NSAIDS治疗AS新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,AS,为一种慢性炎症性疾病,腰背痛,关节痛,足跟痛,PGE,2,TNF-,IL-17,IL-23,骶髂关节炎,附着点炎,ESR,CRP,症状,实验室检查,影像学,炎症因子,炎症,炎症与,AS,结构损伤和功能丧失密切相关,K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963,Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R104,Maksymowych, W. P. Nat. Rev. Rheumatol.,2010;,6,:,7581,.,MRI,显示,L1/L2,、,L2/L3,骨髓炎症水肿,2,年后,X-ray,该部位新骨赘形成,2,基线,MRI,X-ray,60%,的患者最终会发展为不同程度的残废，丧失生活自理能力,1,inflammation,Loss of function,Structure damage,炎症水平越高,AS,患者功能状态越差,P,mm/h,mg/dL,线性回归分析,BASFI,*与炎症相关性,(r,值,),Cansu DU,et al.,Clin Rheumatol 2011 Apr;30(4):557-62,*采用,10cm VAS,法进行记录，每个问题得,0,10,分，共有,10,个问题，最高得,100,分，总得分越高，功能越差。,CRP,水平高疾病进展风险高,CRP,水平升高与,SpA,发展为纽约标准,AS,的,OR(95% CI),*包括基线时,CRP,变量和骶髂关节炎分级,Denis.P.et al. Ann Rheum Dis 2011;70:13691374,CRP,水平高骶髂关节放射相损伤风险高,2,年后,骶髂关节炎放射相进展,1,级,的,OR(95% CI),基线,CPR(6 mg/l vs 6 mg/l),Denis.P.et al. Ann Rheum Dis 2011;70:13691374,nr-SpA,：无放射学改变的脊柱关节病,小结,AS,是慢性炎症性疾病,炎症与患者功能损伤和结构损伤密切相关,上述两条特点同样可用于,RA,，但,AS,与,RA,却有着不同的临床表现和药物治疗效果,AS,和,RA,不同的临床表现和药物治疗效果,2011,年,nature,RA,以关节软骨丢失、局部骨侵蚀和系统性骨丢失为主要特征，,即使临床成功控制炎症，也不会发生明显的骨修复过程,DMARDs,和生物制剂可阻止结构破坏,，,NSAIDs,可有效控制炎症,，,AS,AS,的结构破坏与大量的新骨形成相关，导致骶髂关节和脊柱融合,NSAIDs,不但可控制炎症，还可阻止结构破坏,，而,DMARDs,对中轴关节无效，,TNF,抑制剂虽可有效控制炎症，但不能,阻止影像学进展,不同的临床表现和药物治疗效果,引发,对,RA,和,AS,发病机制的探索,为什么炎症在,RA,导致骨质破坏为主，在,AS,却导致新骨形成？,调控,AS,新骨形成的几个关键因子,“早期”炎症损伤,“成熟期”炎症损伤,骨生长因子，如,BMPs,，,Wnt,新骨形成,sclerostin,Dickkopf,（,DKK),-1,BMPs,、,Wnt,促进骨生成,DKK-1,、,sclerostin,是,Wnt,拮抗因子,启动修复过程,Maksymowych,WP, et al. Disease modification in ankylosing spondylitis. Nat. Rev. Rheumatol.2010;6:75-81.,TNF,AS,患者，,DKK-1,(Wnt,拮抗剂,),Wnt,(,促进新骨形成,),组织损伤？,炎症反应？,细胞应激反应？,祖细胞,DKK-1,和,sclerositn,表达,软骨细胞,软骨细胞,分化,软骨细胞肥大,替代细胞外基质,骨,/,成骨细胞,软骨内成骨,膜内成骨,软骨化生,AS,或其他,SpAs,新骨形成,？,祖细胞,成骨细胞,软骨样细胞,Wnts,BMPs,Wnts,BMPs,抑制,2011,年,nature,前列腺素通路与,Wnt,信号通路存在交叉,PGE,2,DKK-1,(Wnt,负性调节因子,),Wnt,(,促进新骨形成,),前列腺素,E,2,可下调,DKK-1,及,sclerostin,水平，进而增强,Wnt,通路的活性,抑制前列腺素可以阻止,AS,新骨形成,Bonewald LF,et al. Bone . 