心系病症痫病附件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,心系病证,第五节 痫病,2020/11/4,1,【概说】,一、概念,痫病 是一种反复发作性神志异常的病证。临床亦称“癫痫”，“羊痫风”。,以突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中发出怪叫声为特征。移时苏醒，一如常人。,发作前,可伴眩晕，胸闷等先兆，,发作后,常有疲乏无力等症状。,2020/11/4,2,二、沿革,（一）痫病在内经中属于癫疾，,在素问奇病论中曰：“人生而有病巅疾者病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也”，灵枢癫狂云：“癫疾始作，先反僵，因而脊痛”。,提出“胎病”、“巅疾”的病名。,指出发病与先天因素有关。,（二）痫病的病名最早见于诸病源候论卷第四十五痫候。,（三）巢元方诸病源候论卷三十七癫狂候,指出“癫者，卒发仆也，吐涎沫，口喎，目急，手足缭戾（手足拘急引缩），无所觉知，良久乃苏。”还论述了不同病因所引起的痫病，并将其分为风痫、惊痫、食痫、痰痫等。,（四）唐孙思邈的千金要方首次提出了癫痫的病名。,2020/11/4,3,（五）宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。,宋陈无择三因极病证方论癫痫方论,指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。,宋严用和对痫证根据叫声特点按五畜五脏分类，,济生方癫痫论治：“夫癫痫病者一曰马痫，作马嘶鸣，应乎心；二曰羊痫，作羊叫声，应乎脾；三曰鸡痫，作鸡叫声，应乎肝；四曰猪痫，作猪叫声，应乎肾；五曰牛痫，作牛吼声，应乎肺。此五痫应乎五畜，五畜应乎五脏者也。”,金元朱丹溪丹溪心法痫强调痰迷心窍引发。,（六）临证指南医案癫病按语中说,：“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”,王清任则认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，,并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。,2020/11/4,4,三、讨论范围,根据本病的临床表现、西医的癫痫，无论原发性，或继发性，均可参照本病辨证治治。,2020/11/4,5,【病因病机】,一、病因,七情失调，主要责之于惊恐。,突受大惊大恐气机逆乱，肝肾受损，阴不敛阳而生热生风；脾胃受损，精微不布，痰浊内聚，一遇诱因，痰随气逆，或随火炎，或随风动，蒙闭心神清窍，是以痫证作矣。,先天因素,母体突受惊恐气机逆乱，精伤肾亏，胎儿发育异常，出生后，遂易发生痫病。,脑部外伤,脑窍受损瘀血阻络，经脉不畅，脑神失养，神志逆乱，遂发痫病。,其它,六淫之邪，或因饮食失调，食宿积痰；或因患它病后，脏腑受损积痰内伏，遇劳则气机逆乱，触动积痰，生热动风，壅塞经络，闭塞心窍，上扰脑神，发为痫病。,2020/11/4,6,二、病机,（一）痫病，,概由痰、火、瘀为内风触动，导致脏腑功能失调，痰浊内阻，气血逆乱，风痰内动，清窍蒙蔽而发病。本病以心脑神机失养为本，脏腑功能失调为标，而先天遗传与后天所伤为两大致病因素。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，,元神失控是病机的关键所在。,痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点，,因而痫病之所以久发难愈，缠绵不止，正是由于胶固在心胸的“顽痰”所致。,2020/11/4,7,（二）痫病与五脏均有关联，但主要责之于心，顽痰闭阻心阳是痫病的主要病机特点。,心为阳居之地，痰乃阴凝之邪，痰邪交结于胸膈之间，则郁阻心阳，壅遏气机，扰乱清窍，致发痫病。,（三）痫病的病机转化，决于正气盛衰及痰邪深浅，发病初期，,痰瘀阻滞，肝郁化火生风，多以风痰闭阻，或痰火炽盛，痫病正气尚足，痰浊尚浅，以实证为主，易于康复；,若日久不愈,，损伤正气，首伤心脾，继损肝肾，导致心脾两虚，或肝肾阴虚，加以痰凝沉固，表现虚实夹杂，则治愈较难。,2020/11/4,8,痫病病因病机示意图,七情失调 心肝气郁 火,风,饮食不节 脾失健运 痰 痰聚气逆、内痰闭阻 痫病,病后继发,脾气失调,先天因素,脑部外伤 瘀血阻窍,2020/11/4,9,2020/11/4,10,【诊查要点】,一、诊断依据,（一）任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，多有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。,（二）典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。,（三）局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。,（四）发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。,（五）发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。,（六）脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘慢波等阳性表现，有条件做CT、磁共振等相应检查。