PCI术后心脏康复共识

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/30,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,第,14,届中国南方国际心血管病学术会议,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PCI术后心脏康复共识,冠心病康复相关中国专家共识,中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于,2013,年,4,月联合发布冠心病康复与二级预防中国专家共识,PCI,术后运动康复专家共识：落实全程康复理念，改善患者术后预期,中国介入性心脏病学杂志,. 2016,，,24,（,7,）：,361-369,2,2020/11/30,中国冠心病介入治疗发展趋势,中国冠心病介入治疗进入高速发展期,年度上报例数,3,2020/11/30,PCI,是冠心病的有效治疗手段,术前,术后,降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率,改善症状，提高生活质量,4,2020/11/30,PCI,不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程,支架术后再狭窄,支架术后血栓形成,不完全血运重建及,/,或微血管病变等导致的心绞痛,心力衰竭、心律失常、猝死,不能消除冠心病危险因素,许多患者存在运动耐量下降,-,运动不足、不当运动,精神压力大，焦虑抑郁高发,二级预防不规范、不达标,患者依从性差,介入治疗术后仍面临的问题,5,2020/11/30,PCI,术后心脏风险依然存在,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,PCI,术后,10,年死亡风险仍超过,30%,总生存率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,2,4,6,8,10,PCI+,药物治疗,CABG+,药物,仅药物治疗,10,年总生存率,69%,10,年总生存率,66%,10,年总生存率,63%,P=0.93,随访时间,(,年,),PCI,术后无事件生存率提高,6,2020/11/30,单纯血运重建不能有效提高运动耐量,急性心梗接受,PCI,治疗，,7-30,天后行心肺运动试验，,n=326,单支血管病变患者,118,例,多支病变完全血运重建患者,112,例,多支病变不完全血运重建患者,96,例,完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量无明显影响,W Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:50,7,2020/11/30,高血压,缺少锻炼,饮酒过量,吸 烟,超 重,糖尿病,血脂异常,遗传因素,不合理,膳食结构,控制危险因素,PCI,PCI,术后综合康复治疗,心脏运动康复,8,2020/11/30,心脏康复的循证医学证据及相关机制,项目,内容,证据水平,运动耐量,增加最大摄氧量,提高,AT,值,A,A,症状,提高缺血阈值，减少心绞痛发作,减轻心衰症状,A,A,呼吸,同一运动强度下，换气量减少,A,心脏,同一运动强度下，心率降低,同一运动强度下，心脏做功减少,抑制左心室重构,改善左心室收缩功能,改善左心室扩张功能,改善心肌代谢,A,A,A,A,B,B,冠状动脉,抑制冠状动脉狭窄病变进展,改善心肌灌注,改善冠状动脉血管内皮舒张功能,A,B,B,注：,AT,，无氧阈值；,CRP,，,c,反应蛋白；,HDL-C,，高密度脂蛋白胆固醇；,CAD,，冠心病。,9,2020/11/30,运动训练显著改善心绞痛症状,因心绞痛恶化入院治疗患者比例,(%),时间,(,月,),28.8%,17.6%,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选,3672,例成功进行支架置入患者,分为运动训练组,(n=1592 ),和对照组,(n=2080 ),评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,39%,10,2020/11/30,运动训练显著提高运动耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,n=1312,，,PCI,或,CABG,术后患者,参加,36,期心脏康复训练,对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,运动耐量,(METs),运动康复训练期数,不合并糖尿病患者,(n=942 ),合并糖尿病患者,(n=370),不合并糖尿病组,合并糖尿病组,11,2020/11/30,运动康复降低心血管事件率,Lawler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-584,0.64 (0.46, 0.88),22 RCTs,0.53 (0.38, 0.76),18 RCTs,降低死亡率,降低,再梗死,率,12,2020/11/30,美国国家心血管数据库,Cath