心系病证——心悸

无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第 二 章,心 系 病 证,黄冈市三医院,孙卫军,【概说】,心系病证,是指在外感或内伤等因素影响下，使心的生理功能失常和病理变化所引起的一类病证。心系的病理表现主要反应在血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。,心的病理变化,主要有虚实两个方面：,虚证：,有气血阴阳亏损。,实证：,痰、饮、瘀阻滞及火邪扰心,，,根据心的生理功能和病机变化特点，心系常见的病证有：心悸、胸痹、不寐、癫狂、痫病、痴呆、厥证等病证。,此外，其它脏腑病变也常累及于心，在临证时当联系参考。,心病的治疗原则，,必须针对血运失常或神明失主的主要矛盾，兼顾本虚标实，给予祛邪、扶正，宁心安神，促使阴阳气血平衡。,第一节 心悸,【概说】,一、概念,心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，,临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。,二、沿革,（一）内经,虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但在灵枢.经脉有：“心中澹澹大动”（澹，“淡”音，“澹澹”，不安貌），灵枢.本神有：“心怵惕”，素问.平人气象论有“左乳下，其动应衣，宗气泄也”的类似心悸的描述，已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。,素问举痛论云：“惊（“惊”指受惊。）则心（悸动）无所倚（“倚”指依靠、依附），神无所归（“归”指归宿），虑（“虑”指思虑）无所定，故气乱矣”。,素问痹论亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”,素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”,（二）金匮要略和伤寒论提出心悸的病名.,病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。,脉象表现为结、代、促脉等。,提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,（三）伤寒明理论悸提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。,（四）丹溪心法惊悸怔忡提出责之虚与痰的理论。,（五）医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述，曰：“怔忡者，,心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；,惊悸者，,蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”,（六）医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡。,三、讨论范围,各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理,。,【病因病机】,一、病因,（一）体质素虚,禀赋不足，素质虚弱，或久病失养耗伤心之气阴，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养,。,（二）饮食劳倦。,嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿蕴热化火生痰，痰火上扰心神。,劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足致心血虚少，心失所养，神不潜藏。,（三）七情所伤。,平素心虚胆怯，突遇惊恐忤犯心神。心神动摇，不能自主。,长期忧思不解心气郁结，阴血暗耗，不能养心。,或化火生痰痰火扰心，心神失宁。,（四）感受外邪。,风寒湿三气杂至，合而为痹痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻。,风寒湿热之邪，由血脉内侵于心耗伤心气心阴。,温病、疫毒可灼伤营阴，心失所养。,（五）药食不当。,药物过量或毒性较剧耗伤心气，损伤心阴。,用药失当，如补液过快、过多心脏功能失调，气血阴阳紊乱。,二、病机,（一）心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。,心之气血不足心失滋养，搏动致乱。,心阳虚衰血脉瘀滞，心神失养。,肾阴不足不能上制心火，水火失济，心肾不交。,肾阳亏虚心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉。,肝失疏泄气滞血瘀，心失条达 ， 心脉运行不畅。,脾胃虚弱气血乏源，宗气不行，血脉凝留。,脾失健运痰湿内生，扰动心神。,热毒犯肺肺失宣肃，血运失常。,肺气亏虚不能助心以治节。,（二）心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。,气、血阴阳亏损，使心失滋养虚证。,痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅实证。,实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳实证转虚。,阴虚者常兼火盛或痰热。,阳虚易夹水饮、痰湿 ， 因虚致实。,气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊。,（三）本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。后期,可见心阳暴脱等危候。,心气虚,阳虚,心血不足,阴血亏虚,气阴两虚,阴阳俱虚 ： 病久，阴损及阳，或阳损及阴,若病情恶化，心阳暴脱厥脱，抽搐等危候，甚至死亡。,心脾两虚,心气虚,心虚胆怯,心阳不振,脾肾阳虚,水饮凌心,阴虚血亏,肝肾阴虚,心肾不交,心悸病因病机示意图,体虚 气血阴阳亏虚,心失所养（虚）,耗气伤心,外邪入侵 内舍于心,心络瘀阻 血脉不利,情志刺激,生痰化火 上扰心神（实）,心动不宁心悸,【诊查要点】,一、诊断依据,（一）一般症状：,自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主,。,（二）常见伴有症状：,胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。,（三）常见脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等。,（四）常见诱发因素：,情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。,二、病证鉴别,（一）惊悸与怔忡的鉴别,惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。,（二）心悸与奔豚的鉴别,奔豚,发作之时，亦觉心胸躁动不安，但,心悸,为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。