怯证,（二）、,心血不足证,（三）、,阴虚火旺证,（四）、,心阳不振证,（五）、,水饮凌心证,（六）、,瘀阻心脉证,（七）、,痰火扰心证,【辨证论治 】,2020/11/3,17,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,心悸,2020/11/3,18,1,保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。,2,饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。,3,生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。,4. 坚持长期治疗，积极治疗原发证。,【预防调护 】,2020/11/3,19,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,心悸,2020/11/3,20,结语,临床特征：,病 因：,病 位：,病 机：,治 法：,用 药：,【结语 】,体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。,在心，与肝、脾、肺、肾有关。,当分清标本虚实。,虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰； 实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。,因虚者，常配以养血安神之品；,因实者，则多配用重镇安神药物,实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；,可配合安神之品,自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主,2020/11/3,21,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,心悸,2020/11/3,22,临证备要及前沿动态,1,中医脉象变化与辨证的关系,：,2,中医脉象变化与心律失常的关系,：,3,心悸不可以一方一概治之,：,4,心悸应辨病辨证相结合,：,5,心律失常的急危重症及处理,：,【,临证备要及前沿动态,】,2020/11/3,23,心悸辨证论治简表,（1）,证型,症,状,舌,脉,治,法,方,药,心虚胆怯,心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,镇惊定志养心安神,安神定志丸,心血不足,心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少,舌淡红，脉细弱,补血养心益气安神,归脾汤,阴虚火旺,心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒,舌红少津，苔少或无，脉象细数,滋阴清火养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸,心阳不振,心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,温补心阳安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤,【辨证论治 】,2020/11/3,24,心悸辨证论治简表,（2）,证型,症,状,舌,脉,治,法,方,药,水饮凌心,心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,振奋心阳化气行水宁心安神,苓桂术甘汤,瘀阻心脉,心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代,活血化瘀理气通络,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,痰火扰心,心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤,舌红，苔黄腻，脉弦滑,清热化痰宁心安神,黄连温胆汤,【辨证论治 】,2020/11/3,25,谢谢大家！,2020/11/3,26,临床表现,：,1,、素问痹论： “心痹者，脉不通，烦则心,下鼓。”,2,、素问三部九候论：“参伍不调者病。”,3,、素问平人气象论：“脉绝不至曰死，,乍疏乍数曰死。”,【概,述】,2020/11/3,27,病因病机,：,1、,素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。,2、,素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。,3、,素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。,4,、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。,5,、成无己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”,6,、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”,7,、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。,【概,述】,2020/11/3,28,临床治疗,：,1,、金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,2,、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”,.,3,、医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。,【概,述】,2020/11/3,29,体虚劳倦,禀赋不足，素质虚弱,久病伤正，耗损气阴,劳倦太过伤脾,心虚胆怯,忧思不解，心气郁结,大怒伤肝,大恐伤肾,阴虚于下，火逆于上,痹证日久,七情所伤,嗜食醇酒厚味、煎炸炙博,药物过量或毒性较剧,心 失 所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸,气血阴阳亏乏,药食不当,【病因病机】,病因,（以示意图讲解）,感受外邪,心神失养,心神动摇,忤犯心神,突遇惊恐,阴血暗耗，不能养心,怒则气逆 恐则精却,心血运行受阻,痹阻心脉,内舍于心,痰火上扰,蕴热生痰,损伤心阴,耗伤心气,动撼心神,2020/11/3,30,病性,心悸的病理性质主要有虚实两方面。,虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。,【病因病机】,2020/11/3,31,病机关键,虚,：气、血、阴、阳亏损，使心失养，,而致心悸；,实,：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，,气血运行不畅所致。