心电图临床基础知识与应用

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图临床基础与应用,黎平县人民医院,杨将,2013,年,5,月,9,日,主要内容,心电图概念及基本原理,心电图正确操作,正常心电图,临床相关重要异常心电图识别,讨论与复习,一、,心电图概念及基本原理,心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图示例,心电图产生原理,动作电位,电偶（正极与负极）,除极与复极,心电向量,强度与方向,心肌细胞的除极与复极,心肌细胞的动作电位与心电图,心室肌细胞动作电位,二、心电图正确操作,心电图电极安放,肢导联,心电图的电极的安放,肢导联,右手安放红色电极,左手安放黄色电极,脚安放黑色和绿色电极,心电图的电极安放,胸导联,V1,胸骨右缘第,4,肋间,V2,胸骨左缘第,4,肋间,V3V2V4,连线中点,V4,第,5,肋间与锁骨中,线相交处,V5,腋前线与,V4,水平,线相交处,V6,腋中线与,V4,水平,线相交处,安放电极注意事项,:,1,病人处于放松状态,2,病人平静呼吸,18,导联心电图安放,V3R,右胸前与,V3,对应部位,V4R,右胸前与,V4,对应部位,V5R,右胸前与,V5,对应部位,V7,腋后线与,V4,水平,V8-,肩胛下线与,V4,水平,V9,脊柱旁线与,V4,水平,一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入,1mV,的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动,10mm,，即每,1mm,振幅相当于,0.1mV,的电压差。,三、正常心电图,心电信号传递的三站,第一站：窦房结,第二站：房室结,第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,心脏特殊传导系统示意图,心脏特殊传导系统示意图,正常心电图,各波段的组成与命名,（一）,P,波,（二）,P-R,间期,（三）,QRS,波群,1,、时间,2,、波形与振幅,3,、,Q,波,（四）,ST,段,（五）,T,波,1,、方向,2,、振幅,（六）,Q-T,间期,（七）,U,波,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,国内一般采用,25mm/s,的纸速，使每毫米横向间距相当于,0.04s,（即,40ms,），可成倍提高至,50mm/s,或,100mm/s,。,在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据,60(s),除以每一心动周期的时距,(s),（可取,P-P,或,R-R,间距）计算出来。,心率的检测,常用两种方法：,测量,15,厘米长心电图内,P,波或,QRS,波群出现的数目：该数目乘以,10,测量,P-P,或,R-R,间期：测量,5,个或,5,个以上,P-P,或,R-R,间期，计算其平均值，,60,除以该周期即为每分种的心率。,心率估算法,一个,RR,间期的大格数 心率,1 300,2 150,3 100,4 75,5 60,6 50,7.5 40,心电图示例,心电图波形、波段的命名及测量,正常心电图各波形态及意义,P,波,:,右左心房激动波,QRS,波,:,左右心室激动,波,T,波,:,心室激动波后恢复,的心电位,P-R,间期,:,心房开始除级,至心室开始除级时间,ST,段,:,QRS,波终点到,T,波起点线段,P,波：心房,除极波,直立，,AvR,倒置,正常心电图各波形态及意义,QRS,波,:,左右心室激动波,正常心电图各波形态及意义,正常心电图各波形态及意义,T,波：心室激动波后恢复 的心电位,形态：与主波方向一致。但,AvL AvF V1 V2,例外,正常心电图各波形态及意义,ST,段,: QRS,波终点到,T,波起点线段,正常,ST,段应与基线平行,正常心电图胸前导联,QRS,波群特点,QRS,波群的命名示意图,ST,段,ST,段一般位于等电线上，无明显偏移,偏移正常范围：,所有导联,ST,段下移,0.05mV,所有肢导联及,V4-V6,导联,ST,抬高,0.1mV,V1-V2,导联,ST,段抬高,0.3mV,V3,导联,ST,段抬高,0.5mV,T,波,形态：,两支不对称，上升支平缓，下降支陡,方向：,I,、,II,、,V3-V6,导联,直立,，,avR,倒置,其余可直立、平坦、倒置、双相,振幅：,QRS,波群直立的导联，,T,波电压应超过,同一导联,R,波的十分之一,QT,间期,正常范围：,约,0.32-0.44,秒,校正,Q-T,间期（,QTc,）,QT,RR1/2,临床意义：,代表心室除极、复极的时间总和,U,波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清,异常,U,波为心室复极异常,正常人可无,U,波,如有应较低小，一般,V3V4,导联较明显,电压、时间应显著小于,T,波,U,波必须,直立,明显增高，见于,血钾过低,*,正常窦性心律示例*,平均心电轴的目测法,四、临床相关,重要异常心电图识别,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。,一、窦性心律及窦性心律失常,（一）窦性心律的心电图特征,1,、有一系列规律出现的,P,波，且,P,波形态表明激动来自窦房结（即,P,波在,II,、,III,、,aVF,直立，在,aVR,倒置）；,2,、,P-R,间期,0.12s,；,3,、频率,40,150,次,/,分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为,60,100,次,/min,。同一导联中,P-P,间期差值应小于,0.16s,。,正常窦性心律,窦性心动过速：频率超过,100,次,/,分，大多在,100-160,次,/,分,窦性心动过缓：窦律频率低于,60,次,/,分,窦性心动过缓及窦性心律不齐,（五）窦性静止,亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。,心电图上在规则的,P-P,间隔中突然没有,P,波，而且所失去的,P,波之前与之后的,P-P,间隔与正常,P-P,间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。