资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,陈民钧,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CLSI,血培养的原则和操作程序推荐（,Proposed）,指南2006年10月出版：,M47-P,英国,卫生防护署 （,Health Protection Agency,，,HPA,）,的血培养的研究及操作程序：,2005-09-08,出版：,BSOP 37 Issue 5,基本概念：血流感染？,血流遭受的微生物（细菌或真菌）侵入所引起的感染,患者有发热、寒战或低血压等临床症状且血培养有致病菌,什么是血培养？,血培养是一项实验室检查，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。,完整的血培养过程包括：,收集样本,检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物,为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,血培养非常重要,菌血症和真菌血症 早期诊断,阳性血培养：证实有感染性的病原体 鉴定病原体 优化抗菌药物治疗 改善预后,血培养的临床意义,阳性血培养对确诊以下疾病很重要：,菌血症,（金标准）,感染性心内膜炎,临床不明原因感染,假体植入后感染人工关节、人工瓣膜,静脉导管相关性菌血症,Sepsis,血培养帮助确定感染性病原，进行靶向治疗，减少死亡率,Hall KK, et al. Updated Review of Blood Culture Contamination.,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2006, 19(4),；,788802,血培养的临床意义,指示预后,健康人能在几分钟内将血中菌消失,病人则不能将病原菌控制在原发部位,医生未能将病原菌，如：,清除失败,引流不成功,死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息,血培养的临床意义,按出现时间特点的菌血症的分类,BSOP 3715,一过性菌血症,（,transient）：,持续仅数分钟,感染组织、粘膜表面、导管定居的微生物,钻牙、导尿、挤压毛囊、,通过植入、手术进入,多次一过性菌血症,（,intermittent）,未引流的腹腔脓肿,肺炎球菌肺炎,持续性,菌血症,（,Continuous）,感染性心内膜炎,化脓性 凝血性脉管炎,防御低下的严重感染,血培养的临床意义,其它菌血症的分类,BSOP 3715,Sepsis：,具有全身反应，如发热、心动过速，的感染,Sepsis syndrome：Sepsis,加任何一器官功能不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高、尿少、意识障碍、动脉压低 (,hypoxia),Sepsis shock,：,Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,SSC Guidelines-2012,12 SSC,建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（,45min,）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为,48h,的近期放置）（,Grade 1C,）,.,提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用,G,实验监测（,2B,）；,GM,实验和甘露聚糖抗体检测（,2C,）,及时影像学检查发现潜在感染源,重症患者侵袭性真菌感染的治疗,-,分层治疗,高危患者,拟诊患者,临床诊断患者,确诊患者,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,(2007).,中华内科杂志,.2007;46(11):960-966,念珠菌病诊断与治疗专家共识,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(2):81-95,拟诊,(possible),：仅符合,1,项宿主因素、,1,项临床标准，但不符合微生物学标准,临床诊断,(probable),：,患者需符合,1,项宿主因素、,1,项临床标准和,1,项微生物学标准,确诊,(proven),：,组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”,预防性治疗,经验性治疗,目标治疗,抢先治疗,开始抗真菌治疗后需要进行严密的血培养监测,IDSA,指南：建议每天或隔天一次,ESCMID,指南：倾向于每天一次,一般在治疗开始,5,天后，采血的频率会降低,在,RCT,研究中，,80%,的患者在,5,天后血培养转阴,血培养转阴的时间是确定抗真菌治疗疗程和启动降阶梯治疗的关键,IDSA,和,ESCMID,指南关于抗真菌治疗疗程的推荐一致：临床症状缓解并且第一次血培养转阴后继续治疗,14,天,1. CID, 2009; 48:50335,2. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 1937,血培养瓶可疑污染菌,是病原菌，作药敏,按菌谱评估,可能污染菌，不作药敏，除非医生要求,按菌谱评估,48小时内又收到第2套否？,生长菌是同一菌？,草绿色链球菌？,评估内容：,阳性瓶数,第2套结果,病史,白细胞数,体温,影像学,病理,与医生讨论,细菌室如何分析研究污染瓶,没收到,是病原菌,是同一菌,不是,没生长,收到了,Richer JCM, 2002; 40:2437-2444,13,当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养,不明原因的发烧,(,36,),或体温过低,(,36,),休克，寒颤，僵直,严重的局部感染,(,脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，,),心率异常加快,低血压或高血压,呼吸频率加快,怀疑患者有血流感染的症状有：,血培养现状,阳性检出率低（,10%,）,血流中含菌量低,血液中抗菌物质,抗生素的应用,培养条件限制,临床实践欠规范,血培养现状,假阳性率高,皮肤消毒不彻底,采血操作不规范,临床实践欠规范,优化血培养流程、提高检出率,采血时机,采血份数,采血量,规范操作,问题一：,怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间,(,分钟,),体温,血培养,细菌浓度,研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前,1h,进入血流,寒战,采集血培养样本的最佳时间？,临床症状出现之后，应该,尽可能早,地采血培养。,尽可能在患者,寒战或开始发热时采血,在应用,抗菌药物之前采血培养是最理想,的。如果患者已经应用抗菌药物进行治疗，我们应该在,下一次用药之前采血培养,。,推荐在短时间,(,例如,1,小时内,),内连续采血,2,至,3,套,(2,瓶,/,套,),。留有时间间隔的采血,(,例如,1-2,小时分开采集,),适合于连续监测被怀疑有感染性心内膜炎或其它的血管内感染,(,导管相关性,),菌血症和真菌血症的患者。,中华医学会重症医学分会,成人严重感染与感染性休克,血流动力学监测与支持指南（,2007,）,在不同的临床症状情况下血培养时间,Baron, E.J., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASM Press, Washington, D.C. 2005,问题二：为什么每份标本,应含需氧瓶和厌氧瓶各一个？