医疗质量安全管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗质量、安全管理与持续改进,实施细则（,2011,）,实务,李 兆 福,1,内容提要,医院等级评审概述,新一轮等级评审的目标与导向,医疗质量与安全，我们需要做什么,怎么做,做到什么程度,程序化，常态化,2,医疗机构管理行政法则：,1994,由国务院 颁布的,医疗机构管理条例,，明文规定我国的医院实行评审制度。,医院评审历史沿革简述,上一周期评审、医院管理年活动经验总结,本周期：真正的“管理年活动”,3,目标：实现三个提高,提高医疗质量暨效益,调整管理思路，提高管理水平,提高医务人员待遇，调动员工积极性,4,导向,：做“三个转变”,医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益,医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化,资金投向，从拼设备到提高员工收益,5,医疗质量安全管理与持续改进,，我们需要做什么（一）,医院层级管理体系建设,院内各种关系的实用性研究,诊疗活动规范程序的制定,院内信息对称问题,医疗质量、患者安全的精细化,关注社会评价事项,6,医疗质量安全管理与持续改进,，我们需要做什么（二）,盘点,实施细则（,2012,）,有涉医疗质量安全管理与持续改进条款总量,识别核心条款与非核心条款属性：刚,/,柔度,实施细则（,2012,）,制定思路暨溯源,7,医疗质量安全管理与持续改进,，我们需要关注的十个方面（三）,一个中心：以病人为中心,营造尽可能舒适的就医环境,维护患者的合法权益,充分履行临床诊疗知情、同意、告知,按要求做到应有的健康教育,8,以病人为中心找不足，展开“评”、“建”活动,以临床为中心查问题，改进、持续改进,9,两个主题,1,、建立具有操作性的质量概念,质量概念：两个符合性，两种能力,Q,=,p2,A,+p1,C,质量,“能力论”；,概念潜涵着质量抓手,10,引申到本轮评审,Q,=,p1,A,+,C,评审达标，能力凸现正相关关系：,医院决策层的运筹、组织能力,管理层的协调、斡旋能力,操作层的执行能力,11,2,、管理：“赋能论”,制衡,：做“符合性”；,硬性规定,临床评估对患者病情的符合性；对诊疗规范,/,指南的符合性,口头暨文字语言语言表达与实际操作的符合性,*,对（细则）条款认识、理解、操持的符合性,自评结果与达标要求的符合性,12,衡动,：培育做“符合性”的能力,临床诊疗能力,病情观察暨评估能力,指南,/,规范运用能力,临床应急,/,应变处置能力,*,准确解读评审标准的能力,实施并表述评审标准的能力,13,三个转变,思路转变,：刷新传统质量观念,1,、医疗非匹配性、非制式化特质,2,、质量需要指标作评价参数；指标却替代不了概念，不会为质量建设找到抓手,3,、质量评价参数的可调整性与改进、改进可持续,4,、,DRAs,国内外研究成果引发质量评价参数重新“洗牌”,14,方法转变,1,、改变“发文代执行”、“开会代执行”，搞“数字戏法”抓质量的行政路数。,2,、三性（实践性、经验性、知识性）、两晚（人才晚熟、技术晚熟）、师带徒手工业式操作，从数量级到品种级、品质级的循序演进，是质量建设的必由之路；所以才会有改进与持续改进的说辞,15,行为转变,1,、“三基”、“三严”说辞，只有在临床层面才会得坐实；现时口口相传、文件字眼相传的三基三严，已被衍化为体格检查、无菌操作、徒手心肺复苏的故事,2,、分级、分类安排临床医务人员进行临床思维培育训练、临床实用技术,/,操作训练、行业表达,/,社会表达训练，质量建设才会有内涵、有出路,16,四大块,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,17,书面评价,1,、评审申请书,2,、自评报告,3,、,医院申报评审需提供的材料,4,、自评结果记录表,18,医疗信息统计评价：,1,、数据性信息,2,、医院运营性信息,3,、绩效评价信息,19,现场评价,：,三级：,六章、,67,节、,342,条、,636,款“课堂作业”,48,款寻常的“核心条款”,二级：六章、,63,节、,321,条、,583,款“课堂作业”,33,款寻常的“核心条款”,20,五个层面,质量、安全、服务、管理、绩效,21,质量抓手,:,能力培育,-,素质训练,科主任查房垂范,主治医主导的病例讨论,住院医查房,-,科主任点评,副高职及其以上职称医师查房能力展演,手术系列医师授权,-,能级评估与培育,口头表达与文字表达能力培育,病种临床诊疗约定,22,安全,:,防范非医疗性意外受伤，如跌倒,尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害,降低疾病致残率,维系患者生命,患者安全十条要求,23,服务,:,“,病人是主体”的主体观念缺失,形象，印象,患方感受,医护人员：语言、情感、行为表达,24,管理,:,赋能论,制衡：硬性执行规、制；作符合性,衡动：训练、培育、提升作符合性的能力,*,条、款关联；“一石数鸟”,25,绩效,:,DRGs,导入的绩效评价指标,运营，运营成本，成本核算,质量、服务、价位“三点一面”决定论,舆情与绩效,26,不少于,六个月自评；着手六方面活动,医院评审暂行办法,第三章 评审申请与受理,第十七条 结语：“医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于六个月的自评工作”,27,六方面活动内涵：,推进医院层级管理,规定院内各种关系,规范诊疗活动程序,促成院内信息对称、分享、共享,提高医疗质量，确保患者安全,改善服务形象，避免纠纷生成,28,七个章节逐条、逐款认真履行,1,、每款都有若干“支持点”或可称之为应当“符合”要求的点,2,、每一点都得仔细“盘查”,3,、每一点都会有似做到，又有点儿非做到的感觉,29,关注“八方面”关联,一套一套的关联组合！