2008;(42):606-615.,NSAIDs,作用机制,通过抑制,COX-2,，抑制炎症相关,PGE2,的产生,Sieper J, et al. Arthritis 58( 3) : 649656,炎症,(,波动性,),阶段,2a,阶段,3,阶段,2b,阶段,1,RA,AS,骨质破坏,(,波动性,),炎症减弱,骨修复启动,骨质增生,(,韧带骨赘,),炎症,持续性,磨损骨质的破坏,（波动性）,RA,结构破坏的评分,(Sharp),AS,结构破坏的评分（,mSASSS,）,AS,：强直性脊柱炎，,RA,：风湿性关节炎，,mSASSS,：修订的,Stoke,强直性脊柱炎脊柱评分；,AS,分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；,AS,的结构破坏评分主要参考骨质增生，而,RA,则关注于磨损骨质的破坏,时间,TNF,炎症因子,成骨因子,NSAIDs,小 结,骨修复过程,主要由,Wnt,介导,。前列腺素,E2,通过下调,Wnt,的负性调节因子,DKK-1,及,sclerostin,，进而增强,Wnt,通路的活性，促进新骨,形成,NSAIDs,通过抑制,COX-2,，抑制炎症相关,PGE2,的产生 从而阻断新骨行成,NSAIDs,在,AS,治疗中的应用,教育,运动,物理治疗,康复,患者协会,自助组织,NSAIDs,外周,疾病,中轴,疾病,柳氨磺氨吡啶,TNF,抑制剂,镇痛药,局部皮质激素,手术,Zochling J et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-52,ASAS/EULAR,关于强直性脊柱炎的管理推荐,塞来昔布可延缓,AS,患者的,X,线进展,Wanders A,et al. Arthritis Rheum, 2005,52(6):1756-65.,Wanders A, et al. Arthritis Rheum, 2005,52(6):1756-65.,NSAIDs,可延缓,AS,患者的,X,线进展,研究纳入,215,例,AS,患者，,111,例患者随机分为持续使用,NSAID,组，,104,例患者随机分为按需使用,NSAID,组，其中,NSAID,连续治疗组,96,例完成研究,(68,例持续服用塞来昔布，,28,例服用其他,NSAID),，按需治疗组,86,例完成研究,(67,例服用塞来昔布，,19,例服用其他,NSAID),结果显示，,2,年后连续组脊柱,X,线进展评分显著低于按需治疗组,；按需组,X,线进展评分,0,的比例,(45%),高于连续组,(22%),X,线进展评分,NSAID,服用指数高,AS,患者影像学进展风险明显减小,基线时随访,2,年期间每,6,个月均收集,NSAIDs intake,指数,(0:,不使用；,100:,每天使用的与双氯芬酸,150 mg,相当,).,高剂量定义为平均,2,年,NSAIDs intake,指数,50,低剂量定义为,NSAIDs intake,指数,50,Poddubnyy D,et al.,Ann Rheum Dis. 2012 Mar 29. Epub ahead of print,164,例中轴型,SpA,患者，纳入基线时和服用,NSAIDs,两年后的脊柱影像学资料。使用,mSASSS,系统评分。其中,AS,患者,88,例，其余,76,例为无放射学改变的中轴,SpA,患者。,哪些,AS,患者更适合长期使用,NSAIDs,？,持续使用,NSAID,可抑制,AS,患者炎症反应和放射相进展,目的：比较持续和按需使用,NSAID,对,AS,患者放射相进展的抑制作用，并分析与,CRP,，,ESR,，,ASDAS,和,BASDI,关系,方法：对,05,年的随机对比持续、按需使用,NSAIDs,研究进行事后分析。,150,例患者随机分为持续使用组,(N=76),和按需使用组,(N=74),Kroon F,et al.,Ann Rheum Dis. 2012;71:1623-1629.,高,ESR-CRP-ASDAS,患者持续使用,NSAIDs,抑制影像学进展效果更佳,持续使用组,按需使用组,Kroon F,et al.,Ann Rheum Dis. 2012;71:1623-1629.,高疾病活动度患者更应持续使用,NSAID,dmSASSS* (SD),*平均,modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (dmSASSS),Kroon F,et al.,Ann Rheum Dis. 2012;71:1623-1629.,CRP,升高患者，且有韧带骨赘形成的患者,NSAIDs,服用指数高延缓影像学进展更明显,modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) system.,：改良后的,Stoke AS,评分系统。灰色方框：中位数；横线：第,1/2/3,个,4,分位线；亮点：平均值,高,NSAIDs,intake,显著降低,CRP,升高，且有韧带骨赘形成的,AS,患者的,mSASSS,评分,Poddubnyy D,et al.Ann Rheum Dis. 2012,年第,10,期,小结,AS,是慢性炎症性疾病，炎症与患者的功能状态密切相关,持续使用,NSAIDs,可抑制,AS,患者炎症反应和放射相进展,Thanks!,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,