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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安全生产事故,的预防与调查分析及处理,合面狮水力发电厂 莫宗兴 2010年6月,1,主要内容:,安全生产事故预防知识,安全生产事故调查与分析,案例分析,2,危险、有害因素辨识的基本知识,一、危险、有害因素的产生,二、危险、有害因素的类别,三、危害因素的辨识主要内容,四、常用危害因素的辨识和分析方法,五、,危险、有害因素的控制,3,(一)能量、有害物质,能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源,也是最根本的危险、危害因素。,一、危险、有害因素的产生,4,(二)失控,(,1,)故障(包括生产、控制、安全装置和辅助设施等),(2)人员失误,(3)管理缺陷,(4) 环境因素,5,二、危害因素的分类,物理性危险、危害因素,1.按导致事故和职业危害的直接原因进行分类,化学性危险、危害因素,生物性危险、危害因素,心理、生理性危险、危害因素,行为性危险、危害因素,其他危险、危害因素,6,物理性风险、危害因素,设备、设施缺陷,防护缺陷,电危害,噪声危害,振动危害,电磁辐射,运动物危害,明火,能造成灼伤的高温物质,能造成冻伤的低温物质,粉尘与气溶胶,作业环境不良,信号缺陷,标志缺陷,其他物理性危险和危害因素,7,化学性风险、危害因素,易燃易爆性物质,自燃性物质,有毒物质,腐蚀性物质,其他化学性危险、危害因素,致病微生物,传染病媒介物,致害动物,致害植物,其他生物性危险、危害因素,生物性风险、危害因素,8,心理、生理性风险、危害因素,负荷超限,健康状况异常,从事禁忌作业,心理异常,辨识功能缺陷,其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误,操作失误,监护失误,其他错误,其他行为性危险和有害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,9,物体打击,车辆伤害,机械伤害,起重伤害,触电,淹溺,灼烫,火灾,高处坠落,坍塌,参照GB6441-86企业伤亡事故分类,将风险、危害因素分为20类,2. 参照事故类别进行分类,冒顶、片帮,透水,放炮,火药爆炸,瓦斯爆炸,锅炉爆炸,容器爆炸,其他爆炸,中毒和窒息,其他伤害,10,三、危害辨识的主要内容及环节,项目所处环境,项目厂区平面布局,建(构)筑物,施工工艺流程,施工设备、装置,现场,粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位,工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度,管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施,11,必须认识的重要名词:,重大危险源:,是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品,且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。,12,重大危险源的辨识,根据风险、有害物质的种类及其限量出发来确定重大危险源:,例:,改,13,(一)直观经验法,对照,经验法,类比方法,(二)系统安全分析方法,事件树(,ETA,),事故树(,FTA,),四、常用危险辨识和分析方法,14,五、危险、有害因素控制,1、事故预防优先原则:,消除,预防,减弱,隔离,连锁,警告,2、针对性、可操作性和经济合理性,15,风险控制措施的制订,按如下顺序选择控制措施:,1.消除风险,如:改变施工工序,利用地面作业取代高空作业。,如:改变工作环境:将带电作业改为停电作业。,2 .降低风险,(1)设置高处作业平台替代无防护的高空作业。,(2)将风险源与接受者隔离,如:高处作业装设防护装置(安全网、防护棚、临时防护栏杆)。,(3)限制风险,如:工程技术措施:采用机械化装置投喂材料,减少人员投入。,管理措施:轮班制以减少暴露时间;某些过程在现场无人时进行。,16,3 .使用个体防护装置,仅当无立即可行的其他方式,作为临时暂且措施,才使用个体防护装置。,个体防护装置有如下缺点:,(1)不能消除或降低风险;(2)如因任何原因装置失效,则工人完全暴露于危害中;(3)如装置妨碍了工人完成工作任务的能力,则会形成新的问题。,17,控制危险、有害因素的对策如下:,(一)改进工艺过程,机械化、自动化,(二)设置安全装置,(三)预防性的机械强度试验,(四)电气安全对策 (设备隐患、人的失误,预防措施:使用工作票,),(五)机器设备的维护保养和计划检修,(六)工作地点的布置与整洁,(七)个人防护用品,(八)加强检查(进行隐患排查,),18,安全生产,事故调查与分析,19,事故的性质分为三种,1、自然事故,由于地震、雷击、山体滑坡、海啸等不在日常防范范围内的自然因素造成的事故。