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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康评估,护理系教研室,健康评估,病例：,“患者女性，,22,岁，因反复咽痛,4,个月，胃寒，高热,2,天入院，最高体温可达,39.8C,。急诊以“发热待诊”收入院。入院,T39.2C,，,P124,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP90/70mmHg,。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗,.”,绪论,请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主要的,护理诊断。,什么是护理？,绪论,医生,:,护士,:,问诊,根据处方,执行医嘱、打针、发药、量体温、观察病情,体格检查,检查,医疗诊断,开处方,病例,绪论,护理？,护理是诊断和处理人们对现在或潜在的,健康问题的反应,病例,诊断学,：,问诊检查,医疗诊断, 下医嘱,症状体征,上感,抗生素、降温药,健康评估,：,护理评估 ,护理诊断, 护理措施,发热,体温过高,降温,焦虑,焦虑,心理护理,大夫通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断是疾病本身的诊断,而护理是对一个患者患了病之后病人身体、心理、社会适应的反应的评估作出的诊断,绪论,病历中我们看到对于疾病的反应，发热进行评估以后作出的护理诊断而后采取的护理措施，这里有一个严格的护理程序在里头，就是护理的五大程序,护理程序：,护理评估,护理诊断,制定计划,实施计划,评价效果,绪论,定义,什么是健康评估？,是论述评估个体、家庭或者社区的现存或潜在健康问题的基本理论、基本技能和基本思维方法的一门学科。它是通过被评估对象对健康问题或生命过程的反映来认识健康问题内在属性的一个程序，是基础护理学与临床护理学的桥梁课程，是临床各科护理学的基础。,评估的目的在于通过系统地收集健康资料并进行分析归纳，提出正确的护理诊断，以及为制定护理措施提供依据,绪论,一、健康评估的重要性,1.,首要环节,2.,桥梁课程,它是护理基础课、必修科、桥梁课、工具课及实践课。,绪论,二、健康评估的主要内容,（一）健康评估方法,（二）健康评估内容,（三）资料分析与护理诊断,（四）护理病历书写,（一）健康评估方法,最基础且常用的方法,:,交谈,身体评估：,基本方法（,五诊,）,视诊 （,inspection,）,触诊 （,palpation,）,叩诊 （,percussion,）,听诊 （,auscultation,）,嗅诊 （,smelling,）,（二）健康评估内容,健康史评估,常见症状评估,身体评估,心理、社会评估,心电图,影像检查,实验室检查,1.,健康史评估,包括一般资料、主诉、目前健康史、成长发展史及家族健康史以及,11,种健康型态模式和身体、心理、社会模式,2.,常见症状评估,症状,症状,是人体对机体功能异常的主观感觉或自身体验，通过问诊获得，它,带有主观性,。但它是,交谈中重点收集并评估的内容,，是,健康史的重要组成部分,，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象（,impression,）可发挥,重要作用,。,3.,身体评估,体征,体征,是指评估者在对被评估者身体检查中发现的机体异常表现。,是,患者的体表或内部结构发生可察觉的改变,是客观存在的，发挥,主导作用,。,症状和体征可单独出现或同时存在。,身体评估包括一般形态、头颈部、胸腹部、生殖器、肛门及直肠、脊柱、四肢、神经系统评估的内容、基本方法及异常体征的临床意义,4.,心理、社会评估,心理评估,社会评估,5.,辅助检查（,assistant examination,）,辅助检查是指利用包括心电图、影象学检查、功能检查，以及各种诊断操作技术等，以获取机体的结构与功能变化的客观依据，为疾病的诊断提供帮助。,随着医学科学的不断发展，临床上各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。,6.,实验室检查（,laboratory examination,）,是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。,诊断性检查,器械检查 心电图检查是诊断心血管疾病的重要方法，也是监测为重病人、观察和判断病情变化常用手段,包括心电图的基本知识、正常心电图、常见异常心电图的特点及临床意义、心电图检查的操作与临床应用、心电监护等,护理病历书写,护理病历书写是将收集到的健康资料进行分析、归纳、整理，并以文件的形式记录下来。护理病历是医疗护理文件的重要组成部分。,护理文书的组成,体温单,医嘱单,护理记录单（含病重病危护理）,护理评估单,手术清点记录,血糖监测单,血液透析治疗记录单,推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档,（一） 体温单,体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,填写说明如下：,1,、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,2,、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,3,、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。,（,1,）日期：住院日期首页第,1,日及跨年度第,1,日需填写年,-,月,-,日（如：,2010,03,26,）。每页体温单的第,1,日及跨月的第,1,日需填写月,-,日（如,03-26,），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月,-,日。