常见评估量表解读

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常用评估量表解读,妇二,2019-01-04,Braden,评估量表详解,第一部分,是由美国的,Braden,博士,于,1987,年制订 ，由美国健康保健政策机构（,AHCPR,）推荐使用的一种预测压疮（,PU,）危险的工具，由于,Braden,量表具有对压疮的预测价值，有较好的信度、效度，压疮高危者的预测,灵敏度为,，,Braden,评估表具有准确的量化指标，是目前世界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一时间对同一病人的,Braden,评分存在一定的差异。,Braden,评估量表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,感知能力,完全受限,非常受限,轻度受限,不受限,潮湿度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔行走,经常行走,移动能力,完全不能,非常受限,轻微受限,不受限,营养摄取能力,非常差,可能不足够,足够,非常好,摩擦力,/,剪切力,有问题,有潜在危险,无明显问题,评估值：满分,23,分 ；,15-16,分,:,有危险；,13-14,分：中度危险；,10-12,分：高度危险： ,9,分：极高度危险。,Braden,压疮风险评估量表,评估方法,仔细,合理，,就低不就高,量表,询问,观察,判断,掌握量表细则，,一字一句,“,扣,”,通俗易懂、内容详细,感知能力,-1,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,完全受限,对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限,。,1,分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失，双上肢肌力,2,级，感觉减弱，双下肢肌力,0,级，感觉完全丧失。,感知能力,-2,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,大部分受限,只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。,1,入院后急诊行,“,颈推骨折前路减压融合内固定术,”,，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下，双下肢肌力,2,级，感觉部分障碍。,感知能力,-3,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,1,轻度受限,对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。,术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌力,4,级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌力,3,肌。,感知能力,-4,分,机体对压力所引起的不适感的反应能力,没有改变,对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,1,2,活动能力,躯体活动的能力,2,分 局限于轮椅,行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅,1,分 卧床不起,限制在床上,2,活动能力,躯体活动的能力,4,分,经常步行,每天至少,2,次室外行走，白天醒着的时候至少每,2,小时行走一次。,3,分 偶尔步行,白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。,3,移动能力的评估,改变,/,控制躯体位置的能力,问 题,护士李：这,个病人走的好好的，他的移动肯定没问题，我就评,4,分！,实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应该是,2,分。,3,移动能力,改变,/,控制躯体位置的能力,2,分 严重受限,偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动,1,分 完全受限,没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动,3,移动能力,改变,/,控制躯体位置的能力,4,分,不受限,独立完成经常性的大幅度体位,改变,3,分 轻度受限,能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大,4,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,1,分 持久潮湿,由于,出汗,，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。