,2020/11/4,11,二、病证鉴别,（一）与中风病的鉴别：,典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等主症，但痫病无半身不遂，口舌歪斜等症，而中风病无口吐涎沫，两目上视，或病作怪叫等症。,（二）与厥证的鉴别：,厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。,（三）与痉证的鉴别：,两者都具有时发时止，四肢抽搐等症状，但痫病兼有口吐涎沫，病作怪叫，且醒后如常人。而痉证发作，伴角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，往往仍有原发疾病的存在。,2020/11/4,12,三、相关检查,（一）,脑电图是诊断痫病的主要检查方法。对痫病发作类型的确定具有重要作用,。典型发作期脑电图描记到对称性同步化棘波或棘慢波等，可考虑为原发性痫病。若在发作间歇期可采用诱导试验，如深呼吸、睡眠时描记、剥夺睡眠、节律性闪光刺激，声刺激等，可提高脑电图异常阳性率。,（二）,对继发性痫病的检查，应根据病史，体格检查及脑电图的改变，选择相应的检查方法以明确之,，如昏迷而有局灶性或全身性抽搐时需作血糖、脑脊液检查等；疑有占位病变时可作头颅CT、MRI或脑血管造影。疑难病例亦可选用正电子发射断层扫描（PET），对明确诊断尚有帮助。,2020/11/4,13,【辩证论治】,一、辨证要点,1、确定病性（病因）,来势急聚，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，,病性属风；,发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，发作后或有情志错乱、幻听、错觉，或有梦游者，,病情属痰；,发作时呆木无知，呼之不应，扎之不知痛，平素或发作后有神疲胸闷，纳呆身重者，,病性属湿；,卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，,病性属热；,发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，,病性属瘀。,2、辨病情轻重,判断本病之轻重决定于两个方面，一是病发持续时间之长,短，一般持续时间长则病重，短则病轻；,二是发作间隔时间之久暂，,即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其临床表现的轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。,2020/11/4,14,二、治疗原则,（一）分标本虚实,频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰熄风，开窍定痫；平时病缓则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。,（二）调养精神，注意饮食、劳逸适度实属重要。,2020/11/4,15,三、证治分类,（一）风痰闭阻证,1、症状：,主症：,痫病发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐。,兼症：,发病前常有眩晕、头昏、胸闷、乏力痰多，心情不悦,。,舌脉：,舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。,2、证机概要：,痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上闭清窍。,3、,治法：涤痰熄风，开窍定痫。,4、主方：定痫丸，,本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内动，蒙闭清窍之痫病。定痫丸方歌：定痫天麻远志星，二陈茯神川贝增，丹参菖蒲姜竹沥，蝎琥蚕辰效殊功。,2020/11/4,16,5、常用药：,天麻、全蝎、僵蚕平肝熄风镇痉。,川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、菖蒲涤痰开窍而降逆。,琥珀、茯神、远志、辰砂镇心安神定痫。,茯苓、陈皮健脾益气化痰。,丹参理血化瘀通络。,6、加减：,眩晕、目斜视者，,加生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母重镇安神。,2020/11/4,17,（二）痰火扰神证,1、症状：,主症：,发作时昏仆抽搐，吐涎或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，病发后，症情加重，彻夜难眠。,兼症：,咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，目赤。,舌脉：,舌红、苔黄腻、脉弦滑而数。,2、证机概要：,痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神。,3、治法：清热泻火，化痰开窍。,4、主方：龙胆泻肝汤合涤痰汤，,前方以清泻肝火，调气开窍为主，用于火热炽盛者，后方涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者。,2020/11/4,18,5、常用药：,龙胆草、青黛、芦荟直入肝经而泻肝火。,大黄、黄芩、栀子通泻上中下三焦之火。,姜半夏、胆南星、木香、枳实理气涤痰。,茯苓、橘红、人参健脾益气化痰。,菖蒲、麝香走窜，清心开窍。,当归和血养肝。,6、,加减：,若肝火动风之势者，,加天麻、石决明、钩藤、地龙、全蝎，以平肝熄风。