危重患者的护理与监护

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者的护理与监护,1,危重患者病情变化快，随时有危及生命的可能，而24小时能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士。,医生所得到的关于患者病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。,2,护士应掌握各种监护方法、内容与监测指标，才能及时识别病情的急剧变化，并及时通知医生给予处理,监护方法的应用应注意：,定时与随时相结合,语言与非语言交流方法,视病人为一个统一的整体,3,高质量的护理,1,、丰富的护理专业知识,2,、高度的责任心与慎独精神,3、良好的心理素质，思维敏捷、头脑清醒,4,、团队合作精神,5,、有效护患沟通,6、有效的获取知识的能力,4,危重患者的一般护理,（一）护理评估,1、意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度,2、全身皮肤情况、肌力、肌张力,3、全身各器官功能,4、了解起病情况及一般情况,5、评估病人辅助检查资料,6、心理社会评估,5,（二)心理支持,安慰、鼓励患者，及时巡视，主动关心患者，倾听患者主诉,对意识障碍患者应视为正常人与之沟通交流,6,（,三）营养与饮食护理,根据医嘱给予相应的饮食,鼻饲：,每次间隔不少于2小时，每次量不超过200ml，温度以滴在手背上不烫为宜,每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，,抬高床头30度,7,（四）体位,休克中凹卧位 昏迷头偏向一侧,脑出血抬高头部15-30度,腹膜炎半卧位,防褥疮气垫床、保持床单干燥、整洁、平整,定时翻身、拍背、肢体按摩、 肢体功能锻 炼,8,对于躁动、抽搐、心理障碍等病人可使用约束带，约束带松紧能容纳1-2个手指为宜，不可缠绕肢体，做好交接班。,长期卧床病人保持病人肢体功能位，可穿T形鞋防止足下垂。,9,长期卧床患者的并发症：,压疮,肺部感染,尿路感染,下肢深静脉血栓,肢体功能失用性萎缩,10,(五）基础护理,昏迷、吞咽困难、禁食、气管切开、大手术后，由于吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道内分泌物潴留等原因易引起口腔炎、口腔感染等并发症，需口腔护理每日2-3次。,张口呼吸病人，用盐水纱布覆盖嘴唇,长期使用抗生素者，需防止口腔真菌感 染,11,眼睑闭合不全者，易发生角膜炎、角膜溃疡，应滴眼药水每日3次，每晚涂眼药膏，并用眼垫覆盖患眼。,12,心电监测,体温监测,血流动力学监测,呼吸功能监测,肾功能监测,神经功能监测,输液监测,危重患者的监护,13,危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情的重要依据。,注意事项：,1、操作过程中要注意病人的保暖，定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，超过72小时要更换电极片的位置。,2、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图的位置。,心电监测,14,心电监测,3、通过连续的心电监测可及时发现并记录心律失常，但不能用于诊断，对冠心病及疑有心律失常的患者应每日12次心电图检查。,4、对躁动患者，应固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕或压在患者身下。,5、严密观察，不依赖于监护仪的报警。,15,1、血压监测,血压是估计心血管功能最常用的方法，准确和及时监测血压，对于了解病情、指导心血管病的治疗、保障患者的安全具有重要意义。临床上将血压监测分为无创血压监测和有创动脉血压监测。,长期监测无创血压，应更换手臂，防止相关并发症的发生。,血流动力学监测,16,2、中心静脉压监测,中心静脉压是指右心房与上下腔静脉交界处以远数厘米内大静脉的压力，反映右心房的充盈压力，用于评估血容量、右心功能，是危重患者抢救治疗的方法之一。正常值：512cmH,2,O,3、肺动脉压和心腔内压力监测,血流动力学监测,17,长时间的高热和低温均可损害人的重要脏器而危及生命。高热容易损害中枢神经系统，低温导致循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。因此对体温的监测及其重要。,动态监护中心体温、皮肤温度及两者温差有重要的临床意义。