,【病因病机】,2020/11/3,32,病势（疾病演变及走势）,【病因病机】,病机转化,心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚）,阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心）,阴损及阳，或阳损及阴,阴阳俱损,心阳暴脱,厥脱,2020/11/3,33,惊悸与怔忡,鉴别点,惊悸,怔忡,病因,外受惊扰，内有所虚,内因所致，心自悸动,病情,时作时止，不发时一如常人,终日心悸不安，难以自持，稍劳尤甚,性质,虚实错杂,以虚为主,相互转化,：惊悸日久成怔忡，怔忡外受惊扰则加重,【诊查要点 】,2020/11/3,34,心悸与奔豚,相同,不同,病变脏腑,发作特点,心悸,心胸躁动不安,心,心中剧烈跳动,奔豚,少腹,上下冲逆,【诊查要点 】,2020/11/3,35,心悸与卑揲,相同,不同,病机,病因,情志,发作特点,心悸,胸中不安,心血不足,心跳，有时坐卧不安,无情志异常,促、结、代、疾、迟等,卑揲,痞塞,痞塞不欲食,以神志异常为主,以神志异常为主,无上述脉象,【诊查要点 】,2020/11/3,36,心虚胆怯证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及加,减,：,心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安,不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安,镇惊定志，养心安神,安神定志丸加减,【辨证论治 】,2020/11/3,37,心血不足证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及,加减,：,心悸气短，头晕目眩,失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少,舌淡红，脉细弱,心血亏耗，心失所养，心神不宁,补血养心，益气安神,归脾汤加减,【辨证论治 】,2020/11/3,38,阴虚火旺证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及加减,：,心悸易惊，心烦失眠,五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒,舌红少津，苔少或无，脉象细数,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神,滋阴清火，养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸加减,【辨证论治 】,2020/11/3,39,心阳不振证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及,加减,：,心悸不安，胸闷气短，动则尤甚,面色苍白，形寒肢冷,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰，无以温养心神,温补心阳，安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减,【辨证论治 】,2020/11/3,40,水饮凌心证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及,加减,：,心悸眩晕，胸闷痞满,渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神,振奋心阳，化气行水，宁心安神,苓桂术甘汤加减,【辨证论治 】,2020/11/3,41,瘀阻心脉证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药,加减,：,心悸不安，胸闷不舒,心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养,活血化瘀，理气通络,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【辨证论治 】,2020/11/3,42,痰火扰心证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药,加减,：,心悸时发时止，受惊易作,胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤,舌红，苔黄腻，脉弦滑,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安,清热化痰，宁心安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治 】,2020/11/3,43,1,中医脉象变化与辨证的关系,：,脉率快速型心悸,：,数脉（一息六至）、疾脉（一息七,至）、 极脉（一息八至）、脱脉（一息,九至）、浮合脉（一息十至以上）。,脉率过缓型心悸：,缓脉（一息四至）、迟脉（一,息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一,息一至）、奇精脉（二息一至）。,脉律不整型心悸：,数时一止，止无定数之促脉；,缓时一止，止无定数之结脉；,脉来更代，止有定数之代脉；,脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。,【,临证备要及前沿动态,】,2020/11/3,44,2,中医脉象变化与心律失常的关系(1)：,迟脉：,脉率在,40,50,次分之间，脉律基本规整,见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞,结脉：,脉率缓慢，而伴有不规则歇止,见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传,导阻滞，及多数过早搏动,代脉：,脉率不快，而伴有规则歇止的脉象,见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、,三联律等,气,血,阴,阳,不,足,【,临证备要及前沿动态,】,2020/11/3,45,数脉：,脉律规整，脉率在,100-150,次分之间,见于窦性心动过速；,疾脉：,脉来疾速，脉率在,150,次分以上，脉,律较整齐,见于阵发性、非阵发性室上性心动过速、,房扑或房颤伴,2,：,1,房室传导,促脉：,脉率快速而兼有不规则歇止,多见于过早搏动。,2,中医脉象变化与心律失常的关系(2),：,正 虚 邪 实,【,临证备要及前沿动态,】,2020/11/3,46,3,心悸不可以一方一概治之,：,病机,：,本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。