PCI,注册研究资料显示：美国,PCI,术后参与心脏康复的比例约为,60%,日本、英国等参加心脏康复的比例也达,21-30%,中国,PCI,术后康复仍处于起步阶段,减缓,/,抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展,减少心脏事件、降低再发和死亡率、延长寿命,提高运动耐量和生存质量,预防冠心病心肌梗死和,PCI,后长期相关并发症,提高功能水平，改善症状,PCI,术后心脏康复,13,2020/11/30,规避心血管运动康复风险,14,2020/11/30,PCI,术后心脏康复评估内容,/,方法,项目,内容,/,方法,详尽的病史,心血管病史、相关合并症及治疗史,一般功能评估,筛查心血管危险因素,常规,ECG,、心功能,NYHA,分级和心绞痛,CCS,分级等,检查运动系统、神经系统等影响运动的因素,身体其他重要脏器的功能,患者日常活动水平和运动习惯,有氧运动能力评估,心电运动试验,心肺运动试验,6,分钟步行试验,递增负荷步行试验,骨骼肌力量评估,最大力量的评估，即,1RM,或,10RM,值的测定,等速肌力测试,柔韧性、协调性、,平衡能力评估,柔韧性评估,协调性评估,平衡能力评估,心理评估,15,2020/11/30,急诊冠脉介入？,冠脉病变特点和程度,是否完全血运重建,有无介入相关严重并发症,介入治疗径路：桡动脉,or,股动脉,PCI,术后时间,术后用药情况,接受运动评估的目的,评价治疗效果,指导进一步治疗,了解有再发缺血？,患者的临床特点,-,介入相关,16,2020/11/30,掌握不同运动评估手段的特点,CPET,ET,Stress Echo,简便易行，初步评估,全面而精确,通用而普及,结构,+,功能,6MWT,17,2020/11/30,Cardiopulmonary Exercise Testing,(CPET),评价整体心肺功能的,CPET,全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度,18,2020/11/30,运动心电图与运动心肺试验,试验时间、预计,METs,心肌缺血情况,各阶段心率,各阶段血压,心律失常,峰值,VO,2,无氧阈时的,VO,2,和心率,恢复过程中的氧动力学,最大换气比值,肺通气量和呼吸储备,V,E/V,CO2,斜率,全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度,19,2020/11/30,冠心病,CPET,检测具有安全性,赵威等,.,北京大学学报（医学版）, 2011, 43:608,.,运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是,0-0.005%,近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为,0.2%,、,0.04%,和,0.01%,接受,PCI,治疗的,STEMI,患者行早期,（,30,天,内）,CPET,安全可行,提前终止,CPET,的原因,20,2020/11/30,运动评估要有安全性保障,CPET,实验室应具备的条件,空间充足,抢救设备与药品,心内科医生,物理治疗师,护士,运动心电系统,气体分析仪,血压监测,21,2020/11/30,运动耐量与性别和年龄相关,峰值耗氧量（,Peak oxygen consumption VO,2,),：是运动耐量最直接、最精确的表达方式,代谢当量,(,Metabolic Equivalent,，,METs),：是运动强度的衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率,2,/kg/min),做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度,波洛克心血管康复教科书。 北京大学出版社。,年龄,男性,女性,20-29,岁,12,METs,10,METs,30-39,岁,12,METs,10,METs,40-49,岁,11,METs,9,METs,50-59,岁,10,METs,8,METs,60-69,岁,9,METs,8,METs,70-79,岁,8,METs,8,METs,22,2020/11/30,PCI,术后运动康复危险分层,危险分层,运动或恢复期症状及心电图改变,心律失常,再血管化后,并发症,心理障碍,LVEF,功能储备（,METs,）,肌钙蛋白,PCI,低危,无心绞痛症状或心电图缺血改变,无休息或运动引起的复杂心律失常,血管再通且无合并症,无心理障碍（抑郁、焦虑等）,50%,7.0,正常,择期,PCI,，,单支病变,中危,中度运动（,5.0-6.9METs,）或恢复期出现心绞痛或心肌缺血,休息或运动时未出现复杂室性心律失常,无心源性休克或,HF,无严重心理障碍（抑郁、焦虑等）,40%-49%,5.0-7.0,正常,急诊,PCI,、部分血运重建等,高危,低水平运动（,5.0METs,）或恢复期出现心绞痛或心肌缺血,休息或运动时出现的复杂室性心律失常,合并心源性休克或,HF,严重心理障碍,40%,5.0,升高,注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危,23,2020/11/30,PCI,术后心脏康复流程,24,2020/11/30,I,期：,针对住院患者的早期运动。