,（三）心悸与卑惵鉴别。,卑喋,之胸中不适由于痞塞。,心悸,则缘于心跳，有时坐卧不安，但不避人，,无情志异常,；,卑喋,为一种神志异常为主的病证，一般无促、结、疾、迟等脉象出现。,表一、心悸与怔忡鉴别简表,病 证,心 悸,怔 忡,病 因,多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思脑怒，悲哀过急或过度紧张而诱发。,多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素，也可发生。,临床特征,多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多。,持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证或虚中加实。,病 势,轻浅，可自行缓解，不发时如常人。,病来虽渐，病情较重，不发时也可兼见脏腑虚损症状。,表二、心悸与奔豚鉴别表,病证,心 悸,奔 豚,症状,心中悸动、惊惕不安。,心胸躁动不安，上下冲逆。,病位,发自于心,发自少腹,表三、心悸与卑惵鉴别表,病 证,心 悸,卑 惵,症 状,心中悸动，惊惕不安。,胸中痞塞不适。,神 志,无神志异常,神志异常为主的病证,其 它,常伴促、结、代、疾、迟等脉象。,无促、结、代、疾、迟等脉象。,三、相关检查,（一）心电图检查。,必要时记录24小时心电活动,心电图可区分快速性心律失常，缓慢性心律失常；,识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断度、度、度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。,24小时动态心电图监测,能发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。,（二）食道心房调搏和阿托品试验,对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。,（三）心室晚电位检测,判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。,（四）,配合测量血压、X线胸部摄片、心脏“B”超检查等有助于明确诊断。,【辨证论治】,一、辨证要点,（一）分清虚实之程度,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时，不仅要注意正虚一面，亦应重视邪实一面，并分清虚实之程度。,（二）分清心脏与他脏的病变情况,心悸的病位在心，心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损，同样，其它脏腑病变亦可以直接或间接影响于心。应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急，避免心悸病证单纯治心之弊。,（三）辨病以提高辨证准确性,功能性心律失常所引起的心悸，,常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；,冠心病引起的心悸，,多为气虚血瘀，或痰瘀交阻而致；,风心病引起的心悸，,以心脉瘀阻为主；,病毒性心肌炎引起的心悸,，多由邪毒内侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。,二、治疗原则,（一）分虚实治疗,虚证,分别予以补气、养血、滋阴、温阳。,实证,则应祛痰、化饮、清火、行瘀。,但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。,（二）酌情配入镇心安神法,心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。,三、证治分类,（一）心虚胆怯证,1、症状：,主症:,心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安,。,兼症:,不寐或寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。,舌脉:,苔薄白，脉细略数或细弦。,2、证机概要：,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。,3、治法：镇惊定志，养心安神。,4、例方：安神定志丸加减。,本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易怒，少寐多梦，食少，纳呆者。,5、常用药：,朱砂、龙齿、琥珀镇惊安神。,酸枣仁、远志、茯神养心安神。,人参、茯苓、山药益气壮胆。,天冬、生地、熟地滋养心血。,配伍少许肉桂鼓舞气血生长之效，五味子收敛心气。,6、加减：,若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为,心气虚损明显，,重用人参，加黄芪以加强益气之功。,兼见心阳不振，,用肉桂易桂枝、加附子，以温通心阳。,兼心血不足，,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼,心气郁结，,心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁。,气虚挟湿，,加泽泻，重用白术、茯苓。,气虚挟瘀，,加丹参、川芎、红花、郁金。,（二）心血不足证,1、症状：,主症：,心悸气短，头晕目眩。,兼症：,失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少。,舌脉：,舌淡红，脉细弱。,2、证机概要：,心血不足，心失所养，心神不宁。,3、治法：补血养心，益气安神。,4、例方：归脾汤加减。,本方有益气补血，健脾养心的作用，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证。,5、常用药：,黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾。,熟地黄、当归、龙眼肉补养心血。,茯神、远志、酸枣仁宁心安神。,木香理气醒脾，使补而不滞。,6、加减：,若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无、脉细数或结代，为,气阴两虚，,治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减，益气滋阴，补血复脉。,气虚甚者,加黄芪。,血虚甚者,加当归、熟地。,阳虚甚而汗出肢冷，,加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎。,阴虚甚，,重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；,自汗盗汗者，,加麻黄根、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗。,纳呆腹胀，,加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳健脾助运。