这里应该特别注意,有些事故虽是自然因素激发,但并不一定是自然事故,因为有些自然因素是在生产过程中正常防范范围内的。如雷电引爆油罐区,这就不是自然事故,因为,油罐区的防雷击是有设计标准的,正常情况下,不应因雷击而发生事故,除非是那种雷击能量是不可抗的。,2、技术事故,技术事故是由于受认识能力和科学技术水平的局限,使生产中运用的技术本身存在缺陷而引发的事故。,3、责任事故,责任事故是指由于有关人员应该履行而没能履行应尽的职责引发的事故。,20,1、按伤害的对象分类, 伤亡事故,伤亡事故简称伤害,是个人或集体在行动过程中,接触了与周围条件有关的外来能量,该能量若作用于人体,致使人体生理机能部分或全部丧失的现象。这种事故的后果,严重时会决定一个人一生的命运,所以习惯称为不幸事故。人体本身就是一个能量体系,他把能量吸收在人体的生理结构中,并通过自身的新陈代谢消耗能量以进行各种活动,当人的行为超出了正常状态,且与生产设备的能量流动发生接触、碰撞,以致遭受打击而蒙受伤害。这时也就妨碍了人行动的正常进行。,21,一般事故,这是指人身没有受到伤害,受伤轻微,停工短暂或与人的生理机能障碍无关的事故。由于传给人体的能量很小,尚不足以构成伤害,习惯上称为微伤;另一种是对人身而言的未遂事故。也称为无伤害事故。事故发生时,其结果到底是伤亡事故,还是一般事故,这完全是一个受偶然性支配的,只有毫厘之差的问题。两者的分界线是不鲜明的;把两者分开的可能性,从本质上说是一个偶然性的问题。,22,物质遭受损失的事故,在根据不同的目的并为了实现这一目的而创造的人工环境的生产现场,有时供给它的动力不符合要求,致使能量的突然逸散而发生了物质的破坏、倒塌、火灾、爆炸等现象,以致迫使生产过程停顿,并造成财产损失。,23,生产安全事故,生产安全事故是生产经营单位在生产经营过程中,突然发生的伤害人身安全和健康或者设施设备损坏或者造成经济损失,导致原生产经营活动暂时中止或永远终止的意外事件。生产安全事故包括生产经营单位在生产经营过程中发生:,道路交通事故、 火灾事故、 企业职工伤亡事故、 生产(设备)事故、 水上交通事故、,24,企业职工伤亡事故,企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。该类事故包括企业职工在本岗位劳动和虽不在本岗位劳动,但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良,所发生的轻伤、重伤、死亡事故。,25,事故等级界定:,(一)特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;(人员死亡、重伤、财产损失的数量),(二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故; (人员死亡、重伤、财产损失的数量,26,事故等级界定:,(三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;,(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。,27,事故特性,根据对事故的分析研究,可以认识到事故具有以下特性:,1、事故的因果性,事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果,引起事故的原因是多方面的,可以是一因多果,也可以是多因一果,在伤亡事故调查分析过程中,应弄清事故发生的因果关系,找到导致事故发生的主要、次要及其他原因,才能对症下药,有效地防范。,28,2、事故的偶然性与必然性,偶然性(随机性)。导致事故发生原因的多样性和复杂性,决定了事故发生的偶然性,即在一定条件下可能发生也可能不发生,这说明事故的预测和预防具有一定的难度。,必然性(规律性)。在,人、机、环、管,系统中存在着事故隐患或某种危险性,在一定条件下发生事故是必然的。从事故的统计资料中可以找到事故发生的规律。因而,事故统计分析对制定正确的预防措施有重大的意义。,29,3、事故的潜伏性,从表面上看,事故是一种突发事件,但是事故发生之前有一段潜伏期。在事故发生前,人、机、环境系统所处的这种状态是不稳定的,也就是说系统存在着事故隐患,具有危险性。如果这时有一触发因素出现,就会导致事故的发生。在生产活动中,一个单位较长时间内未发生事故,如麻痹大意,就是忽视了事故的潜伏性,这是思想方面的隐患,是应予以克服的。掌握了事故潜伏性对有效预防事故起着关键作用,30,4、事故的可预防性,现代工业生产系统均是人造系统,这种客观实际给事故预防提供了基本的前提,任何事故从理论和客观上讲都是可预防的。