根据患者病变和介入特点制定明确的康复程序,II,期：,出院后早期,（,2,周,-,数月内）运动康复，推荐每天训练,30,60 min,，,3,5,次,/,周,III,期：居家或社区长期康复，,维持已形成的健康生活方式和运动习惯 ，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需监护或指导,PCI,术后患者运动训练,25,2020/11/30,热身活动,（,510min,）,监护下运动,心梗,PCI,术后患者心脏康复,放松运动,（,510min,）,26,2020/11/30,合适运动量的主要标志,运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感,无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好,运动后脉搏、血压不能在,68min,内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整,若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整,心脏康复患者运动训练的安全性,27,2020/11/30,了解具有警告性的症状及体征,出现胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油,0.5mg,，持续不缓解应立即就医,出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医,心率过快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能回复正常心率时，及时就医,患者运动训练的安全性,28,2020/11/30,药物,对运动耐量的影响,注意事项,-,阻滞剂,早期明显降低患者的运动耐量,长期使用对于改善运动耐量仍存争议,可能有乏力、运动不耐受、精力不济等,钙拮抗剂,抗心绞痛的作用,长期使用对提高运动耐量不明确,在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生,硝酸酯,短期可以发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量,心衰患者硝酸脂的使用与患者活动减少相关，同时并不改善患者运动能力,在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生,他汀,因肌肉不良反应，可能导致运动耐量下降,长期使用时应关注肝脏毒性、乏力、骨骼肌副作用,曲美他嗪,改善心肌和骨骼肌的代谢，与其他抗心绞痛药物联合可进一步增强患者的运动耐量,与运动康复具协同作用，改善运动耐量,无,药物对运动耐量的影响,29,2020/11/30,冠心病,患者,综合心脏康复程序,世界卫生组织,5,步戒烟咨询方案,30,2020/11/30,N=914, ACS,病人,CR,：,3,个月标准康复,CR+G:,增加,9,个月生活方式改善和健身小组课程,CR+T:,增加,9,个月生活方式改善,+,电话指导,18,个月进行系统冠心病风险评估,CR+G:,戒烟率增加（,13.4%,vs. 21.3%),，,TC,显著降低，焦虑发生率降低， 每日行走步数增加， 但并未进一步降低血压和,BMI,CR+G,和,CR+T,组健康相关生活质量显著增高,OPTICARE,研究,Optimal Cardiac Rehabilitation,为期一年的强化心脏康复计划虽然不能改善心血管危险评分，但能促进患者保持更积极健康的生活方式,Ron Von Domburg , 2016 ESC,31,2020/11/30,VO,2peak,(,mlkg,-1,min,-1,),规律运动习惯是运动耐力的独立影响因素,接受,PCI,治疗的,STEMI,n=239,评价发病前是否规律运动与发病后早期,VO,2,p,eak,的关系,单因素分析，二者间差异无显著性,经性别、年龄及临床特征等,多因素,校正，既往规律运动是,STEMI,后早期,VO,2,p,eak,的,独立影响因素,赵威,等,.,中华内科杂志, 2012, 51: 453,.,40-49,岁人群中,规律运动者即使发生,STEMI,运动耐量仍优于不运动者,32,2020/11/30,冠心病,PCI,术后运动康复,运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相成的两个方面，适时调整药物和运动处方,从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢救能力，应了解患者临床特点，尤其是介入治疗的适应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能的并发症及,DAPT,情况,PCI,术后病人接受抗凝抗血小板治疗,运动康复中应注意有无出血倾向，避免意外伤害,出院后应定期进行门诊随访和康复评定，运动康复中出现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意除外再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展,33,2020/11/30,PCI,患者综合心脏康复程序,将冠心病介入随访门诊作为心脏康复的桥梁与基地,34,2020/11/30,心脏康复,冠心病的全程管理,35,2020/11/30,Thanks,36,2020/11/30,谢谢观赏！,2020/11/5,37,