,2020/11/4,19,（三）瘀阻脑络证,1、症状：,症状：,平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫。多继发于颅脑外伤，产伤、颅内感染性疾患后遗症等，或先天脑发育不全。,舌脉：,舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩，或弦,。,2、证机概要：,瘀血阻窍、脑络闭塞，脑神失养而风动。,3、治法：活血化瘀，熄风通络。,4、主方：通窍活血汤加减，,本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头面，头痛头晕，肢体抽动等症。通窍全凭好麝香，桃仁大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。,2020/11/4,20,5、常用药：,赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀。,麝香、老葱通阳开窍，活血通络。,地龙、僵蚕、全蝎熄风定痫。,6、加减：,痰涎偏盛者，,加半夏，胆南星，竹茹以化痰清热。,2020/11/4,21,（四）心脾两虚证,1、症状：,主症：,反复发痫,。,兼症：,神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄。,舌脉：,舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。,2、证机概要：,痫发日久，耗伤气血，血虚心神不守，气虚脾运失健，导致心脾两虚。,3、治法：补益气血，健脾宁心。,4、主方：六君子汤合归脾汤加减，,前方健脾益气，化痰降逆，用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证，后方益气养血，健脾补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等神志不安证。,2020/11/4,22,5、常用药：,人参、茯苓、白术、炙甘草健脾益气助运。,陈皮、姜半夏理气化痰降逆。,当归、丹参、生地、天冬、麦冬养血滋阴。,酸枣仁、柏子仁养心安神。,远志、五味子敛心气、宁心神。,6、加减：,若伴痰浊盛而恶心，呕吐痰涎者，,加胆南星、姜竹茹、栝蒌、菖蒲、旋复花化痰降浊。,便溏者，,加焦米仁、炒扁豆、炮姜等健脾止泻。,夜游者，加生龙骨、生牡蛎、生铁落等镇心安神,。,2020/11/4,23,（五）肝肾阴虚证,1、症状：,主症：,痫病频发，神思恍惚。,兼症：,头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝痠软，大便干燥。,舌脉：,舌质红，脉沉细而数。,2、证机概要：,痫病日久，肝肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养。,3、治法：,滋补肝肾，潜阳安神。,4、主方：左归丸加味，本方滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝痠软等真阴不足证。,2020/11/4,24,5、常用药：,熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子补益肝肾。,鹿角胶、龟板胶峻补精血。,川牛膝益肾强腰。,生牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。,6、加减：,若神思恍惚，持续时间长者，,加阿胶、龙眼肉补益心血。,心中烦热者，加,焦山栀、莲子芯清心除烦。,大便干燥者，,加玄参、天花粉、肉苁蓉、当归、火麻仁以养阴润肠通便。,2020/11/4,25,痫 病 证 治 简 表,证型,风痰闭阻证,痰火扰神证,瘀阻脑络证,心脾两虚证,心肾阴虚证,主证,发作呈多样性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，持物落地或精神恍惚而无抽搐。,发作时昏仆抽搐，吐涎或有吼叫声。,常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽搐，面部口唇青紫，多有脑外伤和颅内感染病史或先天脑发育不全。,反复发痫。,痫病频发,兼证,发病前常有眩晕，头晕，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。,平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘尿黄。,平素头晕头痛，痛有定处。,神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦食少，大便溏薄。,神思恍惚，头晕目眩，两目干涩，面色晦黯，健忘失眠，腰膝酸软，大便干燥，耳轮焦枯无泽。,舌诊,舌红苔白腻,舌红苔黄腻,舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白。,舌质淡苔白腻,舌质红少苔或无苔,脉象,脉多弦滑有力,脉弦滑而数,脉涩或弦,脉沉细而弱,脉沉细而数,机要,痰浊素胜，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上闭清窍。,七情所伤，气郁化火，痰火互结，上扰脑神。,瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。,痫发日久，耗伤气血，心脾两伤，心失所养。,痫病日久，心肾亏虚，髓海不足，脑失所养。,治法,涤痰熄风，开窍定痫。