PCNL技巧及并发症预防

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,PCNL技巧及并发症预防,手术适应症,初学者建议选择,肾盂结石,单发、体积不大,中度肾积水,无开放手术史,体形较瘦的患者,术前准备,采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练,静脉肾盂造影、逆行造影、,CTU,了解肾盂肾盏的形,态及解剖关系，尤其是开放术后的患者,尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系,感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者,中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者,广谱抗生素治疗,麻 醉,全麻,安全,患者易耐受，手术时间可适当延长,腰麻或者硬膜外麻醉,逆行留置输尿管导管,越 粗 越 好,留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验,肾盂肾盏扩张、显影,防止术中结石掉入输尿管,利于术中判断各个肾盏位置,穿刺原则,穿过肾实质,经肾乳头,沿肾盏长轴方向,目标肾盏的选择,最大程度取出结石,最有可能进入各个肾盏,最容易留置导丝,最小可能损伤周围脏器,下盏通路,上盏通路,X线监视,优点：直观、易被泌尿科医生接受,缺点：放射损伤,超声监视,优点：无放射损伤；,穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。,缺点：需要具备一定的超声知识；,扩张不顺利时，最好选择X线监视。,扩张器械,导丝：,工作导丝,安全导丝,扩张器：,Amplatz,扩张器,筋膜扩张器,金属扩张器,气囊扩张器,在,X,线监视下进行操作,控制方向,旋转扩张,控制深度，宁浅勿深,扩张技巧,扩张是建立通道出血的主要因素,通道大小的选择,体积较小的结石，可选用小通道,PCNL,体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，宜选择大通道,PCNL,，以缩短手术时间,初学者，推荐行小通道,PCNL,，或者一期造瘘，二期行,PCNL,，以提高手术成功率,PCNL,MPCNL,?,26F = 14F,26F 14F,安全与效率,无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快,24F、26F的扩张通道较14F、16F,并未增加术中、 术后出血并发症,内镜的选择,肾盂结石选择经皮肾镜,盏口狭小的肾盏结石以及输,尿管上段结石选择输尿管镜,软性肾镜的应用,冲洗液,避免高压冲洗,间断放水,应用速尿,生理盐水,注意冲洗液的温度,肾盂压力（40cm水柱）,碎 石,手术时间需控制在,2,3,小时之内。,碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘,内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。,碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组,织，尤其是伴有肾盂感染的结石。,结石残留的影响因素,肾脏收集系统的形态：前盏与后盏,术者的经验,积水的程度,术中出血,开放手术？,结石的大小？,结石残留的预防,合适的目标肾盏,以,UPJ,为参照，对照,IVU,寻找各个肾盏,术中,B,超或,X,线检查,软性肾镜的应用,肾盏口劈开,根据残石的大小、位置，建立多个手术,通道或者术后,ESWL,引流管,为了降低术后,UPJ,和输尿管狭窄及术后,尿瘘的发生率，建议常规留置双,J,管。,根据需要，插入肾造瘘管。,肾造瘘管的管理,常规夹闭,30,分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。,肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目,冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次,PCNL,手术，,则需在,X,线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。,造瘘管不慎脱出，若需要重新置入，需在,X,线引导下完成，成,功率与留置时间和脱出时间相关。,由于术后常规留置双,J,管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验,或者顺行造影。一般,2,7,天，尿色转清后即可拔除造瘘管。,术中出血的诱因,肾盂粘膜感染,扩张过深导致肾盂穿孔或者过,浅鞘未能压住肾实质,肾盏口撕裂伤,女性？,术中出血的控制,调整鞘的位置，压住肾实质。,肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘,15,30min,一般能够止血，继续手术。,置管夹闭，二次手术。,严重出血，,DSA,超选栓塞。,肾盂穿透伤,并不需要立即停止手术。,体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注,意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。,体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先,留置造瘘管，,1,2,周后再次手术。,术后感染的易患人群,较长时间的结石病史,反复尿路感染，或发热,术前,ESWL,病史,术前应用多种抗生素治疗,肾功能不全,糖尿病,女性？,术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀,疑脓肾者，应先行穿刺造瘘。,行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养；,术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间；,若发现为脓肾，则一期引流，二期,PCNL,。,术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流,通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克。,关键在于术前、术中、术后的预防,术后感染的控制,谢 谢！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,