实性和亚实性肺结节的临床处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/1/11,#,实性和亚实性肺结节临床处理,ACCP,最新肺结节诊疗指南简介,1,目前公认的肺结节（,pulmonary nodule,）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在,3cm,、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。,定义,2,依据在,CT,下肺结节能否完全遮盖肺实质，可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。,分类,3,依据结节的大小以,8mm,为界，将,8mm,的肺结节定义为亚厘米结节（,subcentimeter nodules,）。将直径,3cm,的病灶定义为肺部肿物（,lungmass,）而非结节，根据既往研究，这种直径,3cm,的肺部肿物通常为恶性。,分类,4,在胸部,x,线检查中，肺结节的检出率仅为,0.09,-0.20,，,而,CT,则能高达,40,一,60,。,胸部,CT,检查是判断肺结节特征,(,包括结节大小、边界特征及,密度,),的主要依据。,影像学评估,5,研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米,结节,的恶性程度均偏,低；,与,边界光滑的肺结节相比，边缘,有毛刺,或边界不规则的肺结节的恶性概率增加,5,倍,；,具有胸膜,凹陷征的肺,结节的,恶性概率增加,1,倍,；,血管,征和分叶状则,分别,使恶性概率增加,70,和,10,。,6,基于,肺结节类型、恶性概率分级,(,很低度：,65,),、肺癌危险因素和,潜在手术,风险,(,包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等,),，肺,结节患者有,3,个基本的处理策略,：,(,1),外科手术治疗,；,(,2,),非,手术活检,；,(,3),连续,CT,扫描密切随访观察。,临床处理策略,7,对于,具有,高度恶性,(65,),概率的肺结节，推荐处理策略就是,外科手术,，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术,。,外科手术,治疗主要包括电视胸腔镜手术,(,videoassistedthoracicsurgery,，,VATS),、开胸以及纵隔镜,。,胸腔,镜楔形,切除术,是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究,结果,显示，,VATS,下肺段或肺叶切除的并发症发生率,(26,),显著,低于开胸手术治疗,(35,),。,外科手术治疗,8,非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断,，适用于,中度恶性概率,(10,60,),肺结节,明确,诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是,预期手术,并发症较高的患者,。,非手术活检,9,非手术活检主要包括,CT,引导下经皮肺穿刺针吸活检,(transthoracic needle biopsy,，,TFNB),、支气管镜结合支气管内超声,(endobronchial ultrasound,，,EBUS),、电磁导航支气管镜,(electromagnetic navigation bronehoscopy,，,ENB),和虚拟支气管镜导航,(virtual bronchoscopy navigation,，,VBN),。,TFNB,适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于,39,个研究的分析结果显示，,EBUS,、,ENB,和,VBN,对肺结节诊断的敏感度均达到,70,左右，其中直径,2 cm,的肺结节为,82,，直径,2cm,的肺结节为,61,。,非手术活检,10,所有,CT,监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强,CT,扫描。,C,T,监测的适应证主要包括,：,(1),恶性概率很低,(5,),或者偏低,(30,一,40,),的肺,结节；,(,2),具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证,；,(,3),不能耐受,外科手术治疗或非手术活检,。,在,随访过程中推荐,监测病灶,的体积,变化，,病灶体积维持,2,年稳定的肺结节则,提示,良性病变,，但,亚,实性,肺结节,的体积倍增时间（,VDT,）则,需要更长的时间,。,连续,CT,扫描密切随访观察,11,1.,直径,8 mm,实性肺结节,：,临床处理路径,12,基于,6,个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率,=ex/,（,1+ex,），,X=-6.8272+,（,0.039Ix,年龄）,+,（,0.7917x,吸烟史）,+,（,1.3388X,肿瘤病史）,+,（,0.1274X,结节直径）,+,（,1.0407X,毛刺征）,+,（,0.7838X,定位）。,公式说明：,e,是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为,1,，否则为,0,；如果,5,年内（含,5,年）有胸外肿瘤史则为,1,，否则为,0,；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为,1,，否则为,0,；如果肺结节定位在上叶则为,1,，否则为,0,。,13,如果恶性概率很低,(65,),概率,肺结节,，使用,PET,扫描评估代谢及分期后,可选择,外科手术治疗、非手术活检及,CT,监测,；对于不能耐受手术的高度恶性概率,肺结节,，,PET,评估后可行化疗、放疗、放,化疗及,射频消融治疗。,14,2.,直径,10,mm,的纯磨玻璃肺,结节：首次,CT,检查后,3,个月复查，若病灶,持续存在,，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或,外科手术,治疗,。,(,3,),直径,8 mm,的部分实性肺,结节：应于,首次检查后,3,、,12,、,24,个月行,CT,扫描严格定期随访，,此后,3,年每年复查,1,次,CT,。在随访过程中一旦发现实性部分,增大,，应立即行非手术活检或外科手术治疗,。,(4),直径,8 mm,的部分实性肺,结节：需,在首次检查后,3,个月,复查,CT,，若病灶持续存在则应行,PET,扫描、非手术活检、,外科手术,治疗等积极处理。对于直径,15 mm,的亚实性肺结节，,无需,复查,CT,，直接积极处理。,临床处理路径,16,4.,多发,肺,结节,对于,确诊或高度疑诊肺癌的患者,，,CT,扫描,通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性,结节,的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径,通常,4 mm,，提示很低的恶性,概率。,2013,年,ACCP,推荐对于,多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行,PET,扫描,进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶,或良性病变。,多发肺结节的处理具有一定难度，需综合,考虑多,个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待,及处理,。,临床处理路径,17,临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。针对孤立性肺结节的恶性概率估算，我国学者也进行了,Logistic,数学预测模型的研究，该模型经过初步临床验证具有较高的预测准确率，针对国人临床应用价值优于国外模型，但该模型在我国临床医院的普及应用及大规模临床验证仍然任重而道远。,此外，肺结节作为,临床工作中的常见问题，历经了数十年研究及数版临床处理指南修订，日趋完善，但仍有许多问题有待解决，例如,CT,随访的安全性及对患者预后的影响目前仍存在争议；寻求有助于判断肺结节良恶性概率及（或）预测患者预后的无创性生物标记物（如血清血管内皮生长因子）等，都需要更大规模更长时间的前瞻性临床研究来验证和探索。,小结与展望,18,Thanks for attention,！,19,