腹部闭合性损伤护理查房

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房 腹部闭合性损伤,目录,病史,护理诊断及护理措施,健康教育,一、病史,姓名：余泽胜 性别：男 年龄：,40,岁 床号：,20,床,入院日期：,2013-03-28,主诉：,“,摔伤至左上腹疼痛两小时余,”,入院情况：,T36.8P88,次,分,R20,次,分,BP150,90mmHg,体检：左上腹压痛（,+,）、移动性浊音（,+,），头面部皮肤擦挫伤，急诊上腹部,CT,：脾破裂、腹腔积液。,病程：于,3.28,急诊在全麻下行脾切除术,+,胰尾修补术,+,腹腔引流术，术后患者麻醉未醒入,ICU,治疗，于,3.29,病情稳定回我科继续治疗 ，带回胃肠减压管一根（,4.2,拔管），引流出少量胃液，左膈下乳胶管（,4.7,）及双套管（,4.4,拔除）均引流出少量淡血性液体，保留导尿管（,3.31,拔除）引流畅，尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断：失血性休克、创伤性脾破裂、胰腺损伤。,4.3,患者因脾切除术后血小板高，医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，继续抗感染治疗。,4.12,患者血小板升高明显，有血栓形成危险，经血液科及中医科会诊后，医嘱予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。,4.20,患者血小板仍高、血象高，因个人原因出院，告知风险及注意事项。,相关检查：,3.31,：血红蛋白,85.8g/L,，血小板,342.6*10,9,/L,，白细胞,10.26*10,9,/L,4.2,：中性粒细胞,93.0%,、白细胞,10.8*10,9,/L,4.6,：血红蛋白,99.0g/L,、血小板,1258*10,9,/L,，谷丙转氨酶,99U/L,4.9,：,CT,：脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液，血红蛋白,105.0g/L,、血小板,1318*10,9,/L,、白细胞,14.2*10,9,/L,4.12,：血小板,1309*10,9,/L,、白细胞,8.4*10,9,/L,4.15,：中性粒细胞,76.8%,、血小板,1135*10,9,/L,，,D-,二聚体,0.7ug/ml,4.18,：中性粒细胞,82.5%,、血小板,1053*10,9,/L,二、护理诊断及护理措施,1.P,:,循环血容量不足 与大量失血有关（,3.29,）,I,：,（,1,）,立刻建立多路输液通道,（,2,）,迅速扩充血容,量，,根据患者病情遵医嘱予以输血输液，保证输液通畅，定时抽血查血生化，维持水电解质平衡。,（,3,）,保持呼吸道通畅并合理给氧,（,4,）,密切观察病情 注意神志、尿量变化，测,T,、,P,、,R,、,BP,，每,15,30 min,一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度，皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量,。,（,5,）,观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于,20 ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达,30 ml,以上，表示循环状态良好。,（,6,）注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有,DIC,可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。,（,7,）严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅,O,：患者无体液不足的存在（,4.5,）,2.P,：疼痛 与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关（,3.29,）,I,：,(1,）耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。,有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。,（,2,）遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。,（,3,）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。做好家属的工作，争取家属的支持和配合,（,4,）,尽可能地满足病人对舒适的需要，,协助病人变换舒服体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。,做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。,O,：病人主诉疼痛减轻或消失 （,4.5,）,3.P,：恐惧 对手术的安全和疼痛畏惧,知识缺乏有关（,3.29,）,I,： （,1,）为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应的办法减轻恐惧。,（,2,）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持,（,3,）分散注意力，减轻病人对恐惧的感受性,（,4,）为病人讲述疾病有关知识。,（,5,）举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心,O,：患者恐惧情绪已消失（,3.31,）,4.P,：活动无耐力 与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关,I,： （,1,）补充病人禁食期间所需的液体和电解质,（,2,）待患者可进食后，嘱患者多食高营养的食物，加强营养支持。,（,3,）鼓励患者早期床上活动，病情允许下协助患者早期下床活动 。,与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，循序渐进，以病人耐受为宜。