,病,人因素,体温监测,18,1、神志 重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。,2、呼吸运动 呼吸频率、节律、幅度、胸腹式呼吸活动,3、皮肤粘膜颜色的观察,急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。,呼吸功能监测,19,无创脉搏氧饱和度监测,呼吸空气的正常值：95%-98%,探头应固定良好，定期更换监测部位。如遇到脉搏氧饱和度监测与病人临床症状不符，应进一步检验动脉血氧饱和度作为对照。,病人因素,呼吸功能监测,20,通过肾脏功能监测了解心、肾功能，评估细胞外液的变化，及时发现某些疾病，如糖尿病、酮症酸中毒、急性溶血等。,1、尿液的病理性改变,多尿 少尿 无尿 血尿 血红蛋白尿,脓尿 乳糜尿 胆红素尿,肾脏功能监测,21,当病人尿量少于0.5ml(kgh)即为少尿。首先要检查导尿管、尿道及膀胱有无机械性梗阻和重力引流不畅，或导尿管是否插入膀胱。排除以上原因后，方可确诊为少尿。,少尿是急性肾功能衰竭十分重要的早期表现和诊断指标。,病人因素,肾脏功能监测,22,神经功能监测,1、意识,意识是反应中枢神经功能的重要指标，意识障碍的程度和持续时间的长短是判断颅脑损伤程度、急性脑血管疾病严重程度及预后最敏感、最可靠的指标。,23,意识障碍的程度,分期,特征,表现,嗜睡,最轻程度的意识障碍,持续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停止刺激后又入睡,意识模糊,意识障碍程度较嗜睡深,定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、谵语等,昏睡,接近人事不省意识状态,处于熟睡状态，不易唤醒。,昏迷,最严重意识障碍,浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应等,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。,24,神经功能监测,2、GCS昏迷评分,对意识障碍的程度进行评分，方法简单、可靠，能客观判断脑功能，已广泛应用于临床。,满分为15分，8分以下为昏迷，3分为最低值，评分越低说明病情越差，预后越差。,25,神经功能监测,睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分,自动睁眼 4 回答切题 5 遵嘱动作 6,呼唤睁眼 3 回答不切题 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2 单音语言 3 对刺痛能躲避 4,不能睁眼 1 呻吟声 2 痛刺激肢体屈曲 3,不能言语 1 痛刺激肢体伸直 2,不能运动 1,26,神经功能监测,3、瞳孔,正常成人瞳孔等大等圆，直径2-5mm。检查瞳孔时用聚光手电，观察瞳孔的大小、形状、直接对光反射和间接对光反射。,一侧瞳孔散大：动眼神经损伤、小脑幕切迹疝,双侧瞳孔缩小：脑桥损伤、脑室或蛛网膜下腔 出血、阿片类药物,双侧瞳孔散大：中脑严重损伤,27,输液监测,深静脉置管的护理,1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。,2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为24小时，专用贴膜可至48小时，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。,3、接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手消毒。,28,输液监测,4、保持三通和肝素帽接头的清洁，如有血迹应立即更换,5、输血、输入血制品、脂肪乳后应更 换输液管。,6、由经验丰富的护理人员负责导管的日常护理。,7、每日评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,29,输液监测,8、每次输液前用生理盐水冲洗导管，冲洗前先抽回血，如回血不畅或导管阻塞，应积极寻找原因。如怀疑导管内血栓形成，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽血栓，不可盲目强行推注，以免导致血栓栓塞性并发症。输液完毕后，用肝素钠稀释液5-10ml封管。,30,呼吸机的使用与维护,31,呼吸机在急救、ICU、麻醉和呼吸治疗领域内应用越来越广泛，是支持呼吸和循环功能、治疗呼吸衰竭的重要手段。,随着科学技术的发展，微电脑技术在呼吸机领域中的应用，使呼吸机的种类越来越多，但呼吸机的产品种类和型号如何改进，基本结构及工作原理大致相同。