认识到这一特性,对坚定信念,防止事故发生有积极的促进作用。人们可以通过各种合理的对策和努力,从根本上消除事故发生的隐患,把工业事故的发生率降到最低。,31,5、事故与伤亡事故的关系,事故中包括伤亡事故(重伤或死亡事故)、轻伤或微伤事故、无人员伤害事故,统计结果表明,在事故中无伤害的一般事故占90以上,它比伤亡事故的概率大十到十几倍。伤亡事故:轻伤或微伤事故:无伤害事故=1:29:300,这就是海因里希的事故金字塔,32,事故原因分析,一、事故成因,事故发生原因不尽相同,通过大量事故剖析,运用系统工程观点方法分析可知,每一种事故发生都取决于一些基本因素,即人、物、环境、管理四个要素,导致事故的发生原因分为直接原因和间接原因,亦有主要原因和次要原因之别。,33,1直接原因,直接原因是在时间上和空间上最接近事故发生的原因,又称为一次原因,它可分为三类:,(1)物的原因。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。,(2)环境原因。指由于环境不良所引起的。,(3)人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。,34,2间接原因,间接原因指引起事故(一次事故)的原因。间接原因主要有:,(1)技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。,(2)教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。,(3)身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、醉酒等。,(4)精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦躁、紧张、恐怖、不安等精神状况,褊狭、固执等性格缺陷。,(5)管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏设备检查保养制度,劳动组织不合理等。,35,3主要原因,在造成某起事故的直接原因和间接原因中,对事故发生起了主要作用的原因即为主要原因。主要原因既可以是直接原因,也可以是间接原因,36,事故责任分析,(,1)根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者。,直接责任者是指其行为与事故的发生有直接关系的人员。,领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的人员。,(2)在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者。,主要责任者是指对事故的发生起主要作用的人员。,37,(3)根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。,按照安全生产事故案例分析,有下列情况之一时,应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任:,1)违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的。,2)违反安全生产责任制和操作规程,造成伤亡事故的。,3)违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备,造成事故的。,有下列情况之一时,有关领导应负领导责任:,1)由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全,职工无章可循,造成伤亡事故的。,2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训,或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的。,3)机械设备超过检修期或超负荷运行,或因设备有缺陷又不采取措施,造成伤亡事故的。,4)作业环境不安全,又未采取措施,造成伤亡事故的。,5)新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用,造成伤亡事故的。,38,整改措施,也称安全对策措施,即针对发生事故的原因、性质、类别采取相应的安全对策。整改措施主要分为安全技术、安全管理及教育培训三个方面。,1、安全技术整改措施,针对发生的事故及其原因采取针对性的技术整改措施,对防止事故发生起着直接有效的作用,同时,在条件允许的情况下采用先进的生产设备、工艺和作业方法,采用先进的安全设施、设备,提高生产系统的可靠性,增强本质安全。