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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,偏头痛的诊断和治疗,1,患病率,欧美国家 1500-2000/10万人口 (1.5-2%),中国 732.1/10万人口,(37,808例/3,837,597人) (0.73%),发病率：,欧美国家 10-15%,中国 65.8/10万人口(0.06%),偏头痛的患病率和发病率,2,偏头痛的患病率和发病率,最新统计，一年的总患病率为11。男性6，女性1518。终生患病率至少为18。,WHO,认为偏头痛与四肢瘫痪、精神病和痴呆一样已成为最严重的慢性功能障碍性疾患。,3,年龄,国外以25-45岁多见, 45%病人在儿童和青春期病,但1-12岁儿童不少见,首次发病10岁占25%。男孩发病年龄小于女孩。,中国以20-45岁多见，10岁以下仅42.6/10万人口，14岁以下仅182/10万人口。,性别,国外：女性较男性多2-3倍。,中国: 男:女=1:4,男性患病率392.8/10万人口，,女性患病率1579.2/10万人口。,患病年龄与性别,4,危 险 因 素 (一) (37,808例分析),职业,脑力劳动者高于体力劳动,重体力动动高于轻体力劳动,技术人员机关干部学生,除了男性农民高于女性外，,其它职业均为女性高于男性,（郭述苏等 临床神经病学杂志1991；4：7072）,5,危 险 因 素（二）（37,808例分析）,食物：肥肉,情绪因素：生气、疲劳、紧张。,男:女1:5.612.7,气候因素：冷、热、阴天、大风,昼夜： 白天高于夜间,生活事件：失眠、阴性家族史、,喜食甜、咸食物、饮酒,（郭述苏等临床神经病学杂志1991;4:7072）,6,遗 传 机 制,19,p13,上的,CACNA1A,是,P/Q,型电压,门控钙离子通道,1,亚单位的编码基因，,其突变可致家族性偏瘫型偏头痛、,间歇性共济失调2型与脊髓小脑,萎缩6型。,7,遗传机制（续）,CADASIL,为家族遗传性脑血管病，常伴有偏头痛、痴呆等表现。全称为,“,伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病,”,。,基因定位：第19号染色体短臂有第3,切迹的突变。我国已有,一个家系的报告,。,（1999年10月21日，中国医学论坛报）,8,发病机制,9,血 管 学 说,由,Harold Wolff,在1963年提出,内容：认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆如偏盲、闪光等，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约24小时后恢复正常,。,10,神 经 学 说,由,Lashley,在1974年提出,内容：认为脑功能紊乱始于枕叶，,以26,mm/,秒的速度向前推进并蔓及全头部，籍此解释视觉先兆和头痛。称为扩散性皮质抑制现象,。,11,神经源性炎症反应学说,由,Moskowitz,在1987年提出,内容：认为不明原因的刺激物,刺激三叉神经，使三叉神经,末端释放化学特质如,P,物质，,导致局部炎性反应和血管舒张，,激发头痛。,12,血管神经联合学说,近年提出,内容：,认为各种不同刺激物可影响皮层、,丘脑下丘脑、然后刺激脑干。脑干的兴奋,导致皮层功能改变，先出现先兆症状，以,后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经,末端产生局部炎症反应，另一方面促使,血小板释放5,HT，,促使5,HT,浓度下降，,抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。,13,偏 头 痛 的 临 床 症 状,14,前 驱 症 状,在偏头痛发作前一天或数天,有些病人会有一些异常现象，,如怕光、怕吵、情绪不稳定、,困倦、有些水肿等。,15,先 兆 症 状,持续约2030分钟,主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等。