让人“应接不暇”,如“入转转”、“急会诊”、“危急值”、“监管”、“病情评估”、“患者安全”、“,DDD,”、“可持续改进”,30,“九大”追溯、核查（一）,1,、院、科、部门建制与功能,2,、院级规、制与科级规制,3,、院、科、部门关系规定性,4,、医院公益性事项,5,、“紊乱,-,有序”，“有序紊乱”：改进的由头,6,、授权：准入、准行的新版表达,31,“九大”追溯、核查（二）,7,、交织在一起的规章、制度、程序、规范、指南,8,、“非线性”运作概念的引入,9,、“医院质量,”,与“医疗质量,”,运动程序追溯,32,十分牢记患者安全及其合法权益,第三章患者安全的十节、,25,条、,26,款、,4,个核心条款，一点都不能含糊。,33,怎么做（一）,分析六章节、五层面、一统计、“四大块”属性；抓“权重”,做改进与持续改进,“整改期”、“带教评审,”,、“指导评审”,唱好现场评价这场重头戏,34,怎么做（二）,636,（,583,）款“课堂作业”,寻常的“核心条款”,管理,“,课堂作业”缺陷分析与持续改进,服务,形象与印象,35,“课堂作业”提要诠释,A,36,“课堂作业”提要诠释,B,患者安全（病房管理与病人管理）,37,“课堂作业”诠释,C,医务人员管理,准入准行,范围,38,“课堂作业”诠释,D,病历书写事项：,39,“核心条款”诠释,A,、每天都在做的：,坚持公益性,4,对口支援,1.3.1,，应急,1.4.2,医院服务,5,急诊检诊分诊,2.3.2,患者安全,4,查对制度,3.1.2,医疗质量,27,授权,4.3.5,，,30,天评价,4.5.7,护理管理,2,优质护理,5.3.2,，责任制,5.3.3,医院管理,6,三重一大,6.1.2,，水电气,6.8.2,40,B,、必须要做的（现场评价）,全部应查条款达标率,90,、,60,、,20,核心条款达标率,100,、,70,、,20,41,C,、可以做好，现实却比较差欠的,三级查房，病历书写，抗菌素合理使用，多重耐药菌管理，危急值应用，院、内外会诊暨急会诊，,。,42,“这样日常性的事项都做不好，怎么相信你做了深层次的管理”,医管司张宗久司长语,2002.4.,成都,卫生部医管司,-,医院评审骨干专家培训班,43,怎么做（三）,梳理条款类型：,程序、环节、位点类,“,过程（或流程）”类,结果类,过程、结果混合类,44,怎么做（四）,条款结构,-,内容分析与,C,、,B,、,A,档：,结构分析,分析与“档”次关联,建制：,C,功能、质控、监测：,B,改进与持续改进：,A,45,怎么做（五）,-,评价工具（方法）,聚焦,访谈,追踪,关联,46,PDCA,与,CBA,PDCA,关联,C,、,B,、,A,档关联,追、访路径与,C,、,B,、,A,档关联,47,PDCA,与节、条、款映对示意：,“节”与,PDCA,，如,3.4.1,、,3.4.2,48,条与,PDCA,，,49,款与,PDCA,，,4.5.3.1,50,PDCA,案例：检验与临床统筹活动,51,检验与临床统筹活动,临床,医技科室统筹活动规定,一、医技检测单开列,二、标本采集、送达、交接,三、送检病人陪检,四、病历中的记录要求 五、罚则,六、本规定自下发之日起生效施行。,七、医务部负责监理并会同临床科室主任共同查处。,52,PDCA,案例：检验与临床统筹活动趋势图,53,条款的自我判别与专家评定,医院的主导性、主动性,初始自我判别,自评、自行整改判别,专家评定,统一尺度,公平、公正、公开,54,做到什么程度,评审结果表达的方式,（一）评审结果采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档表达方式。,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,55,（二）标准条款的性质结果,评分说明的制定遵循循环原理，即,plan,即,do,，即,check,，即,action,，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改,进,D,、,C,、,B,、,A,档与,对应性,56,（三）解决方案思考,明确目标,1,、医院与专家共同层面：以评促“建”、以评促“改”内涵与专家评审内涵的一致性：,实施细则（,2012,）,2,、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”，达到,实施细则（,2012,）,规定要求，跨越“现场评价”“门槛”。