,神疲乏力，气短，,重用人参、黄芪、白术、炙甘草益气；少佐肉桂，取少火生气之意。,失眠多梦,，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若,热病后期损及心阴而心悸者，,以生脉散加减。有益气养阴补心之功。,（三）阴虚火旺,1、症状：,主症：,心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。,兼症：,耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。,舌脉：,舌红少津，苔少或无，脉象细数。,2、证机概要：,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。,3、治法：滋阴清火，养心安神。,4、例方：天王补心丹合朱砂安神丸加减,。前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热之证，后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等证。,安神丸内用黄连，生地朱砂归草全，清热养阴兼重镇，失眠心火此方先。,5、常用药：,生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热。,当归、丹参补血养心。,人参、炙甘草补益心气。,黄连清热泻火。,朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神。,五味子收敛耗散之心气。,桔梗引药上行，以通心气。,6、加减：,若,肾阴亏虚，虚火妄动，,遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。,若,阴虚而火热不明显者，,可单用天王补心丹。,若,阴虚加有瘀热者，,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀,。,（四）心阳不振证,1、症状：,主症：,心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。,兼症：,面色苍白，形寒肢冷。,舌脉：,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。,2、证机概要：,久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。,3、治法：温补心阳，安神定悸。,4、例方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤,加减。前方温补心阳，安神定悸，适用于心悸不安、自汗盗汗等症，后方益心气，温心阳，适用于胸闷气短、形寒肢冷等证。,5、常用药：,桂枝、附片温振心阳 。,人参、黄芪益气助阳。,麦冬、枸杞滋阴，取阳得阴助其生化无穷之意。,炙甘草益气养心。,龙骨、牡蛎重镇安神定悸,。,6、加减：,若形寒肢冷者，,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳 散寒。,大汗出者,重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，山萸肉益气敛汗；或用独参汤煎服。,兼见水饮内停者,，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮。,夹瘀血者，,加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花。,兼见阴伤者,，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子。,若心阳不振，以致心动过缓者,，酌加炙麻黄、补骨脂、附子，重用桂枝以温通心阳,。,（五）水饮凌心证,1、症状：,主症:,心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。,兼症:,下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎。,舌脉:,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。,2、证机概要：,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。,3、治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。,4、例方：苓桂术甘汤加减。,本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满，心悸目眩等证。,5、常用药：,泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水。,桂枝、炙甘草通阳化气。,人参、白术、黄芪健脾益气助阳。,远志、茯神、酸枣仁宁心安神。,6、加减：,若兼见恶心呕吐，,加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆。,兼见肺气不宣，肺有水湿者，,咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水。,兼见瘀血者，,加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草。,若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,，当重用温阳利水之品，如真武汤,。,（六）瘀阻心脉证,1、症状：,主症：,心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺。,兼症：,唇甲青紫。,舌脉：,舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。,2、证机概要：,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。,3、治法：活血化瘀，理气通络。,4、例方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。,前方养血活血，理气通脉止痛，适用心悸伴阵发性心痛。胸闷不舒，舌质紫暗等症状，后方通心阳，镇心痛，用于胸闷不舒，少寐多梦等症状,。,5、常用药：,桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀。,延胡素、香附、青皮理气通脉止痛。,生地、当归养血活血。,桂枝、甘草通心阳。,龙骨、牡蛎镇心神。,6、,加减：,若气滞血瘀，,加用柴胡、枳壳；因虚致瘀者去理气之品。,气虚,加黄芪、党参、黄精。,血虚,加何首乌、枸杞子、熟地。,阴虚,加麦冬、玉竹、女贞子。,阳虚,加附子、肉桂、淫羊藿。,络脉痹阻，胸部窒闷,，加沉香、檀香、降香。,夹痰浊，胸满闷痛,，苔浊腻，加栝蒌、薤白、半夏、广陈皮。,胸痛甚，,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。,（七）痰火扰心证,1、症状：,主症：,心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁。,兼症：,失眠为梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。,舌脉：,舌红，苔黄腻，脉弦滑。,2、证机概要：,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。,3、治法：清热化痰，宁心安神。,4、例方：黄连温胆汤加减。,本方清心降火，化痰安中。用于痰热扰心证，适用于心悸时作、胸闷烦躁、尿赤便结、失眠多梦等症状。,5、常用药：,黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦；,竹茹、半夏、胆南星、全栝蒌、陈皮清化痰热、和胃降逆。,生姜、枳实下气行痰。,远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。,6、加减：,痰热互结，大便秘结者，,加生大黄。,心悸重者，,加珍珠母、石决明、磁石重镇安神。,火郁伤阴，,加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热。,兼见脾虚者,加党参、白术、谷麦芽、白叩仁益气醒脾。,心悸实证证治简表,证型,瘀阻心脉证,痰火扰心证,水饮凌心证,主证,心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺。,心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦燥。,心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。,兼证,唇甲青紫,失眠多梦，口干或苦，大便秘结，小便黄或赤。,下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐涎沫。,舌诊,舌质紫暗或有瘀斑。,舌红苔黄腻,舌淡胖，苔白滑。,脉象,涩或结或代,脉弦滑、数,弦滑或沉细而滑,机要,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。,治法,活血化瘀，理气通络。,清热化痰，宁心安神。,振奋心阳，化气行水，宁心安神。,主方,桃仁红花煎合桂甘龙牡汤加减,黄连温胆汤加减,苓桂术甘汤加减,心悸虚证证治简表,证 型,心 虚 胆 怯 证,心 血 不 足 证,阴 虚 火 旺 证,心 阳 不 振 证,主 证,心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。,心悸气短，头晕目眩。,心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。,心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。,兼 证,不寐，多梦而易惊醒，恶闻响声，食少纳呆。,失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆。,耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。,面色苍白，形寒肢冷。,舌 诊,苔薄白,淡红,舌红少津，苔少或无。,舌淡苔白,脉 诊,细略数或细弦,细弱,细数,虚弱或沉细无力,机 要,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，心神不安。,心血不足，心失所养，心神不宁。,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。,久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。,治 法,镇惊定志，养心安神。,补血养心，益气安神。,滋阴清火，养心安神。,温补心阳，安神定悸。,主 方,安神定志丸,归脾汤,天王补心丹合朱砂安神丸,桂甘龙牡汤合参附汤,【预防调护】,1、情志调养。,经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯，心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。,2、饮食有节。,进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶，宜低脂，低盐饮食。,心气阳虚者,忌过食生冷；,心气阴虚者,忌辛辣炙煿；痰浊、瘀血者忌过食肥甘；,水饮凌心者宜少食盐。,3保持一定生活规律。,注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。,注意劳逸结合，轻证患者，可从事适当体力活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者，平时即感心悸，气短等症状，应嘱卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。,4坚持长期治疗。,心悸病势缠绵，获效后亦应注意巩固治疗,。可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等，对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病先兆症状，配合心电监护，积极准备并做好急救治疗。,【结语】,一、,心悸因体质素虚，情志内伤，外邪侵袭。三者互为因果，导致心、肝、脾、肺、肾气血阴阳亏虚、心神失养；或气滞、瘀血、痰浊、水饮邪阻心脉，心神失宁而发病。,二、,心悸病位在心,，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏，是心脏累及他脏，或为他脏病变影响心脏。,三、,心悸病机,有属气、血、阴、阳亏损，心神失养之虚证者；有属气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神之实证者。两者常相互夹杂，虚证之中，常兼痰浊，水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚衰的表现。,四、治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之虚衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；,其实证者，或行气祛瘀，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。,因心中动悸不安为本病主要临床特点，故可配合安神之品。,心悸因虚者，常配以养血安神之品；,因实者，多配用重镇安神药物。,故益气养血，滋阴温阳，化痰逐饮，行气祛瘀与养心安神、重镇安神为心悸的主要治法。,心悸的证候在一定阶段表现为具有相对稳定性，及疾病的发展演变过程中其病位，病性变化的复杂性，而形成证候的交叉或转化的特征，因此，临床上必须因人、因时、因证而异，采用不同的治疗方法，灵活掌握辨证论治。,【临证备要】,一、中医脉象变化与辩证的关系。,观察脉象变化也是心悸辨证中重要的客观内容，,如脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，二息一至之奇精脉。脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉，缓时一止、止无定数之结脉，脉来更代，几至一止，止有定数之代脉，脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。,一般认为，凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃，而脉象散乱模糊者为病危之象。,二、中医脉象变化与心率失常的关系。,脉象的异常是心悸病证的重要表现，临床常见脉象有：,迟脉，是一种脉率在4050次/分之间的脉律基本规整的脉象，见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞。,结脉，指脉率缓慢而伴有不规则歇止的脉象。见于度以上窦房、房室传导阻滞及室内传导阻滞、多数过早搏动。,代脉，指脉率不快而伴有规则歇止的脉象，多见于度窦房、房室传导阻滞以及二联律、三联律等，以上迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足，如伤寒辨脉法云“阴盛则结”，素问脉要精微论：“代则气衰”。,数脉，是指脉律规整而脉率在100150次/分之间的一种脉象，见于窦性心动过速。,疾脉，指脉来疾速，脉率在150次/分以上而脉率较整齐的一种脉象，见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导等。,促脉，指脉率快速而兼有不规则歇止的一种脉象，多见于过早搏动。,数脉，促脉多见于正虚邪实之证，古云：“阳盛则促”、“数为阳热”，然张景岳曰：“暴数者多外邪，久数者必虚损”，邪实多见阳盛实热或邪实阻滞之证。而促脉则多见于真阴重绝，阳亢无制。对以上三脉古人有“实宜凉清虚温补”之训。,三、心悸辨证论治体会。,临床对心悸患者应辨证论治，不可以一方一概治之。首辨虚实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀闭阻为标。初起表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可少佐温阳之剂，如肉桂或附子，取其少火生气之意。同时加用健脾渗湿，以资后天气血生化之源，增加益气药的效应。,若气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方，气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方，心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方，再随证加桂枝、栝蒌皮、薤白等，以补而不腻，滋阴通阳。同时注意应在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。,四、心悸应辨病辨证相结合。,心悸还应结合辨病，如辨功能性或器质性所致心律失常。功能性心律失常多由植物神经功能失常所致，临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚，心神不安。以益气养阴，重镇安神为法，每每效验。器质性心律失常，临床以风心、冠心、病毒性心肌炎为多见。,“冠心”伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用七分益气,三分活血之法，再辨兼属痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂。,“风心”伴心律失常者，同以“通”为主要治则；,常以桂枝配赤芍加以活血化瘀通络之品，桂枝为通心脉要药，赤芍活血通络，意在各展其长而又相得益彰。,病毒性心肌炎伴心律失常者治疗不可忽视“病毒”因素，以益气养阴活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。,缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力，肾阳不足，不能助心阳搏动。治疗应以补心气，温肾阳为法，主以麻黄附子细辛汤，保元汤合生脉散加减为主。取炙黄芪、党参、炙附子益气补阳、细辛、麻黄、桂枝温通心阳，配以活血通脉、滋阴敛气之品，遵张景岳“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之训。,五、心律失常的急危重症及处理。,临床上心律失常变化往往比较迅速。,在猝死病人中大多数由于心律失常所致，如何防止心律失常患者突发事件的发生，这是临床工作中最重要的问题。,首先是提高认识水平，再者掌握应急本领，做为应急准备，同时发挥中西医特长。,一般地说室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中以下征象：多源性室早，频发室早，两个室早联发以及早搏落在前一个心动周期的T波顶点上，均被认为是危险征象，必须严密观察及时处理。室性心动过速及室性扑动是严重心律失常，必需立即处理以防室颤。,室颤是快速性心律失常中最为严重的情况，心脏已经失去泵血作用，必须争分夺秒给予除颤。对重症心律失常患者，应采用综合疗法，如温阳益气，活血化瘀，养阴复脉等治法及西医西药的联合应用，同时优选给药途径及治疗手段的多样化（如抗心律失常药的应用、心脏电复律、经导管射频消蚀、安装起搏器等）。,中西医结合取长补短，协同作用，有助于疗效的提高，已为各地医家达成共识。,病案讨论,(一),尤某，女，37岁。心跳时作已3年。现心跳不宁，善惊易恐，坐卧不安，稍受惊恐即加剧，舌淡苔白，脉虚数。,请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。,病案讨论答案（一）,中医病名：心悸,证型：心虚胆怯证,病机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。,治法：镇惊定志，养心安神。,主方：安神定志丸加减。,药物：龙齿、琥珀、枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。,病案讨论（二）,张某某，男，58岁。1980年5月10日初诊。,主诉：心跳、胸闷、惊恐不安6个月，加重一个月。,病史：平素胆小怕事，半年前因车祸突受惊吓，感心慌，心跳，时有头晕，发作时心中不安易惊，恶闻人声。近一个月来，病情加重，心跳不已，心烦，胸闷，头晕，食欲减退。,检查：舌红，苔黄腻，脉结代。心电图示：冠状动脉供血不足，心率不齐，频发性室性早搏。,要求：中医病名、证型诊断、及病机、治法、方药。,病案讨论（二）答案,中医病,名：心悸,证型：痰火扰心证,病机：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。,治法：清热化痰，宁心安神。,主方：黄连温胆汤加减。,药物：橘红、制半夏、茯苓、枳实、竹茹、黄连、远志、龙齿、石菖蒲、甘草。,【复习思考题】,一、试述惊悸与怔忡的区别和联系。,二、试述心悸常见证型的主症特点，治法和代表方剂。,三、心悸辩证治疗要掌握哪些要点？,四、痰火扰心与阴虚火旺，心阳虚与心气虚，心虚胆怯与心血不足，它们的临床特点、治法、方药有何异同？,