DVT下肢静脉血栓的预防及护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,下肢静脉血栓的预防,市立医院神经内科 贾晖,间歇式充气压力系统,商品名称：梯度压力泵,一,适应症,2,.,腿套及足套工作模式主要用于预防肢体深静脉血栓及肺栓塞的发生，鉴于不同情况而采用足套或腿套工作模式,二禁忌症,1.,在腿套区域有皮炎、静脉结扎（刚刚进行手术以后）、坏疽、近期进行皮肤移植。,2.,心功能不全、丹毒,3.,深部血栓性静脉炎、肺水肿,4.,急性静脉血栓,5.,不稳定高血压,6.,体表变性病,7.,严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病,8.,由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿,9.,下肢严重变形,10.,无预防措施的深静脉血栓存在,1.,通过对下肢的序贯压力有助于防止有风险的病人发生深静脉血栓,概述,静脉血栓栓塞症,(VTE):,是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。包括,深静脉血栓,(DVT),肺动脉血栓栓塞症,(PTE),概述,引起,PTE,的血栓主要来源于下肢,DVT,，,DVT,是,PTE,发生的主要标识。,急性大面积,PTE,主要对肺循环和体循环的血流动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。,PTE,是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、病死率高。,避免,PTE,发生,重在,DVT,预防！,近端深静脉血栓,膕静脉（含,膕静脉）以上，,发病率较低,远端深静脉血栓,膕静脉（不,含膕静脉）以,下，发病率很高,下肢,DVT,常见部位,左髂,静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,静脉血栓形成,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端发展,肺栓塞,静脉损伤,(PTS),Prandoni P,et al.,Haematologica,1997; 82:423428,.,静脉血栓栓塞的发病机制,发病机制,静脉壁损伤,静脉血流的异常,血液成分的改变,生 理 因 素,静,脉,内,膜,损,伤,直,接,机,械,损,伤,纤,溶,系,统,异,常,凝,血,功,能,异,常,血,液,粘,度,增,加,血,流,缓,慢,长,期,卧,床,解,剖,学,因,素,不,同,体,位,一、静脉壁损伤,静脉内膜损伤,静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。,直接的机械损伤,反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中,是静脉血栓发生的一个重要原因。,PICC,置管使上肢静脉血栓的发生率增加。,老年人禁止在下肢静脉穿刺液！,二、静脉血流的异常,大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。,静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。,在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。,静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。,解剖学因素,左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（,COCKETT,综合症），造成远侧静脉血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂,股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。,不同体位时股静脉回流速度,仰卧位,侧卧位 右侧股,V,回流速度均,左侧,坐位时,侧卧位 坐位,(,屈髋,20,30),(,屈髋,80,90),股,V,回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关,三、,血液高凝状态,术后,创伤,肿瘤组织,裂解,血,小,板,数,凝,血,因,子,抗,凝,血,因,子,活,性,血栓,形成,术后,DVT,的发生率与手术类型相关。,普通外科,25%,妇产科,16%,多发创伤,50%,神经外科,22%,骨科关节手术,40-84,%,心梗,24%,脊髓损伤,67-100%,中风,55%,约半数的,DVT,在术中已发生。,制动、静脉流速减慢和血容量减少，以及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的所谓,”,术后纤溶封闭,”,，均与术后早期,DVT,的发生及血栓的发展有密切关系。,DVT,演变过程,深静脉血栓的自然病程,血栓溶解,收缩,血流再通,血栓,血栓机化,脱落,深,V,狭窄,PE,深,V,闭塞,危险评估,下肢深静脉血栓的预防,预防骨科大手术 深静脉血栓形成的措施,1,、基本预防措施：功能锻炼、早期下床活动、,做深呼吸运动。,2,、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压,装置及梯度压力弹力袜。,3,、药物预防措施：注射抗凝药物。