,窦性静止,常见的心电图表现有：,1,、明显而持久的窦性心动过缓（心率,0.12s,，,T,波方向多与主波相反。,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性,P,波之间的间隔等于正常,P-P,间隔的二倍），早搏的,QRS,波前无,P,波，窦性,P,波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏,提前出现一个变异的,P,波，,QRS,波一般不变形，,P,-R0.12s,，代偿间歇常不完全。,部分早搏,P,波之后无,QRS,波，且与前面的,T,波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，,P,-R,可以延长，,P,波所引起的,QRS,波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,房性早搏伴室内差异性传导,（三）（房室）交界性早搏,QRS,波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行,P,波（,II,、,III,、,aVF,的,P,直立）。,P,波可以出现在,QRS,波之中、之后，也可在其前，但,P,-R0.12s,，,R-P,0.12s,，并有继发性,ST-T,改变），心室律基本匀齐，频率为,140,200,次,/,分，有时可以见到保持固有节律的窦性,P,波融合于,QRS,波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,阵发性室性心动过速,（三）非阵发性心动过速：,实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。,交界性的频率为,70,130,次,/,分，室性的频率为,60,100,次,/,分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。,（四）扭转型室性心动过速：,是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的,QRS,波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,每约连续出现,3,10,个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,扭转性室速,四、扑动与颤动,（一）心房扑动（房扑）：,特点是：无正常,P,波，代之连续的大锯齿状,F,波（扑动波），,F,波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为,250,350,次,/,分，大多不能全部下传，而以,2:1,或,1:1,下传，故心室律规则。,心房扑动（呈,21,下传）,（二）心房颤动（房颤）：,心电图特点是各导联无正常,P,波，代之以大小不等形状各异的,f,波（纤颤波），心房,f,波的频率为,350,600,次,/,分，心室律绝对不规则。,QRS,波一般不增宽，若是前一个,R-R,间距偏长而与下一个,QRS,波相距较近之处，出现一个增宽变形的,QRS,波，是房颤伴有室内差异传导。,心房颤动,（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：,室扑的心电图特点是无正常,QRS-T,波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达,200,250,次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上,QRS-T,波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达,200,500,次分。,心室扑动与颤动,五、传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为,I,度（传导延缓）、,II,度（部分激动发生漏搏）、,III,度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。,（一）窦房传导阻滞,普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故,I,度窦房阻滞不能观察到，,III,度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。,只有,II,度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性,P-P,的倍数。此称,MorbizII,型，较易诊断。,II,度窦房传导阻滞,（二）房室传导阻滞,1,、,I,度房室传导阻滞：,主要表现为,P-R,间期延长，在成人若,P-R0.21s,，则可诊断为,I,度房室传导阻滞。,I,度房室传导阻滞（,P-R,间期,0.27s,）,2,、,II,度房室传导阻滞：,部分,P,波后,QRS,波脱漏，分两种类型。,II,度,I,型,:,又称,Morbiz II,型,1,、,P,波规律地出现,2,、,P-R,间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个,P,波后脱漏一个,QRS,波群，漏搏后,P-R,间期又趋缩短，之后又复逐渐延长。,3,、如此周而复始，称为文氏现象。,II,度房室传导阻滞（,I,型）,II,型，,又称,Morbiz II,型，表现为,P-R,间期恒定（正常或延长），部分,P,波后无,QRS,波群。,II,度房室传导阻滞（,II,型）,3,、,III,度房室传导阻滞：,又称完全性房室传导阻滞，,P,波与,QRS,波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。,心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并,III,度房室传导阻滞。,III,度房室传导阻滞,（三）束支与分支传导阻滞,可根据,QRS,波群的时限是否大于,0.12s,而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。