,2,分 非常潮湿,皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次,4,潮湿,皮肤处于潮湿状态的程度,4,分 很少潮湿,通常皮肤是干的，常规更换床单即可,3,分 偶尔潮湿,每天大概需要额外的更换,1,次中单,5,摩擦力和剪切力,评估,问 题,护士刘：这个患者一直躺在床上应该评,2,分！,护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩擦力的产生。,如何判断？,5,摩擦力和剪切力,评估,两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生一种阻碍相对运动的力。,摩擦力,第一：物体间相互接触；,第二：物体间有相互挤压作用；,第三：物体接触面粗糙；,第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；,5,摩擦力和剪切力,-1,分,有此问题,移动,需要中,到,大量,的,帮助,，,不可能,做到完全,抬空,而不碰到床单。在床上或椅子上,时常,滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。,挛缩,或,躁动,不安通常导致摩擦,。,5,摩擦力和剪切力,-2,分,有潜在问题,躯体移动,乏力,。或者,需要,一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会,碰到,床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。,偶尔,会滑落下来,5,摩擦和剪切力,-3,分,无明显问题,能,独立,在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时,完全,抬空躯体。在床上和椅子上总是能,保持,良好的位置,6,营养摄取能力,-,1,分,平常的食物摄取模式,重度营养摄入不足,从,来,不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者,禁食,和,/,或,清流,摄入或,静脉输液,大于,5,天。,6,营养摄取能力,-2,分,平常的食物摄取模式,可能营养摄入不足,很少,吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,.,每天蛋白摄入量是,3,份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略,低于理想量,的,流质,或者,管饲,。,6,营养摄取能能力,-3,分,平常的食物摄取模式,营养摄入适当,可,摄入,供给量的,一半以上,。每天,4,份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或,管饲或,TPN,能达到,绝大部分,营养所需。,6,营养摄取能能力,-4,分,平常的食物摄取模式,营养摄入良好,每餐,能摄入绝大部分食物，,从来不,拒绝食物。通常吃,4,份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充,1,、,Braden,评估量表随患者病情变化进行动态评估,2,、两分之间无法评定时选择低的分值,3,、现场评估忌凭评想象,4,、忌抄袭前一位老师评估结果,5,、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察,5,、依据细则评估，仔细推敲、琢磨,6,、仅一次听课或评估根本解决不了问题,注意事项,案例,术后患者,王,xx,，女，,61,岁，因卵巢癌行广泛全子宫,+,双附件切除,+,阑尾切除,+,大网膜切除,+,部分肠管切除,+,端端吻合术,+,盆腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻身。,Caprini评估表详解,第二部分,无对应量表,对应,padua,量表,对应,caprini,量表,Caprini1,分项目,年龄40-59岁,计划手术,BMI30,卧床的内科患者,炎症性肠病史,下肢水肿下肢静脉曲张,严重的肺部疾病，含肺炎（,1,月内）,肺功能异常,COPD,急性心肌梗塞,充血性心力衰竭（,1,月内）,败血症（,1,月内）,输血,近期大手术史（,1,月内）,下肢石膏固定（,1,月内）,限制下肢活动（,1,个月内）,一个月内或现在有中心静脉置管,口服避孕药或激素替代治疗,妊娠期或产后（,1,月）,由于毒血症或发育受限原因早产、原因不明的死胎史、复发性自然流产,3,次,Caprini2,分项目,年龄60-74岁,腹腔镜手术,关节镜手术,大手术持续60分,大手术持续1-2h,BMI40,既往恶性肿瘤,Caprini3,分项目,年龄75岁,大手术持续2-3h,BMI50,浅静脉、深静脉血栓/肺栓塞历史,血栓家族史,现患恶性肿瘤或化疗,肝素引起的血小板减少HIT,未列出的先天或后天血栓形成,抗心磷脂抗体阳性,凝血酶原20210A基因突变,凝血因子Vleiden阳性,狼疮抗凝物阳性,血清同型半胱氨酸酶升高,其他高凝状态,Caprini5,分项目,大手术持续超3h,需长期卧床的脑卒中（1月内）,急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）,髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤(1月内）,多发性创伤（1月内）,Caprini,危险分级及预防措施,0-1分 