,39,2、安全管理整改措施,安全管理整改措施是通过一系列管理手段将企业的安全生产工作整合、完善、优化,将人、机、物、环境等涉及安全生产工作的各个环节有机地结合起来,在保证安全的前提下正常开展生产经营活动,使安全技术对策措施发挥最大的作用。,40,3、安全培训和教育,(1)单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育,侧重于国家有关安全生产的法律、法规、行政规章和各种技术标准、规范,具备对安全生产管理的能力,取得安全管理岗位的资格证书。,(2)从业人员的安全培训教育在于了解安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。,(3)特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得特种作业操作资格证书。,(4)加强对新职工的安全教育、专业培训和考核,新职工必须经过严格的三级安全教育和专业培训,并经考试合格后方可上岗。对转岗、复工人员应参照新职工的办法进行培训和考试。,41,案例分析,42,(电气事故),1、事故概况及经过,某市一建公司孙某向电焊工崔某提出,晚上回楼抹地面,需安照明灯。当时担任工地电工任务的张某家中有事离开工地,并向崔说,有了电工活,你替我干一下,崔表示同意。崔在安装线路灯具时,为了固定灯具,崔用钢筋支护灯具,安好后,崔推闸灯亮即离开工地。民工杜某在作业时,不慎碰到灯具外壳(铁盒)触电身亡。崔某的行为触犯了刑法第114条之规定,构成重大责任事故罪。检察院依法提起公诉,法院判处崔某拘役6个月,缓刑6个月。,43,2、事故原因分析,(1)违反规定,焊工代替电工操作。电工按照规定,经过考试合格以后取得电工资格才能上岗作业。崔某身为焊工,领导没有安排他代替电工工作,但当电工张某委托他时,他竟满口答应,代替电工工作。,(2)违反操作规程。电线不能用导电物体作支护和护罩,崔某违反安装技术规程,用钢筋支护灯具,用铁盒作灯具外壳,致使民工作业时触电身亡。,(3)领导负有一定的责任。按规定工地须配专职电工。当工地电工正式调查以后,领导只是委派没有电工资格的电焊工张某担任电工工作。张某因事离开工地时,又擅自委派电焊工崔某,崔某安装四楼照明灯时,副工长崔某知道此事,也没有制止。因此,领导对这起事故也负有一定的责任,44,3、整改措施,(1)严格按照规章制度办事。焊工只能充当焊工工作,不能代替电工工作。电工必须按照规定取得电工资格证书,才能从事电工工作,绝不能滥竽充数。,(2)领导必须认真负责,严格管理。规章制度、操作规程是总结以往的经验教训得出的,应该严格遵守。对于不按规章制度办事的行为应当制止,把事故消灭在萌芽状态。,45,坠落事故),1、事故发生经过,2005年4月,某打火机厂宿舍楼二期工程工地,建筑公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈某在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩戴安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈某从二楼卸料平台(高度约4.5m)坠落到井字架底,并伴有“砰”的一声坠地声,此时井字架吊篮已升到三层位置,目击工人急忙喊“出事了”,井架操作工急忙停机。项目经理闻讯后赶快拨打“120”,由于工地位置比较偏僻,项目经理派车把陈某送到医院后经抢救无效死亡。,46,2、事故原因分析,(1)直接原因:工人陈某本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。,(2)间接原因:该建筑公司对宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有真正得到落实,是造成此事故发生间接原因。工程项目经理及泥水班班组长没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止,47,3责任情况及处理建议,(1)陈某,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任。,(2)泥水班班组长对施工现场明显违反作业规程的举动不能及时发现,从而导致事故发生,建议公司给予处分。,(3)工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予该建筑公司暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。,(4)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。,(5)公司项目经理对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。