剖宫产手术之相关问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产手术之相关问题,处理高危妊娠,挽救母儿生命,降低高危孕产妇和围生儿死亡率,剖宫产,Cesarean section surgery,标志着医疗技术的提高和人类的文明与进步,标志着医疗技术的提高和人类的文明与进步,?,国外，,60,年代,5%,，,80,年代后,25%,，趋于稳定。,国内，,60,年代,5%,，,90,年代初,20%,左右，逐年升高，目前，,40,60%,甚至高达,70-80%,。,【1997,2006,年孕妇剖宫产情况分析 张继平 中国妇幼保健杂志,2007,；,22,：,2340】,问题的提出,随着剖宫产率的上升，孕产妇和围产儿死亡率是否下降？,剖宫产率上升的原因是什么？,剖宫产指征究竟发生了怎样的变化？,怎样衡量剖宫产与阴道分娩两者的利与弊？,高剖宫产率可能面临的问题是什么？,?,?,?,?,?,目前的趋势,剖宫产率仍在不断升高,剖宫产率与围产儿死亡率的相关报道,剖宫产率,围产儿死亡率,18.03 ,19.36%,15.13 ,29.83%,12.22 ,41.78%,1995,1999,2004,胡进霞,剖宫产率,20,负相关；,剖宫产率,25,不相关，甚至有升高的危险。,汪 练,【,剖宫产率上升与围产儿病死率的关系 实用妇产科杂志,1995, (4): 201-202.】,【10,年剖宫产率与剖宫产指征的变化 中国妇幼保健杂志杂志,2008,23:775.】,【,对剖宫产术的思考中国实用妇科与产科杂志,2003,19 (7):385】,北京妇产医院,8084,年剖宫产率,19.5%,，,8588,年,25.4%,，同期围产儿死亡率从,17.9,降到,13.6,，,但,8992,年剖宫产率上升到,35.3%,，围产儿死亡率在,13,剖宫产组新生儿死亡率达,10.6,。比同期阴道分娩组的,3.5,明显增高。,9497,年、,9801,年、,0205,年，三阶段的剖官产率逐渐上升，围产儿死亡率变化不明显。,黄醒华,沈 明,【,剖宫产率与新生儿窒息率、围产儿死亡率的关系 社区卫生保健,2006,年第,5,卷第,3,期,192 】,剖宫产率与新生儿病死率、新生儿重度窒息率关系,【,赵如萍影响剖宫产率及剖宫产指征的因素临床分析浙江临床医学,2007; 9: 877】,1998,年后剖宫产率从,19.49,上升到,36.31,，新生儿病死率从,8.29,下降到,5.12,，新生儿重度窒息率从,6.18,下降到,3.72,；,2003,年后剖宫产率持续上升到,49.52, ，新生儿病死率上升到,5.32,。重度窒息率上升到,4.56,，并未随剖宫产率上升而降低。,卜新华,剖宫产不断升高的原因,1,2,3,4,5,6,7,医疗方面,无痛分娩尚未普及,阴道助产技术应用逐渐减少,医院、科室效益,医疗纠纷的增多,医疗干预增多,整体医疗水平的提高,胎儿监护手段的广泛应用,孕妇方面,剖宫产不断升高的原因,1,2,3,4,5,6,珍贵儿比例增加,产妇和家属的某种偏见,对分娩的恐惧和担心,缺少经阴道分娩的信心,迷信生辰八字,对自然分娩后性生活的担忧,高危因素增多,剖宫产不断升高的原因,剖 析,1,2,3,4,剖宫产可在很短时间内结束分娩，减少产妇的疲惫与消耗，减少医务人员看产程的耗时与辛苦,减轻产妇紧张、恐惧的心理,剖宫产具有时间可控性,对胎儿宫内窘迫有过度诊断现象,剖宫产指征,剖宫产仅施行于不可经阴道分娩，或经阴道分娩对母儿将有危险的病例,合并症：前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病,产力：滞产,产道：绝对骨盆狭窄及骨盆畸形、头盆不称、肿瘤梗阻子宫先兆破裂,胎儿：臀位、横位、头位异常、胎儿窘迫、羊水过少复合先露及胎头浮动、多胎妊娠、脐带脱垂、巨大儿,其他：胎膜早破、剖宫产史、子宫肌瘤挖出术后、高龄初产妇及胎儿珍贵,指征分类,明确性,时间性,母性与儿性,剖宫产指征,绝对指征,相对指征,永久性指征,暂时性指征,前次剖宫产，再次剖宫产的指征，即可是绝对、永久性的，也可是相对性、暂时性的，视前次剖宫产指征而定。