,1,、右束支传导阻滞（,RBBB,右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故多见。,（,1,）,QRS,波群时限,0.12s,；,（,2,）,QRS,波前半部接近正常，后半部在,I,、,II,、,aVL,、,aVF,、,V4,、,V6,等表现为宽而有切迹的,S,波其时限,0.04s,；,aVR,导联呈,QR,型，,R,波宽而有切迹，最有特征性变化的是,V1,导联，呈,rsR,型的,M,波形；,（,3,）,V1,2,导联,ST,段轻度压低，,T,波倒置。,完全性右束支传导阻滞,2,、左束支传导阻滞,(LBBB,）：,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。,心电图表现：,（,1,）,QRS,时限,0.12s,；,（,2,）,I,、,V5,、,V6,导联,q,波减小或消失，,V1,2,导联常呈,QS,形，或有一极小,r,波，主波（,R,或,S,波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，,I,、,V5,6,导联常无,S,波，心电轴有不同程度的左偏趋势；,（,3,）,ST-T,方向与,QRS,主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,六、心肌缺血与心肌梗死,一、心内膜下心肌缺血,此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与,QRS,主波方向一致的高大,T,波。,如，前壁心内膜下心肌缺血时，,V1,导联出现高大的,T,波；下壁心内膜下心肌缺血时，,II,、,III,、,aVF,导联出现高大的正向,T,波。,心内膜面缺血,T,对称性高直立,二、心外膜下心肌缺血,（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的,T,波。,如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在,V2,导联可见倒置的,T,波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在,II,、,III,、,aVF,导联可出现深倒置的,T,波。,心外膜面缺血,T,对称性倒置,三、,ST,段的异常改变,心肌缺血时除可出现,T,波的改变外，还可出现,ST,段的改变。,在心电图上典型的缺血型,ST,改变，往往表现为,ST,呈水平和下垂形下移,0.1mv,，下移的,ST,段与,R,波的夹角,90,。,（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的,ST,段下移，,T,波低平，双向或倒置。,（二）变异性心绞痛，心电图可出现,ST,段抬高而常伴有高耸的,T,波。,（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。,（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型,ST,段下移的意义，较,T,波改变的意义更为重要。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的,ST-T,改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性,ST-T,改变。,典型心肌缺血,典型心肌缺血,四、心肌梗死,发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）,（一）早期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时）,（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。（三）近期：见于梗死后数周至数月。,（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死,3-6,个月之后或更久。,急性心肌梗死的图形演变,三、心肌梗死的定位诊断：以,“,异常,Q,波,”,出现的导联为定位标准,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（,膈面,）,陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞一例,四、心肌梗死的不典型图形,急性期可仅出现,S-T,平直压低，无异常,Q,波，但,S-T,恢复后仍存在,T,波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演变过程。,非透壁性心肌梗死（心内膜下心梗）,五、讨论与复习,P,波规律出现，后面跟有,QRS,波群，,P-P,间隔相等。通常,P,波的振幅在,II,导联和,V1,导联最高，,II,、,III,、,avF,导联,P,波直立。,P,波规律出现，但在,II,、,III,、,avF,导联,P,波倒置,房波规则，,P,波消失，代之以,“,F,”,波，,“,F,”,波在,II,、,III,、,avF,导联清晰，波间匀齐相差不超过,0.02s,，频率在,240-430 bpm,，,AV,传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,P,波消失，代之以,“,f,”,波，,“,f,”,波在,V1,和,II,导较易识别，,“,f,”,波频率在,350-600bpm,，,RR,绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现,RR,间期相等,P,波在,II,、,III,、,avF,导联常倒置，可以埋藏于,QRS,波中不可见，也可,QRS,波之后，,QRS,波与窦性心律时相似。结性心律频率,40-55bpm,，快于此范围称交界性心动过速,心率通常在,160-220bpm,。,P,波规律出现，可以埋藏于,QRS,波中而不可见，也可能跟随在,QRS,波之后（多为倒置的逆行,P,波，如下图）。,QRS,波可稍有不齐。,