糖尿病酮症护理ppt课件

,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,业务学习,糖尿病酮症的护理,diabetic ketoacidosis,2016.9.13,急诊内科二级护士,业务学习糖尿病酮症的护理diabetic ketoa,本章内容,概念,发病机制,病理生理,发病因素,临床表现,鉴别诊断,治疗原则,护理措施,本章内容概念,概 念,糖尿病酮症酸中毒（,diabetic ketoacidosis, DKA,糖尿病患者在应激状态下，体内,胰岛素严重不足,，糖和脂肪代谢紊乱，出现：,水、电解质平衡失调,高血糖,高酮血症,代谢性酸中毒,概 念糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoaci,发病机制,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏：拮抗胰岛素的激素（儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、皮质醇生长激素等）分泌增多,发病机制胰岛素绝对缺乏,发病机制,什么是酮体？,当机体脂肪分解时产生酮体,丙酮,乙酰乙酸,-,羟丁酸,较强的有机酸，大量消耗体内储备碱,酸性,发病机制酸性,病理生理,脱水,高血糖和高血酮使血浆渗透压升高，细胞内液向细胞外转移，细胞内脱水伴高渗性利尿,蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出带出水分,酮体经肺排出带出水分,酸中毒失代偿时厌食、恶心、呕吐，水分摄入减少且丢失过多,病理生理脱水高血糖和高血酮使血浆渗透压升高，细胞内液向细,病理生理,低钾,DKA,的发病过程几乎都有不同程度的血钾的丢失，其原因主要是大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐,主要原因是酸中毒时大量,H,+,从细胞外液进入细胞内液，通过,H,+-,K,+,交换使钾从细胞内转移到细胞外，以及病人脱水，水容量不足，在治疗后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复应积极补钾,病理生理低钾DKA的发病过程几乎都有不同程度的血钾的丢失,病理生理,酸中毒,由于脂肪分解加速，大量游离脂肪酸经肝细胞,氧化产生酮体，超过正常组织氧化能力时血酮升高（酮血症）、尿酮排出增多（酮尿症），统称为酮症,早期由于缓冲系统代偿，血,pH,可正常，超过机体代偿能力则血,pH,降低，出现失代偿性酸中毒，血,pH,7.0,可出现呼吸肌麻痹，甚至死亡。,病理生理酸中毒由于脂肪分解加速，大量游离脂肪酸经肝细胞,病理生理,携氧功能异常,由于红细胞糖化血红蛋白含量增加，,2,3DPG,（,2,3,二磷酸甘油酸）减少，使得血红蛋白与氧亲和力增加，组织缺氧,酸中毒血,pH,下降，血红蛋白与氧亲和力下降，有利于组织供氧，治疗时如过快提高血,pH,，反而可加重组织缺氧，诱发脑水肿,病理生理携氧功能异常由于红细胞糖化血红蛋白含量增加，2,病理生理,循环及肾衰竭,严重的脱水加上酸中毒引起的微循环障碍，可发生周围微循环衰竭，出现低血容量休克,血压下降，肾灌注量减少，当收缩压低于,70mmHg,时，肾滤过减少引起少尿或无尿，发生急性肾功能衰竭,病理生理循环及肾衰竭严重的脱水加上酸中毒引起的微循环障碍,病理生理,中枢神经系统功能障碍,严重失水血粘度增加、渗透压增高、循环衰竭、脑细胞缺氧造成神经元内自由基增多，信号传导障碍,临床表现为不同程度的意识障碍（从嗜睡到昏迷）,病理生理中枢神经系统功能障碍严重失水血粘度增加、渗透压增,发病率及死亡率,西方国家,1995,年，每,1000,例糖尿病入院患者中发生,4.6-8,例,多为年青的,I,型糖尿病患者,发达国家中总体死亡率为,2-10%,大于,64,岁的患者，死亡率达,20%,年轻人的死亡率为,2-4%,发病率及死亡率西方国家1995年，每1000例糖尿病入院患者,诱发因素,各种感染：最常见,各种急性应激状况,降糖药物剂量不足或中断,胃肠功能失调或疾患,不合理应用对糖代谢有影响的药物,诱发因素各种感染：最常见,临床表现,原有糖尿病症状加重,多饮、多尿、多食，体重减轻，疲倦无力，但无明显多食,临床表现原有糖尿病症状加重,临床表现,呼吸系统症状,呼吸深快,(Kussmonl,呼吸）,动脉血,pH,值,7.0,时，由于呼吸中枢麻 痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢,呼气中有酮味或烂苹果味,临床表现呼吸系统症状,临床表现,消化系统症状,恶心、呕吐、食欲减退,电解质紊乱导致血钾减少，患者出现肠胀气甚至麻痹性肠梗阻，少数患者出现腹痛,临床表现消化系统症状,临床表现,循环系统症状,脱水超过体重,5%,时尿量减少,脱水达到,15%,以上时，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高,冠心病患者可并发心律失常甚至心衰,临床表现循环系统症状,临床表现,神志状态：,有明显个体差异，早期感头昏，头疼、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷，经常出现病理反射。,临床表现神志状态：,临床表现,其他：,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有跳痛，常被误诊为急腹症,临床表现其他：,实验室检查,尿糖、尿酮,尿糖呈强阳性，肾功能正常时尿酮呈强阳性,肾功能严重损害时，尿糖、尿酮阳性强度与血糖、血酮值不相称，可有蛋白尿和管型尿,尿酮体测定方法简单，除严重肾功能障碍者外均与临床表现平行，可作为诊断依据。