低危 基础预防,2分 中危 基础预防,3-4分 高危 基础+物理预防,5分 极高危 基础+物理+药物预防,padua1,分项目,年龄 70 岁,BMI30,心脏和（或）呼吸衰竭,急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中,急性感染和（或）风湿性疾病,正在进行激素治疗,padua2,分项目,近期（ 1个月）创伤或外科手术,padua3,分项目,活动性恶性肿瘤，原位或远端转移和（或） 个月内接受过化疗和放疗,已知的血栓形成倾向（抗凝血酶缺陷症，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征可查抗心磷脂抗体ACL，抗2GP1抗体和狼疮抗凝物LA）,活动能力下降，患者受限制或遵医嘱需卧床休息至少3d,VTE病史（排除浅表静脉血栓）,0-3分 低危 基础预防,4分 高危 基础+物理+药物预防,padua,危险分级及预防措施,特别提醒,1、在院时发生血栓要及时在医惠里填写血栓发生情况并进行一次评分。,2、评分时机（必评）:,手术患者：入院、术前一日、手术当日、出院,化疗患者：入院、出院,转入24h内，病情变化时,Caprini,0-1分、,padua,0-3,分,每,周,评一次,Caprini,2分、,padua,4分 每,3,天一次,激素替代治疗,甲状腺激素,替代治疗？临床上还有？,激素替代治疗(Hormonereplacementtherapy，HRT)是指对存在雌激素缺乏的绝经后妇女补充雌激素及孕激素以缓解其更年期症状的治疗。,炎症性肠病史,炎症性肠病（IBD）为累及回肠、直肠、结肠的一种特发性肠道炎症性疾病。临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。,溃疡性结肠炎是,结肠黏膜层和黏,膜下层连续性炎,症，疾病通常先,累及直肠，逐渐,向全结肠蔓延,。,克罗恩病可累及全消化道，为非连续性全层炎症，最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。,溃疡性结肠炎（UC）,克罗恩病（CD）,计划小手术（45分钟）,宫,腔,镜,锥切,诊刮,清宫,取环,介入,盆腔手术史,女性盆腔范围包括生殖器官(子宫、输卵管、卵巢)、盆腔腹膜和子宫周围的结缔组织。,案例,术后患者,王,xx,，女，,61,岁，因卵巢癌行广泛全子宫,+,双附件切除,+,阑尾切除,+,大网膜切除,+,部分肠管切除,+,端端吻合术,+,盆腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻身。,Barthel,评估详解,第三部分,基本的评级标准,每个活动的评级可分5级(5分)，不同的级别代表了不同程度的独立能力，最低的是1级，而最高是5级。级数越高，代表独立能力越高。,1 完全依赖别人完成整项活动。,2 某种程度上能参与，但在整个活动过程需要别人提供协助才能完成。,注：“,整个活动过程,”是指有,超过一半,的活动过程。,3 能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,注：“某些过程”是指一半或,以下,的工作。,4 除了在准备或收拾时需要协助，病人可以独立完成整项活动；或进行活动时需要别人从旁监督或提示。,注：“准备或收拾”是指一些可在测试前后去处理的非紧急活动过程。,5 可以独立完成整项活动而毋需别人在旁监督、提示或协助。,进食,进食的定义是用合适的餐具将食物由容器送到口中。整个过程包括咀嚼及吞咽。,评级标准：,0分：完全依赖别人帮助进食。,2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的整个过程中需要别人提供协助。,5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。,8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。,10分：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。先决条件：病人有合适的座椅或有靠背支撑，食物准备好后放置于病人能伸手可及的桌子上。,进食方式：嘴进食或使用胃管进食。,准备或收拾活动：例如：戴上及取下进食辅助器具。,考虑因素：病人进食中如有吞咽困难、呛咳，则应被降级：不需考虑病人在进食时身体是否能保持平衡，但如安全受到影响，则应被降级：胃管进食的过程不需考虑插入及取出胃管。,洗澡,洗澡包括清洁、冲洗及擦干由颈至脚的部位。,评级标准：,0分：完全依赖别人协助洗澡。,1分：某种程度上能参与，但在,整个活动的过程中,需要别人提供协助才能完成。