,32,呼吸机的构成：,气源,供气和驱动装置,各类通气方法,调节、监测和报警系统,呼吸回路,雾化与湿化装置,33,呼吸机的基本原理,呼吸机将气体压入肺内以代替生理状态下的自然吸气过程，而呼气过程仍是靠肺和胸廓的弹性回缩来完成，称为正压通气。,34,呼吸机的适应证,外科疾病及手术后的呼吸支持,气体交换障碍,呼吸机械活动障碍,麻醉和术中呼吸支持,因镇静药物应用过量导致的呼吸衰竭,35,呼吸机的禁忌症,严重的肺大泡和未经引流的气胸,大咯血,36,护理注意事项,一、完善操作前的准备,1、,病人准备,对于意识清醒的病人应进行心理安慰，说明使用呼吸机的目的，指导配合方法，使之消除紧张恐惧心理，减少人机对抗，防止病人意外拔管及自行触摸或转动调节旋钮而导致意外。,2、充分评估病人的情况，有无使用呼吸机的禁忌症。,37,3、呼吸机的准备 湿化器储水灌中置入滤纸及无菌蒸馏水至上下限之间，连接呼吸机回路，接通气源、电路，根据病情设置通气模式与参数，接模拟肺。,4、用物准备是否完善 电插板，无中心供氧设施者备瓶装氧、扳手，根据需要备心肺复苏药物。,38,二、呼吸模式和通气方式有以下8种,1、,机械控制通气（CMV）,容量控制通气(VCV),压力控制通气(PCV),病人无自主呼吸时CMV是最基本最常用的支持通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生。常用的方式为,间歇正压通气(IPPV).,39,2、,机械辅助通气（AMV）,压力支持通气（PSV）,是一种辅助通气模式，适用于自主呼吸较强的病例。,间歇强制通气（IMV）,与,同步间歇指令通气（SIMV）,是一种容量控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式。,3、,分钟指令通气（MMV）,保证病人在每分钟呼吸一定容量的呼吸方式，在病人自主呼吸减弱或停止时，呼吸机自动补偿或报警。,4、,持续气道正压（CPAP）,使呼吸道保持正压水平，有助于防止肺萎缩。病人准备撤机时使用。,40,5、,呼气末正压（PEEP）,在呼气末维持呼吸道一定的呼吸方式，用于减轻肺水肿，防止肺萎缩。,6、,自主呼吸（SPONT）,病人自主呼吸好，辅助病人增加新鲜气流，降低呼吸肌做工，常由CPAP和PSV组成。,7、深吸气或叹气 （sigh） 每间隔一定的呼吸次数，呼吸机送入一次相当于2倍潮气量的气量。,8、反比通气（IRV） 吸气时间大于通气时间,41,三、上机后严密监测呼吸与循环的各项指标，观察病人全身一般情况，尤其面色、肢温、呼吸节律、胸廓运动状况，上机30分钟后抽动脉血气，根据血气结果调节参数。,1、吸入氧浓度：通常设置30%50%。麻醉复苏过程或吸痰前后可增加氧浓度。,2、潮气量 （Vt）：6 10mlkg,3、通气频率：12 20次分钟,4、吸呼比：1：1.5 1：2,42,四、重视报警信号，发现报警信号及时处理。同时应注意报警失灵，不要过分依赖报警装置。,主要报警原因：,高压报警、低压报警,气管阻力过高，及时吸痰，保持呼吸道通畅,43,五、加强上呼吸机病人的护理,1、注意定期呼吸道雾化、湿化。维持吸入气体2832,2、勤吸痰，保持呼吸道通畅。做好口腔护理。,3、严格无菌操作，预防呼吸道感染。定期放松气囊，以免呼吸道局部长期受压、缺血、坏死。放松气囊前吸净病人上呼吸道痰液，防止误吸。,4、对昏迷、躁动病人严格管理。定时翻身、拍背，预防压疮发生；适当镇静防止人机对抗；约束好病人，防止病人意外拔管或导管移位。,44,5、,抬高头部3045度,，有助于防止误吸。,6、对突发呼吸机故障如停电、病人突发气胸、呼吸困难等应有清醒的认识和处理能力。,7、随时补充湿化器内的蒸馏水。,8、滤水杯内冷凝水及时倒掉。,9、呼吸机管路每周更换一次，有明显的痰液、血液污染时及时更换。,45,六、呼吸机的常规保养和消毒,1、呼吸机管道脆、易折、易破，因此固定要牢靠，避免过分牵拉。,2、管道消毒按程序进行:,清水冲洗 1：200多酶洗液浸泡30分钟,1：200 84消毒液浸泡30分钟 无菌蒸馏水冲洗晾干,46,3、呼吸机机壳表面每日用清洁软布擦拭。,4、机器平移搬动、防倒，定期通电、检修及整机功能测试。,5、防尘保洁，空气过滤网定期清洗。,47,48,49,护理注意事项,一、完善操作前的准备,50,团队精神,危重患者的救护过程是一个团队协作的过程，是集体智慧的结晶。只有良好的团队协作精神，才能保证各环节救护工作的衔接和开展。,51,慎独 保证安全,做有思想的护士,机敏 头脑清醒、善于捕捉信息发现问题,果断 从容应对紧张的局面和复杂的情况,最短的时间做出最佳的护理方案,52,谢谢大家,53,