,有少许病人只有先兆而不头痛。,16,头 痛 症 状,持续472小时,在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感、逐渐蔓及全头部，伴恶心、呕吐、畏光、畏声，病人,愿意在黑屋内休息，如能睡一觉大,多数病人能缓解,。,17,后 遗 症 状,发作终止后，病人感到疲劳、无力、,食欲差,12天后就好转,18,偏 头 痛 的 诊 断,主要根据临床表现,国际头痛协会（,International Headache Society,IHS,）,制定的诊断标准。,19,HIS,的诊断标准,无先兆偏头痛,有先兆偏头痛,20,无 先 兆 偏 头 痛,曾用名：普通型偏头痛，单纯型偏头痛,描述：表现为自发的、复发性头痛发,作，持续472小时。头痛的典型特征,是局限于单侧的搏动性头痛，程度变,为中度或重度，可为日常躯体活动,而加重，伴恶心、怕声和畏光。,21,无先兆偏头痛,诊断标准,a.,至少有5次发作符合下述,b-d,项,标准。,b.,头,痛发作持续时间472小时（未经治疗,或治疗无效者）,22,无先兆偏头痛,c.,头痛至少具有下列特点中的两项：,1、局限于单侧；,2、搏动性；,3、程度为中度或重度,（日常活动受限或停止）,4、因上楼梯或其它类似日常,躯体活动而加重,。,23,无先兆偏头痛,d.,头,痛期至少具有下列中的一项：,1、恶心和/或呕吐,2、畏光和怕声,24,无先兆偏头痛,e.,至少具有下列中的一项：,1、病史、体检和神经系统检查不提示,症状性头痛；,2、病史和/或体检和/或神经系统检查提,示症状性头痛，但可被适当的检查,排除；,3、有症状性头痛的表现，但偏头痛,首次发作与症状性头痛在,时间上无明确关系。,25,有先兆偏头痛,描述：自发性、复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状，通常经520分钟逐渐发生，持续时间通,常少于60分钟。头痛、恶心和/或畏光,在神经系统先兆症状之后接着发生，,也可有不到1小时无症状间歇期。,头痛常持续472小时，但也可,完全不出现头痛。,26,有先兆偏头痛,曾用名：,典型偏头痛、经典型偏头痛、,复杂型偏头痛,诊断标准,a.,至少有两次符合,b,项发作。,27,有先兆偏头痛,b.,至,少具有下列4项特点中的3项,1、有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍；,2、至少有一种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，,或者有2种以上先兆症状连续发生；,3、先兆症状持续时间不超过60分钟。如果先兆症状,超过1种，症状持续时间则相应增加；,4、头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟,（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）,28,有先兆偏头痛,c.,至少具有下列各项中的一项：,（参见无先兆偏头痛的,e,项,）,29,其它类型偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛,视网膜型偏头痛,儿童周期型综合症：可能是偏头痛预兆，,或与偏头痛有关,偏头痛并发症,30,鉴 别 诊 断,紧张性头痛,发作性紧张性,头,痛：,反复发作的头痛，一年内不超过180天，每次持续30,分钟到7天，头痛性质为压迫感或紧箍感，轻或中度，,位于两侧。不因日常躯体活动而加重，不伴恶心，,但可有畏光和怕声（仅一项）。,慢性紧张性头痛：,头痛每月在15天以上并至少持续6个月。,其它特点如上述。,31,鉴 别 诊 断,丛集性头痛：,曾用名：组织胺性头痛，睫状或偏头痛性神经痛。,红斑性头痛。,描述：发作位于一侧眶部、眶上部和/或颞部的严重,疼痛，持续15180分钟，发作次数为隔日一次或,每日8次。可伴有一项或几项下述特征：结膜充血、,流泪、鼻溢、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑,下垂和眼睑水肿。