,清热泻火，化痰开窍。,活血化瘀，熄风通络。,补益气血，健脾宁心。,滋补心肾，浅阳安神。,主方,定痫丸加减,龙胆泻肝汤合涤痰汤加减,通窍活血汤加减,六君子汤合归脾汤加减,左归丸合天王补心丹加减,2020/11/4,26,【预防调护】,（一）加强孕妇保健，避免胎气受损。,痫病发生多系母亲在孕期内，外邪干忤及七情、饮食、劳倦等失调，尤其在出生过程中胎儿头部外伤所致。因此，特别要注意母亲在孕期卫生，以及平时个人饮食、起居调养，加强孕妇自身保健，精神愉快，避免胎气受损。,（二）加强护理，预防意外。,痫病发作的护理，有二：1发作时,注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉息的快慢与节律，舌之润燥，瞳孔之大小，有无发绀及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加记录。对昏仆抽搐的病人，凡有义齿者均应取下，并用裹纱布的压舌板放入病人口中，防止咬伤唇舌，同时加用床档，以免翻坠下床。,2休止期患者，,不宜驾车、骑车，不宜高空，水上作业。避免脑外伤。,2020/11/4,27,（三）加强休止期治疗，预防再发。,发作控制后的痫病患者，应实施休止期治疗，依据发作时的症状及休止期兼症辩证论治。应耐心、坚持长期服药，至完全控制痫病发作达35年或更长时间，以巩固疗效。休止期治疗应针对患者病后存在不同程度的正虚可参以调补，如调脾胃，和气血，健脑髓，顺气涤痰，活血化瘀等，但不可不加辩证地一概投入参茸大补之品或其它温燥补品。,（四）,注意饮食调摄。,饮食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌过冷过热、辛温刺激的食物。以减少痰涎及火热的滋生，可选用山药、苡米、赤豆、绿豆、小米煮粥，可收健脾化湿之功效。注意排痰及口腔卫生。保持精神愉快，避免精神刺激，怡养性情，起居有常，劳逸适度，保证充足的睡眠时间，保持大便通畅。,2020/11/4,28,【结 语】,一、痫病是一种短暂性反复发作性神志异常疾病。,二、病因为骤受惊恐，先天禀赋不足，脑部外伤及外邪，饮食所伤等，致使脏腑功能失调，风痰闭阻，肝火痰盛，心脾两亏，肝肾阴虚，造成清窍被蒙，神机受累，元神失控而引发痫病。,三、病位与心肝脾肾相关，主要责之于心。,四、治疗时当急则开窍醒神以治其标，控制其发作；缓则祛邪补虚以治其本，,多以调气豁痰、平肝熄风、清泻肝火、补益心脾、滋养肝肾、通络镇惊、宁心安神等法治之。,突然发作以针刺及外治法开窍醒神以促苏醒，再投以煎剂。平日当按疾病症状辩证论治的基本原则，调其脏腑气血阴阳。,五、加强生活的调理及发作的护理，以免发生意外，至关重要。,2020/11/4,29,【临证备要】,一、掌握痫病证状特点。,痫病的症状表现虽复杂多样，大体可概括为4点：,（1）典型发作可有先兆，突然跌倒，昏不知人，双目上窜，口中发出猪羊叫声，全身抽搐，呼吸中断，面色苍白或紫，口吐涎沫，汗多，移时苏醒，醒后对发作情况无从记忆，有头痛，全身酸痛，疲乏无力等表现；,（2）发作性短暂的失神，突然停止活动，两目上视，呼之不应，持物落下，或出现短促的振颤；,（3）口角，眼睑或手指（趾）的局部抽搐，或短暂失语，或口、舌，指有阵发性麻木感，触电感，或眼前闪光、幻象、视歧，或有归事如新感和环境失真感等；,（4）无意识的机械动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手，抚面、解扣、脱衣、游走、奔跑、无目的的乘车、独语。发作过后毫无记忆。另外，特殊类型痫病，如腹痛性痫病是以发作性腹痛为主，无躯体抽搐；头痛型痫病、呃逆样痫病，肢痛痫病，除具有相应的临床表现特征，一般皆具有突然性和反复发作的特点及异常的脑电图改变等。,2020/11/4,30,二、痫病的治疗遵循“间者并行，甚者独行”原则。,临床实践证明，本病大多是在发作后进行治疗的，治疗的目的，旨在控制其再发作，应急则治其标，采用豁痰顺气，顽痰胶固需辛温开导，痰热胶着须清化降火。其治疗着重在风、痰、火、虚四个字上。当控制本病发作的方药取效后，一般不应随意更改（改治其本），否则往往可导致其大发作。在痫病发作缓解后，应坚持标本并治，守法守方，恒心，服用35年后再逐步减量，方能避免或减少发作。,辛热开破法在痫病的应用。,辛热开破法是针对痫痰难化这一特点而制定的治法。痰浊闭阻，气机逆乱是本病核心病机，故治疗多以涤痰、行痰、豁痰为大法。然而痫病之痰，异于一般痰邪，具有深遏潜伏，胶固难化，随风气而聚散之特征，非一般祛痰与化痰药物所能涤除，辛温开破法则采用大辛大热的川乌、半夏、南星、白附子等具有振奋阳气，推动气化作用的药物，以开气机之闭塞，破痰邪之积聚，捣沉痼之胶结，从而促进顽痰消散，痫病缓解。,2020/11/4,31,病案讨论,患者郝某，男，38岁。,主诉：两年前，因车祸头部受伤，平素头晕头痛，痛有定处，常单侧肢体抽搐，面部口唇青紫，舌质暗红有瘀斑，舌苔薄白，脉涩。,请回答：中医病名、证型诊断、并说明其病机、治法、主方、药物。,2020/11/4,32,病案讨论答案,中医病名：痫病,证型：瘀阻脑络证,机要：瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。,治法：活血化瘀，熄风通络。,主方：通窍活血汤加减,药物：赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、僵蚕、全蝎等。,2020/11/4,33,【复习思考题】,一、试述痫病的病因病机？,二、痫病的病症特点是什么？,三、痫病的临证注意点是什么？,2020/11/4,34,2020/11/4,35,