,基本预防措施,足踝主被动、旋转运动,膝关节伸屈运动,下肢抬举运动,深呼吸运动,基本预防措施,被动挤压小腿肌群,作用,-,增加排肠肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢静脉的血流速度,血流减慢,高凝状态,血管内皮损伤,1,2,3,4,作用机理,下肢足踝运动时，,腓肠肌肉泵收缩,和舒张，是人体,的第二心脏，由,骨骼肌、肌肉内,的静脉窦及浅静,脉、深静脉组成,起着唧筒作用,肌肉收缩时，对肌,肉内和肌肉间的静,脉产生挤压，使挤,压处的静脉压升高，以致远心端的静脉,瓣关闭，静脉血不,能倒流，而近心端,的静脉瓣开放，有,利于血液从近心端,挤向心脏方向,肌肉舒张时，挤,压作用消失，挤,压处静脉压降低，,以致近心端的静,脉瓣膜关闭而远,心端的静脉瓣膜,开放，有利于血,液从远心端充,盈静脉,骨骼肌节律性的,收缩、舒张和静,脉瓣有规律的开,放、关闭对静脉,回流起着泵的作,用,方法,1,双足主动伸屈运动,取平卧位,双腿自然放松,双足做主动足踝跖屈,50,背伸,30,运动,即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩,频率为,24,次,/min,，每次运动,5min,双足主动伸屈运动,方法,2,双足被动伸屈运动,取平卧位,双腿自然放松,协助者双手握患者足部,协助患者做足踝跖屈,50,背伸,30,运动,-,即踝关节屈伸腓肠肌舒缩,频率为,24,次,/min,，每次运动,5min,双足被动伸屈运动,方法,3,双足主动旋转运动,取平卧位,双腿自然放松,踝关节做伸、内旋、屈、外展的,“,旋转,”,运动,频率,1520,次,/,分，每次运动,5min,。,双足主动旋转运动,方法,4,双足被动旋转运动,取平卧位,双腿自然放松,协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做,“,环转,”,运动,频率,1520,次,/,分，每次运动,5min,双足被动旋转运动,方法,5,被动挤压小腿肌群,取平卧位,双腿自然放松,协助者一手握患者踝关节,一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压,频率为,24,次,/min,，每次运动,5min,被动挤压小腿肌群,方法,6,膝关节伸屈运动,踩踏自行车动作,频率为,24,次,/min,，每次运动,5min,膝关节伸屈运动,方法,7,下肢抬举运动,频率为,24,次,/min,，每次运动,5min,下肢抬举运动,方法,8,深呼吸运动,用力吸气，再用力呼气,每次运动,5min,物理,(,机械）预防措施,分级加压弹性长袜（压脉带）,肢体肌肉电刺激,间歇充气压力泵（抗血栓泵）,作用：改变肢体血流淤滞状态。,分级加压弹性长袜（压脉带）,大腿根,8mmHg,大腿,10mmHg,腿弯,8mmHg,小腿,14mmHg,踝,18mmHg,TED,梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式,T.E.D.,梯度压力弹力袜预防,DVT,明确的压力梯度,18,，,14,，,8,，,10,，,8mmHg,，膝关节活动自如，透气性强,增加血流速度,138%,，防止,血管过度扩张导致,血管壁的损坏。,血流减慢,高凝状态,血管壁损坏,长统,(,膝上型，至大腿根部,),预防,DVT,效果更好，但要求较高。,短统,(,膝下型,),适应性则较强,规 格 选 取,腿长袜子,(,脚后跟到臀弯长度为,73.6CM-83.8CM),大腿根围长,小腿肚围长,规格,型号,63.6CM,30.5CM,小号,5064,30.5CM-38.1CM,中号,5641,38.1CM-44.5CM,大号,5768,无法完全适合腿形,长统,GEC,要求更高，不能完全符合压力梯度,使用不当可能引发并发症，如水肿、浅表性血栓性静脉炎,。,GEC,的不足,禁忌证,腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症,严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍,溃疡、近期皮肤移植,间歇充气压力泵（,IPC,）,SCD,间歇压力泵（,IPC,）,踝部,45,小腿,40,大腿,30mmHg,梯度连续圆周压力，准确测量静脉再充盈时间。,增加血流速度,240%,，促进,前列腺素的释放，刺激,纤维蛋白溶解作用，,降低血液粘滞度，,避免血管过度扩张，,减少血管壁的损坏。,血流缓慢,高凝状态,血管壁损坏,梯度压力袜和压力泵的应用结果,北大医院,240,例手术病人,DVT,的发生率：,对照组,（,49.3,）,弹力袜组,（,30.0,）,弹力袜压力泵术后,（,23.3,）,弹力袜压力泵全程,（,15.0,）,禁忌症,任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如：,皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽,最近接受过皮肤移植,严重的动脉硬化或血管缺血性疾病,由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿,下肢严重畸形,臀沟处大腿围超过,25,英寸（,63.5,厘米）的患者不适合用腿长型袜,连腰型适于腰围小于,32,英寸（,81,厘米）的患者,怀疑有深部血管血栓形成,(SCD,泵,),IPC,的缺点,机器昂贵且较为笨重,使用不当时容易造成动脉缺血,几种机械运动方法的效果评价,足踝主、被动运动,对下肢静脉回流的影响,与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动增加血流速度的幅度明显高于被动运动。,“,环转,”,运动引起的股静脉血流速度增加值为各运动形式之首。,深呼吸和足踝主动运动,对下肢静脉回流的影响,深呼吸运动对股静脉血流的促进作用与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但其效应不及足踝,“,环转,”,运动 。,不同护理方式,对下肢静脉血液回流的影响,主动运动效果最佳,被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度较踝关节运动差,呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流速度的影响变化不大,挤压泵,对下肢深静脉血流动力学的影响,踝关节主动运动组与挤压泵,6.0 kPa( 45 mmHg),组股静脉血流动力学指标均显著高于挤压泵,7.3 kPa(55 mmHg),和挤压泵,8.7 kPa(65 mmHg,。,药物预防措施,药物预防,应以抗凝血酶的药物为主,低剂量肝素（,LDH,）,2500u H,，,2,次,/d,。,低分子肝素（,LMWH,），其作用起效快，作用维持时间长，皮下注射后,23h,，抗凝作用达高峰，作用时间长达,20h,，只须皮下注射,1,次,/d,。,联合疗法,国际预防静脉血栓栓塞研究会,推荐不同的预防方法,低危人群，使用,GEC,预防，同时鼓励患者尽早下床活动。