,母体之情况而手术,儿性是指胎儿窘迫、巨大儿、脐带脱垂等,母儿双方的情况,剖宫产指征的变化,在,90,年代以前，难产居首位，其次是胎儿宫内窘迫、妊娠并发症（合并症）,2000,年以后，社会因素显现出来，甚至有报道成为剖宫产指征之首位。,【,骆继英,6,年剖宫产率和剖宫产指征的回顾性分析现代实用医学,2006,；,18,（,7,）：,495】,高危孕产妇及高危婴儿只占剖宫产总数的,2030%,。,【,杨芳讯 剖宫产率及指征变化的分析与对策安徽医学,2008;29(3): 306】,Changes,医大二院的回顾性资料,崔满华等,影响剖宫产率与剖宫产指征的因素与分析,中国实用妇科与产科杂志,2003;19,（,7,）,:405,头盆不称,社会因素,胎儿窘迫,母亲合并症,胎位异常,2000,年以前,2000,年以后,医学指征不是引起剖宫率增高的唯一原因。较高的剖宫产率与某些人口学特征的关系已显现出来,经产妇剖宫产率也在提高。与正常分娩相比，剖宫产人群中文化程度高、白领阶层、城市户口、月收入较高、年龄大的占有较高的比例。,【,刘铭等 风险校正首次剖宫产与产科质量的评价 现代妇产科进展,2007:6(12):888】,剖宫产指征的变化,剖宫产指征,剖 析,1,影响分娩的四因素互相影响互相制约。产程发动后，骨产道和胎儿大小是不可变的因素，其他因素是可变的,产力受胎儿和产道的影响，精神心理因素也间接地影响产力。调整精神心理因素，严密监护、不滥用缩宫素、认真调整产力，减少因宫缩乏力、滞产、胎儿窘迫、相对头盆不称等原因的剖宫产,顺 产,剖宫产,或难产,在头盆不称指征中，宫口开大小于,3,厘米即行剖宫产术的占,68.8%,；,【,崔满华等 影响剖宫产率与剖宫产指征的因素与分析 中国实用妇科与产科杂志,2003;19,（,7,）,:405 】,积极处理,处理不当,一部分头盆不称者,剖宫产指征,剖 析,2,剖宫产医学指征是指那些如果不施行手术就会给母亲和胎儿带来不利后果的高危因素,-,利大于弊,非医学指征是指除了上述高危因素以外的其他因素,-,除剖宫产本身的并发症外不能改善母儿状态而降低母儿的危险,剖宫产指征从传统的母亲、胎儿因素转变成母、儿、社会因素三者并存,-,分娩由保证母婴安全转变为保证母亲安全的前提下，优先考虑孩子的质量？,-,社会因素是在剖宫产率增高的原因中占有重要的比例,剖宫产社会因素又称社会指征、非医学指征或人为因素,Analysis,产科医生在剖宫产指征把握上受社会和家庭对优生优育过高的期望值、医疗环境条件及医患关系的巨大压力及医疗纠纷等影响,产妇对分娩方式选择的误区,胎儿窘迫的诊断标准掌握的不好。,经产妇剖宫产指征中胎儿因素占,63, 其中以胎儿宫内窘迫比例最高。,【,王静 经产妇剖宫产率提高原因分析 中国妇幼保健,2008,年第,23,卷,】,。,剖宫产指征,剖 析,3,无痛、少恐惧,恐惧与疼痛,疼痛、恐惧,短,分娩经历时间,长,剖宫产,阴道分娩,比较指标,多,并发症,+,不变,生殖道结构,阴道膨出、尿失禁、子宫脱垂,可把握,胎儿安危状态,预测性差,适应差,新生儿状态,适应好,长,住院天数,短,可控性，主动,产程过程的把握,被动,慢,产后子宫复旧,迅速,多,住院费用,少,多（膀胱、输尿管）,副损伤,+,增加,产后出血发生率,+,增加,羊水栓塞机会,+,不同分娩方式的利与弊,多,晚期产后出血,+,增加,产褥感染,+,剖宫产,阴道分娩,比较指标,增加,盆腔及下肢静脉血栓,+,有,肠梗阻,-,增加,盆腔粘连,-,增加,慢性盆腔痛,-,有,麻醉意外,-,增加,子宫内膜异位症,+,难度大、风险高,再妊娠短时间内终止,+,增加,再次妊娠前置胎盘发生率,+,增加,新生儿湿肺及肺透明膜病变,+,增加,再次妊娠剖宫产机会,-,智能无差别但有感觉和听知觉障碍,儿童,+,不同分娩方式的利与弊,世界卫生组织倡议，应该尽量使剖宫产率保持在,15,以下,【WHO.Annual