血液净化的抗凝与并发症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化的抗凝与并发症,武汉大学人民医院重症医学科,王常永,保持良好体外循环状态,避免体外循环凝血而引起的血液丢失,预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险,减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,血液净化抗凝的目的,凝血过程,确切的抗凝作用,不影响血小板功能,较短的半衰期,，血液净化结束后能被迅速代谢而失活,有特异性对抗物质,对脂质代谢无影响,来源充足、价格低廉,不增加出血风险,使用简单,容易监测,理想抗凝剂的要求,肝素,低分子肝素,枸橼酸,血液净化常用抗凝剂,分子量,5000,20000,的粘多糖蛋白，具有大量,的阴电荷，作为抗凝血酶,（,AT,）的辅助因,子，,能增强,AT,与凝血酶、活化型凝血因子,a,、,a,、,a,、,a,和激肽释放酶结合，并抑制其,活性,；并且，在肝素存在下，,AT,可与,a,结合，抑制组织因子,/a,复合物的,形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期,(T1/2),为,30-120,分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。,普通肝素的抗凝作用依,赖于体内抗凝血酶,的存在,，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂,肝素,肝素钠,分子量,2000,12000,，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成,主要灭活,Xa,因子,对凝血酶作用弱,半衰期,2-5,小时,低分子肝素,低分子肝素钠,钙离子是凝血因子,4,，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至,0.35mmol/l,以下，可发挥抗凝作用,进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐,在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部,分可经血液净化滤器排出,既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率,枸橼酸,枸橼酸钠,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,选择抗凝剂剂量,监测凝血状态,处理并发症,透析治疗前,透析过程中,透析结束后,调整剂量,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前患者凝血状态,评估患者出血性疾病发生的风险,有无血友病等遗传性出血性疾病,是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物,既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病,是否存在严重创伤或外科手术后,24,小时内,评估治疗前患者凝血状态,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险,明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病,既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病,有无有效循环血容量不足和低血压状态,有无先天性抗凝血酶,缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶,从尿中丢失过多,是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,如何判断血液净化时体内外的凝血状态,检测凝血指标：,内源性,：,APTT,（,活化部分凝血活酶时间,）、,CT,（,凝血时间,）和,ACT,（,活化的全血凝固时间,）,外源性,：,PT(凝血酶原时间),、,INR(国际标准化比值),共同途径,：,Fbg,（,纤维蛋白原,）、,TT,（凝血酶时间）,血小板活化,：计数、,BT(出血时间),血液净化抗凝方式选择,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用,全身抗凝,对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板,60,10,9,/L、INR,2,、,APTT,60s或24 h内曾发生出血者在接受,RRT治疗时，应首先考虑,局部抗凝,如无相关技术和条件时可采取,无抗凝剂,方法,ICU中血液净化的应用指南2010,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择肝素或低分子肝素,肝素或低分子肝素过敏史,肝素诱发的血小板减少症,(HIT),合并明显出血性疾病,血浆抗凝血酶,活性,50%,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠,合并严重肝功能障碍,低氧血症（动脉氧分压,60mmHg,）,和,/,或组织灌注不足,代谢性碱中毒（,1m mol,枸橼酸能产,生,3m mol,的,HCO3,）,高钠血症的患者,抗凝方案的选择,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用,全身抗凝,全身抗凝,普通肝素,最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素2 0005 000 U(30 U/kg)，接着,持续输注510 U/(kgh)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)4560 s,或正常值的1.52.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中,肝素剂量需大幅减少,血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量,血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36,抗凝方案的选择,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用,全身抗凝,全身抗凝,低分子肝素,与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示,出独特的优势，抗凝效果不易监测,治疗前给予60,-,80 U/kg，静脉注射CRRT 每4,-,6 h 给予,30-,40 U/kg 静脉,注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少,血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36,抗凝方案的选择,对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板,60,109/L、INR,2,、,APTT,60s或24 h内曾发生出,血者在接受RRT治疗时，应首先考虑,局部抗凝,枸橼酸抗凝,肝素,+,鱼精蛋白,抗凝方案的选择,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌,的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗,凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化,抗凝,抗凝方案的选择,抗凝方案的选择,枸橼酸抗凝,使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度10001500 mL/h动脉端通路输入,（青,山利康,4%,，推荐速度,200ml/h,）,维持体外血流速为130200 mL/min。