,中危人群，使用小剂量肝素、,LMWH,、右旋糖昔和阿司匹林预防，亦推荐持续使用,IPC,方法直至患者能下地行走后，穿,GEC,预防。,高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法，即选用,LMWH,，同时使用,IPC,比较有效。,对于创伤病人有,DVT,高危因素，同时禁忌抗凝治疗，又无法使用物理方法预防时，应尽早植入下腔静脉滤器，最好在,48h,内，能有效预防,PE,。,对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低,DVT,的发生率。,护理措施,护理问题一,血流缓慢、血液淤滞,体位,手术后、高凝状态和长期卧床病人，应尽早下床活动,暂时不能下床者，要平卧位，需变更体时，要尽量缩短左侧卧时间,术后早期要避免长时间的坐位,运动（双下肢主动、被动运动）,踝关节主、被动运动,被动挤压小腿肌群,膝关节伸屈运动,下肢抬举运动,有条件可穿,GEC,或使用,IPC,护理问题一,血流缓慢、血液淤滞,适应症,被动活动,下肢功能障碍,活动无耐力,脑梗死早期,心梗急性期,麻醉未完全清醒,主动活动,下肢手术制动,手术麻醉清醒后,心梗恢复期,脑梗死恢复期,各类中小手术后,长期卧床,护理问题二,血液粘稠,原因,术前肠道准备频繁腹泻,高热出汗,禁食的病人补液量不足,术中失液过多,措施,及时足量补充血容量,护理问题三,静脉管壁损伤和内皮细胞的损伤,原因,下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液,静脉使用化疗药、高渗药等对血管壁刺激性大的药物。,措施,避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液,避免外周血管使用化疗药、高渗药等对血管壁刺激性大的药物。,骨科围手术期预防,DVT,流程,卧床期间足踝主动、被动运动,术前穿弹力袜,术后足踝主动、被动运动,+,血栓泵至可以下床活动,必要时遵医嘱使用抗凝药物,历史,岳麓版第,13,课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材,填要点,一、铁路，更多的铁路,1,地位,铁路是,建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。,2,出现,1881,年，中国自建的第一条铁路,唐山,至胥各庄铁路建成通车。,1888,年，,宫廷,专用铁路落成。,交通运输,开平,3,发展,(1),原因：,甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的,。,修路成为中国人,的强烈愿望。,(2),成果：,1909,年,建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。,4,制约因素,政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空,1,水运,(1)1872,年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。,(2)1900,年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。,2,航空,(1),起步：,1918,年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制,。,(2),发展：,1918,年，北洋政府在交通部下设,“,”,；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政,1,邮政,(1),初办邮政：,1896,年成立,“,大清邮政局,”,，此后又设,，邮传正式脱离海关。,(2),进一步发展：,1913,年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；,1920,年，中国首次参加,。,邮传部,万国邮联大会,2,电讯,(1),开端：,1877,年，福建巡抚在,架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。,(2),特点：进程曲折，发展缓慢，直到,20,世纪,30,年代情况才发生变化。,3,交通通讯变化的影响,(1),新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和,，,转变了人们的思想观念。,(2),交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。,(3),促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活,。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究,提认知,电视剧,闯关东,讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,提示：,特点：新旧交通工具并存,(,或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用,),。,原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面,握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,1,原因,(1),先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。,(2),列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。,(3),工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2,特点,(1),近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。,(2),近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。,(3),地域之间的发展不平衡。,3,影响,(1),积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。