,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,（,15.2%,）,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,（,18.1%,）,问题三：,应该采几份血液标本,?,采血份数,Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA. Rev Inf Dis 5:35, 1983,采血份数,Cockerill, CID 2004,163位病人，血培养仪,采血份数,结论1：,绝对不能只用一瓶,寒战升温之间应采血20毫升分装两个瓶内,先分配在需氧瓶10,ml，,然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。,结论2：2-5天内不必重复取血,结论3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关,sepsis,时，才要有间隔地(1,h,至24,h),几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。,Cockerill, CID 2004,采血份数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many,Blood Cultures Are Needed? J Clin Microbiol, 2007, 45:3546-3548,应该采几份血液标本,?,每位患者采血最少,2,份，,3,份更好,成年病人单一套的血培养从不被建议，因为这是不合适的数量，培养结果将很难做出解释,因多部位同时采血发生污染的几率较小，便于对结果进判断,注意：从一个解剖学位置穿刺采血，算,“,一份,”,推荐的血培养组合的数量,问题四：,标本须间隔多久采集,?,标本须间隔多久采集,?,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集,2,3,套血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在,15,30 min,内清除掉进入人体内的细菌,可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，,30,分钟内完成,3,套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果,24,小时内报告阴性，则继续采集,2,套血培养,可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔,30,分钟至,1h,采集,1,套，连续采集,3,套标本。如果,24,小时内报告阴性，则继续采集,2,套血培养,问题五：,应该采集多少血液,?,采血量（,ml,）与检出率的关系,Overall/,Mayo,要采集多少血液,?,采血量是影响灵敏度最关键因素,血培养物每增加,1 ml,，真性菌血症成年人微生物的检出率增加,3,一份标本,2,个瓶子，每瓶,10 ml,，共,20 ml,；要求至少采两份血，,2,份,4,个瓶子，共,40 ml,要采集多少血液,?,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）,血液与肉汤的最佳比例为,1,：,4,1,：,10,问题六：,强调医护的沟通与合作,严格执行无菌技术,哪一个瓶子应该首先接种？,如果用带翅的或蝶形的血液采集装置，血液首先装入需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中,如果用注射器及针，首先接种厌氧瓶避免空气进入,如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先接种到需氧瓶里，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的。另外，致病酵母样真菌和严格需氧菌,(,例如：假单胞菌,),几乎都是从需氧瓶中培养出来的。剩余的血应该接种到厌氧瓶中,Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson.Cumitech,1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington,D.C 2005,先采那种标本？,先采生化、凝血标本,？先,采血培养标本,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高,所以要,最先采集血培养标本,夜班血培养怎么办？,4,冷藏或放入,35,的温箱？还是室温下即可？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，,不能冷藏也不能放入,35,的温箱,，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检,冷藏可能导致对温度敏感的,耐瑟氏菌,等死亡,温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期,问题七：,怀疑导管相关血流感染如何送培养,导管相关血行感染：筛选指征,在,ICU,病房内携带中心静脉导管超过,48h,，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者,导管相关血行感染：送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性,按导管保留与否分别采用不同的送检方法,送检方法：保留情况,采取至少,2,份血培养，其中至少,1,份来自外周静脉，并做好标志，另外至少,1,份则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（,5min,），各自做好标记,送检方法：不保留情况,从独立的外周静脉无菌采集,2,对血培养,无菌状态下取出导管并剪下,5 cm,导管尖端或近心端，交付实验室进行,Maki,半定量平板滚动培养或者定量培养（,Following Vortex,或超声降解）,血培养的临床意义,污染瓶,约2% （,0.6%6%,）,这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶,阴性,葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染,污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶，不作药敏；保留此瓶几天，等待第2套结果,JCM 2002：40：24372444,如何减少污染瓶,标本采集质量高、减少不必要的血培养；,血培养为多种微生物不能排除感染,Identity of Organism,Number of Positive Blood Culture Sets,Time to Growth (Time to Positivity),：接种后培养,3-5,天阳性，污染的概率大,Number of Positive Blood Culture Bottles within a Blood Culture Set,一份培养瓶中的阳性瓶数不能准确预测真性菌血症,Clinical and Laboratory Clues,血培养结果的解释规则,小 结,优化血培养实践，,从细节做起！,Questions?,Thank You !,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,
展开阅读全文