连续发作可持续数周至数月,（所谓丛集期），可间以数月至数年的缓解期，,大约10%的患者有慢性症状。,32,国际头痛协会（,IHS）,诊断标准的不足,40%的患者是双侧性头痛,头痛可以是持续钝痛，非搏动性,疼痛程度可以较轻,月经来潮可激发头痛；妊娠和入睡可缓解头痛,头痛发作次数可多可少,33,应排除器质性头痛，尽管只占1%左右，但漏诊后果严重。,34,我科曾对967例年龄45岁的头痛患者，,用,TCD,检测,Willis,环及颅外颈部血管，并与,1283正常人作对照。结果头痛患者组血管狭,窄的发生率为5.48%，正常对照组只有2.03%，,P0.01。因此中老年头痛患者需要考虑血管,狭窄的可能性。,（高山等中国神 经精神疾病杂志2000：26；40）,35,慎 重 对 待 下 述 头 痛,有生以来第一次或最重的头痛,50岁以后才发生的头痛,有阳性体征的头痛,症状和体征进行性加重,头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重,从睡眠中痛醒,头痛的性质发生变化,36,头痛诊断的思维模式,1,、排除全身性疾病引起的头痛：,如：心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等。,2、排除五官疾病引起的头痛：,如：青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等。,3、排除颅内器质性病变引起的头痛：,如：颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。,4、鉴别各种类型的头痛：主要为偏头痛、紧张性头痛、,丛集性头痛等。,37,辅助检查,经颅多普勒超声检查,（,Transcranial Dopplor,TCD,），,在偏头痛发作期有颅内动脉扩张，血流速度变慢；缓解期正常。,头颅,CT,和/或,MPI,如无结构性异常，应为正常所见,。,MRA,/或,DSA,疑有血管性病变应检查，可发现血管狭窄、阻塞、管腔内斑块等。,38,偏头痛的治疗,预防性治疗：,为了预防偏头发作。,急性治疗：,用于偏头痛发作时控制头痛,。,39,预防性治疗,指 征,每月偏头痛发作3次或以上,每次发作48小时,头痛剧烈影响工作、学习和生活,急性发作治疗效果欠佳,先兆持续时间较长,急性期治疗有严重副反应,40,预防性治疗,1、,B,肾上腺能阻滞剂：,国内常用心得安（,Propranolol）,有效率50%。有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反应，哮喘病人禁用。也可用纳多洛尔（,nadolol,）、,噻吗洛尔（,timmelol,）,等药。选择性及肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔（,atenolol）、,倍他乐克（,metoprolol）,等效果更理想。,41,预防性治疗,2、钙拮抗剂,对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合。如：尼莫地平（,minodipine）、,氟桂利嗪（,flunarizine）,等。国内缺乏治疗偏头痛的临床报告，所以疗效和疗程不确定。,42,预 防 性 治 疗,钙离子拮抗剂预防偏头痛的作用机理：,脑血管的血管扩张作用，可抑制脑血管收缩；,偏头痛发作时脑缺氧，钙拮抗剂有保护作用。,43,尼莫地平的药理作用,作为钙拮抗剂，尼莫地平阻滞钙离子通道在心肌和血管平滑肌的细胞膜上慢速、电压依赖性通道，使钙离子不致内流到心肌和平滑肌细胞内，起到保护心脏和脑血管作用，但并不影响钙离子内流到周围,神经元和血管内皮细胞内。,44,尼莫地平的药理作用（续1）,选择性地作用于脑血管取决于细胞外钙离子浓度，但与种属相关。动物实验中，抑制脑血管收缩和抑制周围血管收缩的浓度相差上千倍；但在人体仅相差10倍。,45,尼莫地平的药理作用（续2）,尼莫地平有细胞保护作用，脑缺血时可阻止过多的钙离子内流和释放，使细胞不至坏死。,尼莫地平抑制扩散性皮层抑制现象（,CSD），,提高,CSD,的阈值。