,心气不足,：,炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；,气虚血瘀,：,补阳还五汤加生脉散为基本方；,气滞血瘀,：,血府逐瘀汤加生脉散为基本方；,心阳不振,：,真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；,心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。,注意,：,在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。,【,临证备要及前沿动态,】,2020/11/3,47,4,心悸应辨病辨证相结合,：,【,临证备要及前沿动态,】,分,类,病,机,治,则,功能性心律失常（植物神经功能失常,）,快速型,气阴两虚,益气养阴，重镇安神,缓慢型,心气虚弱肾阳不足,补心气、温肾阳麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主,器质性,心律失常,冠心病,气虚血瘀,益气活血；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀,风心病,心脉不通,以“通”为主桂枝配赤芍加活血化瘀通络,病毒性心肌炎,益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等,2020/11/3,48,5,心律失常的急危重症及处理,：,原则,：,首先是提高认识水平，再者掌握应,急本领，同时发挥中西医特长。,危险征象,：,室性早搏较房性早搏病情严重，,室性早搏中多源性室早、频发室早、,两个室早联发以及早搏的R波落在前,一个心动周期的T波顶点上等,室性心动过速及室性扑动,：,立即处理以防室颤。,室颤,：,争分夺秒给予除颤。,【,临证备要及前沿动态,】,2020/11/3,49,心虚胆怯证,常用药及加减,常用药,：,加 减,：,龙齿、琥珀镇惊安神；,酸枣仁、远志、茯神养心安神；,人参、茯苓、山药益气壮胆；,天冬、生地、熟地滋养心血；,肉桂鼓舞气血；,五味子收敛心气。,心气虚损明显重用人参，加黄芪；,心阳不振肉桂易桂枝，加附子；,心血不足阿胶、首乌、龙眼肉,心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；,气虚夹湿白术、茯苓；,2020/11/3,50,心血不足证 常用药及加减,常用药:,加 减,：,黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾；,熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；,茯神、远志、酸枣仁宁心安神；,木香理气醒脾。,气阴两虚炙甘草汤加减；,阳虚附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；,阴虚麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；,脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳；,心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心;,热病损及心阴生脉散。,2020/11/3,51,阴虚火旺证 常用药,及,加减,常用药,：,生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；,当归、丹参补血养心；,人参、炙甘草补益心气；,黄连清热泻火；,朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神；,五味子收敛心气；,桔梗引药上行。,加 减,：,肾阴亏虚，虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏，,或加,知柏地黄丸,；,阴虚而火热不明显,天王补心丹,；,阴虚兼有瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。,2020/11/3,52,心阳不振证 常用药,及,加减,常 用 药,：,加 减,：,桂枝、附片温振心阳；,人参、黄芪益气助阳；,麦冬、枸杞滋阴；,炙甘草益气养心；,龙骨、牡蛎重镇安神。,阳虚人参、黄芪、附子、肉桂；,气虚汗出人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，,或用独参汤煎服；,水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；,瘀血丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；,阴伤麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;,心阳不振炙麻黄、补骨脂，重用桂枝。,2020/11/3,53,水饮凌心证 常用药,及,加减,常,用,药:,加,减,：,泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；,桂枝、炙甘草通阳化气；,人参、白术、黄芪健脾益气；,远志、茯神、酸枣仁宁心安神。,胃失和降半夏、陈皮、生姜；,肺气不宣杏仁、前胡、桔梗；,肺有水湿葶苈子、五加皮、防己；,瘀血当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；,阳虚水停真武汤。,2020/11/3,54,瘀阻心脉证 常用药,及,加减,桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；,延胡索、香附、青皮理气止痛；,生地、当归养血活血；,桂枝、甘草通心阳；,龙骨、牡蛎镇心神。,气滞血瘀柴胡、枳壳；,气虚黄芪、党参、黄精；,血虚何首乌、枸杞子、熟地；,阴虚麦冬、玉竹、女贞子；,阳虚附子、肉桂、淫羊藿；,络脉痹阻沉香、檀香、降香；,痰浊瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；,瘀血乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。,常用药,：,加 减,：,2020/11/3,55,痰火扰心证 常用药,及,加减,常用药,：,加 减,：,黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；,半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热，,和胃降逆；,生姜、枳实下气行痰；,远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎,宁心安神。,痰热互结大黄；,心悸重者珍珠母、石决明、磁石；,火郁伤阴麦冬、玉竹、天冬、生地；,脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁,2020/11/3,56,