,3分：能参与大部份的活动，但在,某些过程中,仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行洗澡；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。,5分：病人可用任何适当的方法自行洗澡，而无需别人在场监督、提示或协助。,先决条件：病人在洗澡的地方内进行测试，所有用具都须放于洗澡地方的范围内。,洗澡方法：盆浴(浴缸)、淋浴(花洒)、抹身、用桶或盆、冲凉椅或浴床。,准备或收拾活动：例如：在洗澡前后准备或更换清水，开启或关闭热水器。,考虑因素：包括在浴室内的体位转移或步行表现，但不需考虑进出浴室的步行表现，不包括洗头、携带衣物和应用物品进出浴室及洗澡前后穿脱衣物。,个人卫生,个人卫生包括,洗脸,、,洗手,、,梳头,、,保持口腔清洁,(包括假牙齿)、,剃须,(适用于男性)及,化妆,(适用于有需要的女性)。,评级标准：,0分：完全依赖别人处理个人卫生。,1分：某种程度上能参与，但在,整个活动的过程,中需要别人提供协助才能完成。,3分：能参与大部份的活动，但在,某些过程,中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行处理个人卫生；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。,5分：病人可自行处理个人卫生，不需别人在场监督、提示或协助。男性病人可自行剃须，而女性病人可自行化妆及整理头发。,先决条件：病人在设备齐全的环境下进行测试，所有用具都须伸手可及，如电动剃须刀已通电，并插好刀片。,活动场所：床边，洗漱盆旁边或洗手间内。,准备或收拾活动：例如：事前将一盆水放在床边或过程中更换清水；事先用轮椅将病人推到沈漱盆旁边；准备或清理洗漱的地方：戴上或取下辅助器具。,考虑因素：不需考虑进出洗手间的步行表现；化妆只适用于平日需要化妆的女士；梳洗不包括设计发型及编结发辫。,穿衣,穿衣包括穿上、脱下及扣好衣物；有需要时也包括佩带腰围、假肢及矫形器。,评级标准：,0分：完全依赖别人协助穿衣。,2分：某种程度上能参与，但在,整个活动的过程,中需要别人提供协助才能完成。,5分：能参与大部份的活动，但在,某些过程,中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行穿衣；或过程需有人从旁监督或提示，以策安全。,10分：自行穿衣而无需别人监督、提示或协助。,先决条件：所有衣物必须放在伸手可及的范围内。,衣物的种类：,衣,、,裤,、,鞋,、,袜,及有需要时包括,腰围,、,假肢,及,矫形器,：可接受改良过的衣服，如鞋带换上魔术贴；,不包括,穿,脱帽子、胸围、皮带、领带及手套,。,准备或收拾活动：例如：穿衣后将纽扣扣上或拉链拉上，穿鞋后把鞋带系好。,考虑因素：到衣柜或抽屉拿取衣物将不作评级考虑之列。,肛门控制(大便控制),肛门(大便)控制是指能完全地控制肛门或有意识地防止大便失禁。,评级标准：,0分：完全大便失禁。,2分：在摆放适当姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并,经常出现大便失禁,。,5分：病人能采取适当的姿势，但不能运用诱发大肠活动的技巧；或在清洁身体及更换纸尿片方面需要协助，并,间断出现大便失禁,。,8分：,偶尔,出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督：或需要定时有人从旁提示，以防失禁。,lo分：没有大便失禁，在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器。其它方法：肛门造瘘口或使用纸尿片。,考虑因素：“,经常大便失禁,”是指有每个月中有,超过一半的时间出现失禁,，“,间断大便失禁,”是指,每个月中有一半或以下的时间出现失禁，,“,偶尔,大便失禁”是指有每月有,不多于一次的大便失禁,。评级包括保持身体清洁及有需要时能使用栓剂或灌肠器，把衣服和附近环境弄脏将不作评级考虑之列，,若病人长期便秘而需要别人定时帮助放便，其情况应视作大便失禁。,病人如能自行处理造瘘口或使用纸尿片，应视作完全没有大便失禁。若造瘘口或尿片发出异味而病人未能及时替换，其表现应被降级。,膀胱控制(小便控制),膀胱(小便)控制是指能完全地控制膀胱或有意识地防止小便失禁。,评级标准：,0分：完全小便失禁。,2分：病人是经常小便失禁。,5分：病人通常在日间能保持干爽但晚上小便失禁，并在使用内用或外用辅助器具时需要协助。,8分：病人通常能整天保持干爽但偶尔出现失禁；或在使用内用或外用辅助器具时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁。,10分：没有小便失禁或在需要时病人亦可自行使用内用或外用辅助工具。,其它方法：内置尿管、尿套或使用纸尿片。,如厕,如厕包括在,厕盆上坐下及站起，脱下及穿上裤了，防止弄脏衣物及附近环境，使用厕纸和用后冲厕,。,评级标准：,0分：完全依赖别人协助如厕。,2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。