,46,尼莫地平的治疗作用,共11篇对照临床试验，在多中心、随机、双盲、安慰剂临床试验的5篇中有3篇结果与安慰剂相似；2篇对比结果尼莫地平优于安慰剂，疗效与西比灵、心得安等相似。,47,尼莫地平的治疗作用（续）,在美国偏头痛治疗循证指南中把尼莫地平列为第二类药物，其疗效较阿米替林、心得安等略差，与西比灵相似，但副反应少，病人易接受。,48,预防性治疗,3、苯噻啶（,pizotiline,）,为,5,羟色胺,2,A,受体拮抗剂，也可能拮抗5,HT,1,受体，使脑血管收缩，疗效肯定，但服药后第12周内嗜睡明显，长期服药使体重增加，故病人不愿常服。,49,预防性治疗,4、抗癫痫药,如：苯妥英纳和丙戊酸钠，国外报道对预防偏头痛有效，但国内很少用于此。苯妥英钠的副反应有齿龈增生、白细胞增多、多毛、共济失调等；丙戊酸钠则可能引起肝功能损害。,50,预防性治疗,5、抗抑郁药,如：单胺氧化酶抑制剂（,MAOI）,的苯乙肼（,phenelzine,），,三环类的多虑平（,doxepin），,阿来替林（,amitriptiline）,等，对发作频繁的偏头痛合并紧张性头痛性头痛者有效，但国内很少用抗抑郁药预防偏头痛发作。,51,急性治疗,1、止痛药,如去痛片、散利痛、索米痛、泰诺、百服宁、必理通等，这类普通的止痛药对有些病人效果不错。,2、镇静药,如苯二氮,卓类,可促使病人镇静、入睡、醒转后偏头痛已消失。,52,急性治疗,3、麻醉品类,如杜冷丁、强痛定、二氢埃托啡、可待,因等，立刻止痛效果好，但久服易成瘾，,所以一般不用。,53,急性治疗,4、非甾体类止痛药如布洛芬、吲哚美幸、奈普生、奈丁美酮、双氯芬酸等都有止痛作用，但胃肠道反应较多，有溃疡病者禁用。,54,急性治疗,5、麦角类,国内最常用的药物是麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可以控制剧痛发作。每片内含麦角胺1,mg,，,咖啡100,mg,。,麦角衍化物为5,HT,2,受体拮抗剂和5,HT,1,受体激动剂，也可和肾上腺素受体结合，所以是强力血管收缩剂。,副反应有恶心、呕吐、周围血管收缩等，经常大量服用可引起高血压和肢体缺血性坏死。,55,急性治疗,6、曲坦类：曲坦是5-,HT,1B/1D,受体激动剂，所有的曲坦都能激活5-,HT,1B/1D,受体。,曲坦有三种可能的作用机制：收缩脑血管、抑制外周神经和抑制经三叉神经颈髓第二级神经元的传递。,临床常用的曲坦类药物有：舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦、弗维曲坦和多内曲坦。,lisw,:,lisw,:,lisw,:,56,急性治疗,舒马曲坦、英明格（,Imigran,sumatriptan）,是90年代,Glaxo,药厂推出的产品，是5HT,1,受体激动剂，可引起脑血管收缩。服药后偏头痛可在半小时内缓解。副反应为恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑等，可能与作用在5HT,2,和5HT,3,受体有关。价格昂贵，人民币190,/片，很难推广。,57,急性治疗,佐米格、佐米曲坦（,Zomig、Zolmitriptan),最近由,Zeneca,药厂推出。5HT受体分为7个亚型。偏头痛患者中5HT,1D,受体作用最重要。5HT,1 D,受体又分两个亚型：5HT,1Da,和5HT,1DB,.,5HT,1Da,受体位于三叉神经。在神经传导时起抑制作用；5HT,1DB,受体位于颅内血管，介导血管收缩。 Z,omig,就是5HT,1Da,和5HT,1DB,的受体激动剂，选择性高。,58,急性治疗,Zomig,口服吸收快，1,h,血药浓度达高峰，清除,半衰期2.53,h。,药物可通过,BBB，,作用部位,在脑干，在肝内代谢，60%由尿排出，与其,它药物无相互作用。,口服剂量2.5,mg/,次，1,h,之内可缓解偏头痛。,59,急性发作的治疗,达到峰值所需时间 药物选择,1小时曲坦类、双氢麦角胺 1,mg,、,肌注，4%利多 卡因滴鼻,3小时曲坦类,3小时曲坦类、麦角胺片、,Midrin,胶囊,60,谢谢！,61,
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