Technical Report 1999 Geneva WHO.2000.215-225.】,剖宫产并发症,国外报道术后总并发症,28.3,国内报道剖宫产近远期出血可达,5,6,感染率达,3.6,8.1,【,张振钧，刘棣临剖官产学术研讨会纪要中华妇产科杂志，,1990.25 (1):】,母亲,术后近期,术 中,术后远期,出血（切口撕裂、宫缩乏力）,-,休克,-DIC,、羊水栓塞、仰卧位低血压综合征、术中损伤（膀胱、输尿管、肠管）,肠粘连、肠梗阻、血栓性静脉炎或下肢深静脉血栓、晚期产后出血、产褥感染发生率高,【,子宫内膜炎（高达,2038.5%,，阴道分娩仅为,1.2%,）、泌尿系统感染发生率高、腹部或子宫切口感染,】,子宫内膜异位症（切口）；再次妊娠胎盘附着于子宫切口处引起出血、子宫破裂、盆腔或腹腔粘连、月经失调、腹壁子宫瘘、膀胱输尿管子宫瘘、异位妊娠比例高、盆腔炎或慢性盆腔疼痛。,母亲并发症,剖宫产对新生儿影响,新生儿,新生儿肺透明膜病变（,RDS-,一组与呼吸系统相关的综合征，窒息、湿肺、呼吸窘迫综合征、呼吸道感染）,产伤（切剪伤、神经压挫伤、软组织压挫伤、头颅等骨折）,智商与阴道分娩无差别，但情商低于阴道分娩儿,儿童感觉统合失调中剖宫产儿多于阴道分娩儿,减少避免不必要的剖宫产，可减少或避免剖宫产的并发症,社会因素的剖宫产，属非医学指征的剖宫产，有相当一部分是可以避免的，这部分剖宫产，并不是针对母儿的高危因素，对降低母儿病率和死亡率并不具有真正的意义，相反的，只能增加母儿的风险和并发症,严格掌握剖宫产指征可降低并发症,剖宫产时机的选择与并发症,掌握好剖宫产时机对降低剖宫产并发症十分重要,择期剖宫产：多为社会因素和绝对指征的剖宫产。施术时一般都没进入产程，准备工作比较充分,主动,急诊剖宫产：多为相对指征在分娩过程中权衡利弊后或临时出现的胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、滞产等。多数已经进入产程,被动,资料报道：剖宫产的死亡率为,21.8/10,5,阴道分娩的孕产妇死亡率为,3.6/10,5,选择性剖宫产产妇的死亡率为,2.8/10,5,，急诊剖宫产的死亡率为,30/10,5,急诊剖宫产业已存在的母婴安全隐患要比择期剖宫产的多,急诊剖宫产选择的产程时期不同，并发症发生的情况也不同，第二产程的剖宫产，要比第一产程剖宫产术中损伤、新生儿窒息、术中出血、产褥感染的发生率要高,推测，急诊剖宫产出现并发症的机会要比选择性剖宫产高,（吉林省部分不同级别的医院）因产后出血切除子宫的病例中，以县级以下的医院发生率高,【,李丹丹 崔满华等 因产后出血切除子宫的原因分析 中国妇幼保健杂志,】,19972006,年,因晚期产后出血行子宫切除的病例中，感染因素所占比例最大，居首位，为,53.8%,晚期产后出血切除子宫的病例中，产褥感染的比例为,24.6%,；,剖宫产分娩组，,46.2,为切口愈合不良和宫腔感染所致；,经阴道分娩组，产褥感染仅占,11.4,，其中,35%,的产妇产前已存在感染,19871996,年,提高手术技术，遵守操作规程对减少剖宫产后晚期产后出血十分重要,剖宫产与晚期产后出血,子宫下段剖宫产,子宫体,部剖宫产,Stark,剖宫产,仅用于中央性前置胎盘、胎盘附着前壁下段者,应用最广泛,腹膜外,剖宫产,并发症少但未普及,短、快，易于掌握和操作,剖宫产术式选择,术式的选择依据病人的情况、术者的熟练程度、时间的紧迫与否、手术史、是否进入产程、产程的那个时期等多方面因素考虑,剖宫产术面临的挑战,急需导乐分娩和无痛分娩的普及,并发症多，远期问题多,疤痕子宫多，经产妇也将面临高比例的剖宫产选择。