,（,4,）保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动,（,5,）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要,（,6,）外出检查、上厕所时派专人陪同保证其安全,（,7,）做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要,O,：患者可在协助下下床活动。（,4.5,）,5.P,：有管道脱落的危险 （,3.29,）,I,：,（,1,）,向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，床头放置放管道脱落标识。加强巡视。,（,2,）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活动时注意保护引流管，,避免导管受压、,防止脱落。,（,3,）患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。,（,4,）,一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。,（,5,）对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之,引流袋（球）位置必须低于切口平面，预防感染。,（,6,）认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，,定时挤捏引流管，保持引流通畅,，仔细观察导管接口处是否固定良好。,（,7,）一旦发生导管接口处脱落，应立即将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。 （,8,）认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理,O,：患者置管期间未发生引流管脱落（,4.7,）,6.P,：,有皮肤完整性受损的危险：与局部长期受压，营养不良有关。（,3.29,）,I,：,(1,）保持床单位平整干燥无褶皱，被褥衣服柔软，协助指导患者床上活动，避免局部组织长期受压。,（,2,）保持皮肤清洁干燥，出汗后温水擦洗。,（,3,）协助患者翻身时避免拖、拽，以免损伤皮肤。,(4,）加强机体营养，提高机体抵抗力，及时补充机体能量。,(5,）病人大小便后用温水擦洗以保护局部皮肤减少刺激。,O,：,患者无压疮发生。,(4.7),7.P,：,潜在并发症,感染（,3.29,）,I,：（,1,）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作,（,2,）按医嘱合理应用抗生素,（,3,）避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。,（,4,）做好口腔护理，预防口腔炎,（,5,）按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管，观察记录引流液的量、色、性质，观察有无腹痛发热。,（,6,）观察切口及敷料的情况，如有渗出应及时通知医生，按无菌操作予以更换。,（,7,）嘱患者半卧位休息，有利于引流，及渗出物局限。,（,8,）尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力。,O,：,暂无感染发生（,4.20,）,8.P,：潜在并发症,坠积性肺炎 与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关（,3.29,）,I,：,(1),向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合 ，鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰,（,2,）将患者床头摇高,3050,，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，应每,2,3,小时翻身 、拍背,1,次 。,(3),给予雾化吸入及震动排痰：每天,2,次，每次,20,分钟，保持室内正常的温、湿度。必要时可适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响,（,4,）做好口腔护理，注意防止误吸。,（,5,）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物潴留，必要时予以吸痰。,O :,病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎的发生,(4.3),9.P,：潜在并发症,有静脉血栓形成的危险 与脾切除后，血小板升高有关（,3.28,）,I,:(1),遵医嘱应用抗凝药物，告知患者药物的作用、注意事项及副作用，用药过程中注意患者有无出血倾向。定期检测血小板情况。,（,2),卧床期间协助患者定时进行下肢活动，如抬高下肢、做屈伸动作、定时按摩等，协助患者尽早下床活动。,密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况 ，如有异常，及时通知医生。,（,3,）长期输液或经静脉给药者，避免在同一静脉、同一部位反复穿刺。,O,：患者暂无静脉血栓形成。（,4.20,）,10.P,：口腔黏膜的改变 与禁食及胃肠减压有关（,3.29,）,I,：（,1,）向病人解释保持口腔卫生的重要性。,（,2,）卧床期间，给予口腔护理，每天,2,次。,（,4,）注意观察患者口腔黏膜情况，有无破损、感染，若有感染要选用相应的口腔护理液。,（,3,）患者已进食、可自己活动时，指导病人或家属掌握口腔护理方法。,O,：,病人的口腔粘膜未发现损伤、溃疡。（,4.2,）,11.P,：排尿异常 与术后留置尿管有关（,3.29,）,I,：（,1,）妥善固定导尿管，保证有效引流；,（,2,）在无菌操作下更换引流袋；,（,3,）予以会阴护理每天两次；,（,4,）注意观察小便的性质、颜色、量的变化；,（,5,）拔出尿管前要夹闭尿管，定时开放训练膀胱张力,O,：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染。（,3.30,）,三、健康教育,1,、加强安全教育，普及急救知识。,1,、脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力。,2,、饮食方面,加强调理,提高体质,增强免疫力。,3,、定期随访血小板计数。,4,、若有腹痛、腹胀，要及时到医院就诊。,Thank You,