,3,、专家层面：判别并确认医院“现场评价”达标，“四大块”集成，等级认定，报备批复“现场评价”“,57,基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审,1,、医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线,2,、医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演,3,、专家：对医院评、改、建的认同与促进,58,如何吃透标准,1,、,标准,所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”,2,、,标准,设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进,59,摸清医院现状,1,、医院真实状况与,标准,之间差距的总体估量,2,、医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量,60,评审条款：,“,改”、“建”明细,1,、列,“,改”、“建”明细表单,2,、设计“总盘子”,3,、按,PDCA,循环“改”、“建”,4,、制定“工程”进度表,61,62,三个时段，六个步骤,三个时段：,63,六个步骤：,第,一,步骤：顶层设计应当妥帖,1,、“第一责任人”、领导小组、专职办公室,2,、组织核心小组：,研习，整懂实施细则（,2011,）理念、思路、方法；目标、导向、运用工具、阶段目标、改进与持续改进目标。,3,、,充分认识新一轮医院评审全员、全方位、全过程、全面展开的“四全”特点。,4,、,“改”、“评”、“建”时间,-,行为,-,路径“总盘子”铺排。,5,、,组织院内“第三方”调查，摸查医院现状与,标准,间的真实差距，作为,创建,的,初,始数据。,64,第,二,步骤：,分段,/,层铺排,1,、院级：整理“三个关系”；院,-,科，决策层,-,管理层,-,操作层，医药护技,-,行政后勤,2,、科室,/,部门：,以增建的章、制为框架，结合本科室具体情况,按,标准,再作细化、补充，增强可操作性。,3,、,在整理“三个关系”中学习并履行监管职责，有效落实定期监管检查、分析、反馈，逐步调整管理观念、思路、方法，增强服务临床的意识,65,第,三,步骤：,组织落实,1,、,构建医院各层级委员会临床科室管理部门组织架构,；,便于新一轮医院评审，便于改进与持续改进，与医院现时暨发展规划相应的,2,、,管理层：,“阵地,”,前移到临床科室，为院科两级搭建便捷、高效的沟通平台，以利临床执行力的提升。,3,、搞活,医院质量与安全、医疗质量与安全管理,4,、营造“人人参与”氛围和局面,66,第,四,步骤：,序贯揉查,1,、,院级宣讲部门解读科室学习领会院内专家答疑信息汇总、整理、发布新指令临床科室、管理部门适时调整，纠偏。,2,、,邀请省内专家现场指导信息再汇总、整理再发布新指令临床科室、管理部门再调整，再整改。,3,、,申请安排“指导评审”：整理指导信息形成新一轮指令部门配合临床、药、技科室再学习，再领会，再整改,4,、变,条款的泛化认识,为,支撑要素分析、把控。,67,第,五,步骤：,客观评价,1,、,对照标准条款的性质结果，正确认识“院内第三方”调查生成的初始数据,2,、,充分运用,PDCA,循环、追踪、访谈等工具，正确分析、把握差距成因，问题焦点，解决问题的思路、方法，以“精、深、细、实”为导向，不断进行有效整改。,3,、,以专家指点、指导评审为契机，逐次归结自评结果。,68,第,六,步骤：,缩小（与标准的）差距,归结,“改”、“评”、“建”活动，,充分考量医院自行完成的“,现场评价,”,界定,；客观估量可能的,“评审结果” 。,69,管理工具运用,PDCA,循环的通用性,追踪、访谈，日常活动惯用手段,监管、分析、综合、归纳,各门类图表的适宜性运用,改进与持续改进的表达,70,“,建”与“评”关系示意（一）,医院“现场评价”评建方案,评建过程,评建效果,自我评价,权属行政部门,授权专家,评审、定等，,报备。,申报评审,71,“,建”与“评”关系示意（二）,医院层面：,72,“,建”与“评”关系示意（三）,医药护技方面：,科室设置（不少于原等级规模）,技术准入、,准行,设备设施,人员资质、,授权,功能区,布局、环境,监管部门设置，监管实施,73,“,建”与“评”关系示意（三）,临床科室：,科室称谓、执业允许,74,“,整懂,”与,“,懂整,”,75,改进与持续改进诠释,精：理解准确，行为到位，效果圆满,深：有构架，有层次，有内涵,细：作程序，作环节，作为点,实：既承诺，须诚信，必兑现,76,“工程”进度表示意,77,标准条款的通过要求,总条款,核心条款,（见后页）,78,项目,第一章至,第六章标,准条款,其中，,48,条,核心条目,类别,C,B,A,C,B,A,甲等,90,60,20,100,70,20,乙等,80,50,10,100,60,10,79,七、程序化，常态化,有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动,程序化,常态化,“拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！,80,身无彩凤双飞翼,心有灵犀一点通,谢 谢,81,