母体因素占,36.07, ，以疤痕子宫居最高比例,【,王静 经产妇剖宫产率提高原因分析 中国妇幼保健,2008,年第,23,卷）,】,年轻医生阴道助产技术的训练和掌握受到冲击,观察产程、处理应急情况的能力下降,使其他原因的二次手术变得困难,妇科问题会逐渐增多,再妊娠子宫破裂机会增加,疤痕妊娠增多,某些偏见的解读,-,剖宫产不是拯救孕产妇生命的唯一手段,来自上海的调查结果：,34.2%,的孕妇认为剖宫产对胎儿最安全，而在希望剖宫产分娩的孕妇中，这一数字高达,81.4%,【,黄醒华等 对剖宫产术的思考 中国实用妇科与产科杂志,2003:19,（,7,）,:385-388】,在剖宫产率上升之前孕产妇死亡率已有大幅度下降,我国,50,年,1500/10,5,，,89,年,94.7/10,5,，,96,年,63.9/10,5,，,2000,年,50.3/10,5,剖宫产在降低严重并发症和孕产妇的死亡率中有一定作用，提高产科医生的整体处理能力和综合管理更重要！,2004-2009,年死亡产妇分娩方式构成比（,%,）,年份,2004,（,%,）,2005,（,%,）,2006,（,%,）,2007,（,%,）,2008,（,%,）,2009,（,%,）,自然分娩,27,（,56.25,）,27,（,49.10,）,23,（,50.00,）,15,（,37.5,）,16,（,35.90,）,10,（,31.25,）,阴道助产,4,（,8.33,）,3,（,5.45,）,4,（,8.69,）,0,2,（,5.13,）,1,（,3.13,）,剖宫产,17,（,35.42,）,25,（,45.45,）,19,（,41.31,）,25,（,62.5,）,23,（,58.97,）,21,（,65.62,）,级别,2008,年,2009,年,省级,75.83,77.14,市级,66.75,72.00,县级,54.95,59.08,乡级,43.24,50.34,个体,69.98,73.15,合计,57.33,62.29,不同级别助产机构剖宫产率情况（,%,）,某些偏见的解读,-,剖宫产儿是否一定健康聪明？,认为剖宫产儿童更健康更聪明的理由：手术产的小孩不受挤压，不会有脑部缺血、损伤等情况发生。,儿童的健康和聪明与否取决于多种因素,!,孩子的健康是集遗传、孕期保健、孕期母亲的健康状况以及分娩过程等多种因素影响的综合,妊娠期，母亲全身各系统在神经体液的调解下为分娩时的急剧生理变化做好了准备；胎儿也有一系列的适应机制来应急经阴道分娩过程中受到的各种（物理、生化）刺激，并为向分娩后独立生活的过渡做好充分的准备,当妊娠期间的严重并发症，使生理适应限度转变为病理过程，或产程中四大因素异常危及母婴生命与健康，即在母亲有妊娠合并症或有导致缺氧的急重情况，胎儿安危状态受到威胁时，迅速终止威胁胎儿健康的不利因素是第一选择,此时的剖宫产可减少因宫内长时间缺氧造成的不同程度的乏氧或脑损伤,剖宫产对新生儿智力影响的特殊意义,剖宫产可提高新生儿出生时的健康评分,保障业已存在的智商水平,某些偏见的解读,-,胎儿受挤压是一种适应过程,分娩过程是胎儿神经体液系统以及心肺功能的一次训练,在分娩时，胎头受挤压的好处：,1,、呼吸道里的粘液和水分都被挤压出来，胎儿胸廓受到压缩和扩张，刺激胎儿肺泡表面活性物质加速产生，促进胎儿的肺不断成熟,-,出生后患有“新生儿吸人性肺炎”、“新生儿湿肺”等相对较少,2,、血液运行速度变慢，相应出现的是血液充盈，兴奋呼吸中枢，建立正常的呼吸节律,3,、据有关资料报道，通过阴道分娩的胎儿，由于大脑受到阴道挤压而对小儿今后的智力发育有好处,益处放大，弊端缩小,剖宫产是在胎儿和孕妇处于特殊情况下，为挽救胎儿和孕妇的生命，不得已而为之的被动措施，这种措施还要承担一定风险,降低非医学指征的剖宫产比例，不影响围产儿病率和死亡率，是降低剖宫产率的着眼点,人性化服务（导乐分娩、无痛分娩）可在一定程度上降低非医学指征的剖宫产,剖宫产手术,小 结,剖宫产指征掌握正确，会将剖宫产的 益处放大，弊端缩小。指征掌握不好，弊端放大，益处缩小,助产人员助产技术的提高亟待解决！,谢 谢,!,