滤器后钙离子,浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。,逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35 mmol/L。外周血钙离子浓,度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.01.2 mmol/L。至少每6 h检测1次血,电解质,接受CRRT治,疗的患者中，枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当，但前,者出血风险更低,血液净化急诊临床应用专家共识. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1): 24-36,抗凝方案的选择,枸橼酸,体外,抗凝,置换液不含钙,(,前,/,后置换,),置换液含钙,-,后置换！,抗凝方案的选择,体内钙概念,抗凝方案的选择,体外钙浓度与凝血功能,抗凝方案的选择,枸橼酸,体外,抗凝,枸橼酸初始泵速为血液流速(BFR)的2.0,-,2.5%泵速(ml/hr) = 1.2,-,1.5 x BFR,(ml/min) 例如 BFR = 150 ml/min 枸橼酸泵速 = 180 225 ml/hr,成都青山利康枸橼酸钠液规格为：,200ml,，,4%,，,8g,；,且置换液,含,0.25g Ca,2+,，,酸性（,PH 7.0 7.1,）,碱性（,PH 8.3,）,4L,0.25 L,PH = 7.40,抗凝方案的选择,CRRT,治疗中的酸碱平衡原理,5%,碳酸氢钠,4L,置换液,+ 250 ml 5%,碳酸氢钠,= PH 7.40,2L,置换液,+ 125 ml 5%,碳酸氢钠,= PH 7.40,1L,置换液,+ 62.5 ml 5%,碳酸氢钠,= PH 7.40,抗凝方案的选择,CRRT,治疗中的碱基调整,5%,碳酸氢钠,4%,枸橼酸,1,分子枸橼酸可以代谢成,3,分子碳酸氢跟,10ml 4%,枸橼酸可以代谢成,5 ml 5%,碳酸氢钠,200ml/h,枸橼酸相当于,100ml 5%,碳酸氢钠,抗凝方案的选择,CRRT,治疗中的碱基调整,5%,碳酸氢钠,2L/h,置换液 肝素抗凝,5%,碳酸氢钠,190ml/h,改为枸橼酸抗凝,4%,枸橼酸,200ml/h,，,5%,碳酸氢钠该如何调整？,4%,枸橼酸,抗凝方案的选择,CRRT,治疗中的碱基调整,血流速度,(ml/min),置换液,流速,(ml/min),抗凝方式,抗凝剂用量,5%,碳酸,氢钠,(ml/h),200,2000,肝素,常规用量,125,200,3000,肝素,常规用量,187.5,200,4000,肝素,常规用量,250,120-150,2000,枸橼酸,180-200 ml/h,25-35,120-150,3000,枸橼酸,200 ml/h,87.5,180-200,4000,枸橼酸,200 ml/h,120-140,抗凝方案的选择,CRRT,不同抗凝方式的常规使用处方,（四川大学华西医院）,抗凝方案的选择,枸橼酸,体外,抗凝,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.25 0.45 mmol/L,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.1 1.3 mmol/L,抗凝方案的选择,静脉标本,从滤器后取血,枸橼酸输注速度调整, 0.50 mmol/L,增加,10ml/hr,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整, 1.45 mmol/L,降低,6 ml/hr,1.31,1.45 mmol/L,降低,3 ml/hr,1.10,1.30 mmol/L,维持不变,0.90,1.10 mmol/L,增加,3 ml/hr,250s和患者外周血,ACT2.25-2.5,）枸橼酸蓄积标志,有研究发现钙比值,2.4,是独立预测,28,天死亡的危险因素,抗凝治疗并发症,Citrate Lock,技术并发症,临床并发症,血液净化并发症,血管通路血流不畅,血流量下降和体外循环凝血,管路连接不良,空气栓塞,水电解质失衡,滤器功能丧失,技术并发症,技术并发症,空气栓塞,定义：,指透析过程中，空气进入人体引起的血管栓塞。,常见原因,：动脉血管通路泵前补液，未及时夹住管路，致使空气被吸入血流。血管通路破坏，尤其是血泵前管道破坏，因负压作用，极易吸入空气。血管通路及透析器内空气未排尽，联机循环后，空气被推入血中。透析机除气设备失灵，如肝素泵漏气或空气捕捉器破损。透析结束时回血不慎，将空气驱入血中,技术并发症,空气栓塞,临床表现,：少量空气进入血液时，可溶解入血或由肺呼出，不发生任何症状。若气泡较大时，一次进入,5ml,以上时，可发生明显的空气栓塞症状，表现为血压迅速下降，发绀、抽搐、甚至呼吸困难、死亡。如空气缓慢进入体内时，则出现倦怠，面色潮红、心跳加快、刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛，晕厥等,技术并发症,空气栓塞,处理,：一旦发生空气栓塞应立即夹住静脉管道，停止血液透析，同时协助患者取头低足高左侧卧位，使空气进入右心房顶端，不进入肺,A,和肺内。当出现严重心排障碍时，应考虑右心室穿刺抽气。急诊处理过程中，切记心脏按摩，以免空气进入肺血管床和左心室而引起全身,A,栓塞，可给予吸氧，有条件可在高压氧舱内加压给氧，给地米减轻脑水肿,出血：,血管通路建立和拔出、 抗凝,血栓,感染和败血症,生物相容性和过敏反应,低温,营养丢失,血液净化不充分,低血压,、低血容量,清除药物的所致并发症,临床并发症,技术并发症,生物相容性和过敏反应,症状,皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑,呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛,循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停,防治措施,高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等,技术并发症,低血压,低血压,是血液净化中常见急性并发症之一，发生率,在,30%,左右，主要与超滤过快，有效血容量大量丢失，,透析前应用降压药物。透析液温度过高有关,原因,：有效循环血量减少，最常见。透析膜,生物相容性较差，可产生一系列扩血管因子，诱发低血,压。严重感染，严重贫血、严重低蛋白血症等,技术并发症,低血压,临床表现,：早期无症状，严重时可出现恶心、呕吐、冷汗、心率加快一过性意识丧失甚至昏迷,处理,：立即平卧，头低位，同时减少血泵流速、减少超滤量，给予胶体液，仍不好转可给与升压药,预防,：治疗前可输注胶体液，使用生物相容性较好透析器，超滤量应控制在患者体重,5%,以内,谢 谢,