,实验室检查尿糖、尿酮,实验室检查,血糖增高,未经治疗者血糖多中度升高，在,16.7mmol/L,以上,如血糖超过,33.3 mmol/L,（,600mg/dL,）则提示肾功能障碍,经不正确治疗出现低血糖而酮症并未能纠正,实验室检查血糖增高,实验室检查,血酮增高,发生临床酮症时，血酮体升高均在,5-10,倍以上。,血酮定性强阳性，定量一般,50mg/dL(,约,5mmol/L,），有诊断意义,实验室检查血酮增高,实验室检查,血酸度,酸中毒代偿期正常：缓冲系统和肺、肾的调节作用，血,PH,值可以保持在正常范围，但碳酸根和碱明显下降；,如果,H,+,的增加超过了机体的缓冲能力，血,PH,值将急骤下降，,CO,2,只反应碱贮备情况，不能直接反映血,PH,值。,实验室检查血酸度,实验室检查,电解质,一般,Na,+,33.3mmol/L,，可给予首次冲击量。,急救护理措施,4胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键措施。,4,胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键措施。,控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每,2h,测血糖,1,次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；,急救护理措施,4胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键措施。,4,胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键措施。,当血酮体正常而,pH,值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。,急救护理措施,4胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键措施。急,5,补钾注意事项,DKA,病人常在治疗,14h,后发生低血钾，血钾可迅速下降。,因此，,DKA,治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾,34,天。,急救护理措施,5补钾注意事项 急救护理措施,5,补钾注意事项,补钾时应进行心脏监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于,1.5g/h,，,24h,补钾,618g,。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。,急救护理措施,5补钾注意事项 急救护理措施,6,补碱注意事项,一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱。过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。,急救护理措施,6补碱注意事项 急救护理措施,6,补碱注意事项,补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，,5%,碳酸氢钠,100 200ml,稀释成等渗溶液（,1.4%,）后在,30 45min,内静脉滴入，,30min,后再测血,pH,、,CO,2,Cp,决定是否再补碱。如,pH7.1,、,CO,2,Cp 11.2 mmol/L,（,25Vol%,），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。,急救护理措施,6补碱注意事项 急救护理措施,7,病情观察,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。,急救护理措施,7病情观察 急救护理措施,7,病情观察,严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的,动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生,脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转,为昏迷，要警惕脑水肿。,急救护理措施,7病情观察 急救护理措施,8,监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量,40ml/h,时，提示严重失水已改善。,9,观察皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。,急救护理措施,8监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当,10,监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血,pH,，了解酸中毒情况。,11,注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。,急救护理措施,10监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pH，了解,谢 谢,!,谢 谢 !,