,5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行如厕；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。,10分：病人可用任何适当的方法自行如厕，而无需别人在场监督、提示或协助。如有需要，病人亦可在晚间使用便盆、便椅或尿壶。然而，此类方法需包括将排泄物倒出并把器皿清洗干净。,先决条件：病人在设备齐全的厕所内进行测试，厕纸须伸手可及。如厕设备：尿壶、便盆、便椅、尿管、尿片、痰盂、坐厕或蹲厕。,准备或收拾活动：例如：如厕后准备、清理或清洗如厕设备。,考虑因素：包括在厕所内的体位转移或步行表现，但无需考虑进出厕所的步行表现。可接受使用辅助器具，例如助行器及扶手。需考虑病人是否能表达如厕需要，但如果病人把洗脸盆、漱口盆误作如厕的设备，其表现应被降级。,床椅转移,病人将轮椅移至床边，把煞掣锁紧及拉起脚踏，然后将身体转移到床上并躺下。再坐回床边(在有需要时可移动轮椅的位置)，并将身体转移坐回轮椅上。,评级标准：,0分：完全依赖或需要两人从旁协助或要使用机械装置来帮助转移。,3分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。,8分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,12分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行转移；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。,15分：自行转移来回于床椅之间，并无需别人从旁监督、提示或协助。,其它转移方法：由便椅转移到床上，由坐椅转移到床上。,准备或收拾活动：例如：测试前将椅子的位置移好至某个角度。,考虑因素：包括移动椅予到适当的位置，可利用辅助器具，例如床栏，椅背而不被降级。,行走,平地步行：行走从病人站立开始，,在平地步行五十米,。病人在有需要时可戴上及除下矫形器或假肢，并能适当地使用助行器。,评级标准：,0分：完全不能步行。,3分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。,8分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,12分：可自行步行一段距离，但不能完成五十米；或过程中需有人从旁监督或提示，以,策安全。,15分：可自行步行五十米，并无需其它人从旁监督、提示或协助。,考虑因素：需要时可用助行器而不被降级，评级包括要摆放助行器在适当的位置。,轮椅操作(代替步行)：,轮椅操控包括在平地上推动轮椅、转弯及操控轮椅至桌边、床边或洗手间等。病人需操控轮椅并移动至少五十米。,评级标准：,0分：完全不能操控轮椅。,1分：可在平地上自行推动轮椅并移动短距离，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。,3分：能参与大部份的轮椅活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,4分：可驱动轮椅前进、后退、转弯及移至桌边、床边或洗手间等，但在准备及收拾时仍需协助；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。,5分：可完全自行操控轮椅并移动至少五十米，并无需其它人从旁监督、提示或协助。,先决条件：此项目只适用于在第9项中被评”完全不能步行”的病人，而此类病人必须曾接受轮椅操控训练。,准备或收拾活动：例如在狭窄的转角处移走障碍物。,上下楼梯,上下楼梯是指可安全地在,两段,分别有,八级,的楼梯,来回上下行走,。,评级标准：,0分：完全依赖别人协助上下楼梯。,2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。,5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。,8分：病人基本上不需要别人协助，但在准备及收拾时仍需协助；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。,10分：病人可在没有监督、提示或协助下，安全地在两段楼梯上下。有需要时，可使用扶手或及助行器。,先决条件：病人可步行。,准备或收拾活动：例如：将助行器摆放在适当的位置。,考虑因素：可接受使用扶手和助行器而无需被降级。,评定结果,得分,结果,100分,正常,60,分,生活基本自理,41,59分,中度功能障碍，生活需要帮助,21,40分,重度功能障碍，生活依赖明显,20分,生活完全依赖,案例,术后患者,王,xx,，女，,61,岁，因卵巢癌行广泛全子宫,+,双附件切除,+,阑尾切除,+,大网膜切除,+,部分肠管切除,+,端端吻合术,+,盆腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻身。,谢谢,THANK 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