,（,2,）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（,3,）,后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“,0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写,10,天，若在,10,天内进行第,2,次手术，则在“,后日数”栏内填写,0/2,，依此类推。,（,4,）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。,体温,a.40,42,之间的记录：应当用黑色笔在,40,42,之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。,b.,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“,”,表示，肛温以蓝“”表示）。,c.,每小格为,0.2,，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单,35,42,之间，相邻温度用蓝线相连。,d.,体温不升时，可将“不升”二字写在,35,线以下。,e.,物理降温,30,分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。,f.,新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（,6Am,、,2pm,），连续三天；一般患者每天,2 pm,测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。,g.,常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。,h.,患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在,35,以下纵向注明“外出”等，之间不连线。,脉搏,a.,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为,2,次,/,分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过,150,次,/,分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。,b.,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。,呼吸,a.,所测的呼吸以蓝“”表示，相邻呼吸以蓝线相连。,b.,使用呼吸机患者的呼吸以,R,表示，在体温单相应时间内呼吸,30,次横线下顶格用蓝笔画,R,。,c.,呼吸大于,50,次分，或小于,10,次分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。,呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。,（,5,）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。,血压,a.,记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“,L”,。需每日,2,次以上测血压的，在护理记录单上记录。,b.,记录方式：收缩压,/,舒张压（,130/80,）。,c.,单位,:,毫米汞柱（,mmHg,）。,入量,a.,记录频次：应当将,24,小时总入量记录在相应日期栏内,每,24,小时填写,1,次。,b.,单位：毫升（,ml,）。,出量,a.,记录频次：应当将,24,小时总出量记录在相应日期栏内,每,24,小时填写,1,次。,b.,单位：毫升（,ml,）。,大便,a.,记录频次：应当将前,1,日,24,小时大便次数记录在相应日期栏内,每,24,小时填写,1,次。,b.,特殊情况：患者无大便，以“,0”,表示；灌肠后大便以“,E”,表示，分子记录大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,11/E,表示自行排便,1,次及灌肠后排便,1,次；“,”,表示大便失禁，“”表示人工肛门。,c.,单位：次,/,日。,体重,a.,记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。,b.,特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。,c.,单位：公斤（,kg,）。,空格栏,可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用,HIS,系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,护理诊断与思维方法,健康评估的最终结果是形成护理诊断，而护理诊断是护理程序的重要环节。护理诊断过程是护士采用批判性思维去分析所采集的健康资料，寻找病人所存在的护理问题的过程。,护理诊断一般需要经过采集资料、整理资料、分析资料和选择适宜的护理诊断等步骤,三、健康评估的学习目的和要求,（一）总的要求,理解基本概念,学会基本技能,掌握基本知识,（二）具体要求,确定学习内容，不能急功近利,树立整体护理观念,树立基于评估的意识,寓素质养成于学习中,四、护理学与卫生法学的关系,护士职业权利,护士职业规则,文化程度的影响,年龄差异,老年人,提高声音放慢语速，可以进行有必要的重复,儿童,病史由家长提供，,5,、,6,岁以上的孩子可以进行适当的补充,交谈的注意事项,健康评估目的与任务,健康评估目的：（,1,）了解个体的健康和生命过程中的经历，包括健康、疾病和康复（,2,）寻找促进健康和增进最佳身体功能的有利因素（,3,）识别护理需要、临床问题，作为选择护理干预方案的基础（,4,）评价治疗和护理效果,健康评估任务：是以临床基础知识、护理基本理论、护理程序为基础，掌握以病人为中心的健康评估原理和方法，学会对健康资料采集、整理、分析与判断，概括护理诊断为依据，做出正确健康评估记录，为确定护理目标，制订护理措施打下坚实基础,
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