,(2),消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1,李鸿章,1872,年在上海创办轮船招商局，,“,前,10,年盈和，成,为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势,”,。这说明该企业的创办,(,),A,打破了外商对中国航运业的垄断,B,阻止了外国对中国的经济侵略,C,标志着中国近代化的起步,D,使李鸿章转变为民族资本家,解析：,李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故,B,、,C,、,D,三项表述都有错误。,答案：,A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,(1),交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。,(2),通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2,清朝黄遵宪曾作诗曰：,“,钟声一及时，顷刻不少留。虽,有万钧柁，动如绕指柔。,”,这是在描写,(,),A,电话,B,汽车,C,电报,D,火车,解析：,从,“,万钧柁,”“,动如绕指柔,”,可推断为火车。,答案：,D,典题例析,例,1,上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在,19,世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是,(,),A,江南制造总局的汽车,B,洋人发明的火车,C,轮船招商局的轮船,D,福州船政局的军舰,解析,由材料信息,“19,世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海,”,可判断最有可能是轮船招商局的轮船。,答案,C,题组冲关,1,中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,(,),A,公路运输,B,铁路运输,C,轮船运输,D,航空运输,解析：,根据所学,1872,年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选,C,项。,答案：,C,2.,右图是,1909,年,民呼日报,上登载的,一幅漫画，其要表达的主题是,(,),A,帝国主义掠夺中国铁路权益,B,西方国家学习中国文化,C,西方列强掀起瓜分中国狂潮,D,西方八国组成联军侵略中国,解析：,从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，,20,世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。,B,项说法错误，,C,项不能反映漫画的主题，,D,项时间上不一致。,答案：,A,典题例析,例,2,(2010,福建高考,),上海是近代中国茶叶的一个外销中心。,1884,年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是,(,),A,电报业,B,大众报业,C,铁路交通业,D,轮船航运业,解析,材料主要反映了信息交流的快捷，故选,A,。,答案,A,题组冲关,3,假如某爱国实业家在,20,世纪初需要了解全国各地商业信,息，可采用的最快捷的方式是,(,),A,乘坐飞机赴各地了解,B,通过无线电报输送讯息,C,通过互联网,D,乘坐火车赴各地了解,解析：,本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息,“20,世纪初,”“,最快捷的方式,”,，因此应选,B,，火车速度远不及电报快。,20,世纪,30,年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在,20,世纪,90,年代。,答案：,B,4,下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是,(,),A,信息传递快捷简便,B,改变着人们的思想观念,C,阻碍了人们的感情交流,D,影响着人们的社会生活,解析：,新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。,答案：,C,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应,时代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1),近代交通由传统的人力工具逐渐演变为,机械动力牵引的新式交通工具，火车、,汽车、电车、轮船、飞机先后出现。,(2),通讯工具由传统的邮政通信发展为先进,的电讯工具，有线电报、电话、无线电,报先后发明。,(3),近代以来，交通、通讯工具的进步，推,动了经济与社会的发展。,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时,代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1)1911,年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命,爆发，随后建立了中华民国，颁布了,中华,民国临时约法,；辛亥革命是中国近代化进,程的里程碑。,(2)1924,年国民党,“,一大,”,召开，标志着第,一次,国共,合作正式实现，国民大革命兴起。,(3)1926,年国民革命军出师北伐，连克武昌、九,江，直捣南京、上海，取得巨大成功。,关键词,交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时,代潮流,图说历史,主旨句归纳,(1)20,世纪初，孙中山提出,“,民族、民权、,民生,”,三民主义，成为以后辛亥革命的,指导思想。,(2),三民主义没有明确提出反帝要求，也没,有提出废除封建土地制度，是一个不彻,底的资产阶级革命纲领。,(3)1924,年，孙中山将三民主义发展为新三,民主义，明确提出了反帝要求，它成为,第一次国共合作的政治基础和国民大革,命的旗帜。,