,(6)工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求并监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。,48,电气事故、,某公司线路施工导致500kV线路跳闸事故,2008年月日,某施工公司在进行黔桂铁路扩能改造电气化铁路外部电源配套工程的110kV庆远至洛东牵引线路施工时,因对西电东送大通道的重要性认识不足,施工管理不到位,不针对同时穿越四回500kV线路、施工现场地形复杂、施工线路杆塔落差大及天气变化等具体情况,完善相应的施工设备,认真落实相应的安全措施,及时停止施工作业,结果因施工操作人员受感应电电击,展放的架空地线跑线,导致架空地线上扬与500kV线路的带点距离不足放电,造成500kV河柳甲线和500kV河柳乙线相继跳闸事故。,49,一、事故前工况,由某送变电公司负责施工的黔桂铁路扩能改造电气化铁路外部电源配套工程110kV庆远至洛东牵引线路全长18.6公里。该线路5055塔耐张段连续穿越四回500kV线路,穿越长度大约300米左右,具体穿越情况为:在5051塔穿越500kV双回路共塔的龙沙甲乙线;5152塔穿越500kV河柳甲线;5253塔穿越500kV河柳乙线。施工队于9月1日开具了该线路5055塔耐张段导地线升空作业的施工安全工作票(编号为012号),计划施工时间为9月2日9月5日,施工任务为放紧线作业。,50,二、事故经过,月日当天的施工任务是展放升空5254塔段的导地线。下午约2点40分左右开始用机动绞磨进行5054塔左侧地线升空作业。约3点20分左右突然下起大雨,施工人员随即停止牵引施工,约十分钟后下雨变小,施工人员继续施工,但此时施工现场上方天空仍乌云密布,绞磨操作人员在继续操作时,发现感应电较强,经过与施工负责人联系要求停止施工,施工负责人在了解到地线高度已满足50加号侧机耕路的通行要求后,下令停止牵引地线作业,随后施工人员准备对地线进行锚固。此时在54#塔大号侧的机动绞磨组四位施工人员突然被感应电电击,其中控制机动绞磨尾线的两位施工人员被感应电电击后松手,使得牵引的地线往53#52#塔方向滑跑,因53#52#塔高差约40米,地线滑动产生很强的波浪抖动,导致处于低端的52#塔侧的地线大幅上扬,造成500kV河柳乙线B相和A相于3点50分先后接地放电线路跳闸。地线抖动波浪产生的冲击力同时冲击52#塔放线滑车,致使滑车脱落,51#52#塔间的地线因此产生振动反弹上扬,紧接着造成500kV河柳甲线C相和A相同时接地放电线路跳闸。,51,三、事故原因的初步分析,(一)因施工现场穿越4回500kV线路,在雨天空气湿度大幅增加,感应电突然增强的情况下,现场防止感应电的接地措施不完善,特别是绞磨出口的牵引绳未安装接地装置,违反了施工预防感应电的有关规定,导致施工人员被感应电电击后松手,致使牵引系统失控,地线滑跑上扬,这是造成500kV河柳甲线和500kV河柳乙线线路跳闸事故发生的直接原因之一。,(二)放线滑车挂钩的保险卡销强度不够,在地线突然大幅滑动冲击上扬脱落,这是造成500kV河柳甲线C相和A相同时接地放电致使线路跳闸事故扩大的直接原因之一。,52,(三)现场组织施工不力,在天气突然转为雨雷电天气变化的情况下,未能及时停止施工作业,违反了线路施工作业的有关规定,导致施工人员被感应电电击,这是造成500kV河柳甲线和500kV河柳乙线线路跳闸事故发生的间接原因之一。,(四)机动绞磨作为放紧线设备过于陈旧简单,没有防止地线滑跑装置,施工作业组也没有采取防止地线滑跑和上扬的有效措施,这是造成500kV河柳甲线和500kV河柳乙线线路跳闸事故的间接原因之二。,53,四、事故暴露的问题,(一)在110kV庆远至洛东线路施工穿越500kV河柳甲、乙线和龙沙甲乙线时,没有与四回500kV线路运行维护单位取得联系就组织施工,是送变电公司对西电东送大通道的重要性认识不足的问题。,(二)施工方案编写不完善,在现场特殊地形条件下,未有针对性编写防止导地线跑线和上扬的有效防范措施,是送变电公司管理不到位,安全技术措施不完善的具体表现。,54,(三)现场危险源危险点的分析不透,在穿越四回500kV线路和阴雨天天气下可能产生的强感应电,未有针对性制定防范措施并落到实处,是项目部不认真吸取事故教训,安全管理不到位的具体表现。,(四)对施工工器具的检查不仔细,对施工工器具的缺陷可能产生的隐患认识不足,未对机动绞磨的跑线和滑车脱落做好二道防范措施,是项目部安全管理的漏洞。,(五)在事故发生后,对发生的异常情况不认真分析,误认为人员没有受伤,设备未损坏,就不是自身的事故,结果导致事故上报和分析滞后,在南方电网公司留下了极不好的印象,是送变电公司安全管理不严、不细的具体表现。,55,谢 谢!,56,
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