201xESC急性肺栓塞诊治指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,*,编辑课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,编辑课件,*,2014ESC,急性肺栓塞诊治指南,编辑课件,2014ESC急性肺栓塞诊治指南 编辑课件,1,基本概念,易患因素,诊断策略,溶栓指征,如何抗凝,抗凝多长时间,腔静脉滤器植入指征,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,2014ESC,指南,European Heart J , 2014,编辑课件,基本概念2014ESC指南European Heart,2,基本概念,肺栓塞,（,pulmonary embolism,PE):,是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症,（,pulmonary thromboembolism, PTE):,是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺动脉血栓形成,（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,编辑课件,基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE,3,基本概念,深静脉血栓形成,（,deep venous thrombosis,DVT):,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,静脉血栓栓塞症,（,venous thrombolism,VTE): PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为,VTE.,编辑课件,基本概念深静脉血栓形成（deep venous thromb,4,基本概念,肺梗死,（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,肺栓塞后发生肺梗死者不到,10,。,肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：,肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散,。,肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。,既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,编辑课件,基本概念肺梗死（pulmonary infarction,P,5,静脉血栓栓塞易患因素,强易患因素（,OR,10,）,下肢骨折；,3个月内因心力衰竭、,心房颤动或心房扑动入院；,髋关节或膝关节置换术；,严重创伤；3月内发生心肌梗死；,既往VTE；脊髓损伤,弱易患因素（,OR,2,）,卧床休息大于3天；,糖尿病；高血压；,长时间坐位；年龄增长；,腹腔镜手术；肥胖；,妊娠；静脉曲张,中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术；自身免疫疾病,输血；,中心静脉置管；化疗；,充血性心力衰竭或呼吸衰竭；,促红细胞生成素剂；,激素替代治疗；感染；,炎症性肠道疾病；癌症；,口服避孕药；卒中瘫痪；产后；,浅静脉血栓；血栓形成倾向,编辑课件,静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR10） 中等易患因素,6,RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活,心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后负荷压力增高,RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应,死亡,病理生理,编辑课件,RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活心源性休克右心室后负荷压,7,肺栓塞的自然病程,PE 5090%,来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后,3,7,天 ；,10,患者死于,PE,症状出现后,1,小时内。,5,10,PE,表现有,休克或低血压,；,50,患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；,90,死亡病例是未治疗过的，只有,10,死亡病例是被治疗的,0.5,5,的被治疗过的,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗的有症状,PE,或,DVT,患者有,50,在三个月内复发,编辑课件,肺栓塞的自然病程PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，,8,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除,呼吸困难,80,59%,胸痛,52,43%,胸骨下疼痛,12% 8%,咳嗽,20,25%,咯血,11,7%,晕厥,19,11%,体征 确诊 排除,呼吸加快,70,68%,心动过速,26,23%,DVT,体征,26,10%,发热,7,17%,面色苍白,11,9%,三联征的发生率不足,20%,编辑课件,肺栓塞的临床表现 症状 确诊,9,肺栓塞诊断方法,D-D,二聚体,心电图、胸片,静脉加压超声,(CUS),肺通气,/,灌注核素扫描,(V/Q scan),CT,扫描,: SDCT,和,MDCT,肺动脉造影（,或,CTPA,）,心脏超声,编辑课件,肺栓塞诊断方法D-D二聚体编辑课件,10,一、心电图,窦性心动过速,43%,T,波倒置,40%,ST,段的压低,33%,Low voltage 16%,右电轴,12%,S1,、,Q3,、,T3,征,11%,ST,段抬高,11%,完全性右束支传导阻滞,11%,编辑课件,一、心电图窦性心动过速 43%编辑课件,11,心率 束支阻滞,I AVL,：,S,波,III,：,Q T,V1 AVR,：,ST,V1V5,：,T,波倒置,编辑课件,心率 束支阻滞编辑课件,12,亚急性期,ECG,变,入院,24h,3,天,编辑课件,亚急性期ECG变入院 24h3天编辑课件,13,二、全胸片,膈肌抬高,41%,肺野局部浸润影,40%,胸腔积液,28%,肺动脉段膨隆,23%,盘状肺不张,20%,肺血管纹理变细、稀疏或消失,15%,多在发病后,12,36,小时或数天内出现,X,线改变,编辑课件,二、全胸片膈肌抬高,14,编辑课件,编辑课件,15,编辑课件,编辑课件,16,三、血气分析,肺通气,/,血流比例失调,Pa02,正常：,80-100mmHg,PaC02,正常：,35-45mmHg,P(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02),正常：,5-15mmHg,肺血管堵塞,15%,以下血气可以是正常,编辑课件,三、血气分析肺通气/血流比例失调编辑课件,17,四、,D-Dimer,D-,二聚体,(D-Dimer),是纤维蛋白单体经活化因子,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块,。,编辑课件,四、D-DimerD-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体,18,何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。,手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。,如,D-Dimer,低于,500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影,编辑课件,何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓,19,进一步筛查,超声心动图和周围血管超声检查,螺旋,CT,肺动脉造影（,PAA,）,核素肺通气,/,灌注扫描,编辑课件,进一步筛查超声心动图和周围血管超声检查编辑课件,20,五、超声心动图,直接征象：右心系统栓子,间接征象：,1,、肺动脉和右心负荷增重,2,、卵圆孔开放,近年来研究证明,经食管超声,(TEE),检查对,PE,的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约,80%PE,患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。,A.,右房右室增大，右室：左室,0.6,，肺动脉内径增大，室间隔运动异常,B.,右室收缩功能降低,C.,右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常,D.,与病人的原发病有关,编辑课件,五、超声心动图直接征象：右心系统栓子 A.右房右室增大，右室,21,六、,CTPA,对急性或慢性肺血栓作初步鉴定,在英国基本上应用,CTPA,诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊,24h,内完成。,CTPA,不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。,编辑课件,六、CTPA对急性或慢性肺血栓作初步鉴定编辑课件,22,编辑课件,编辑课件,23,编辑课件,编辑课件,24,七、通气血流核素扫描,特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。,V/Q,对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值,编辑课件,七、通气血流核素扫描特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数,25,八、肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性,98%,特异性,95%,98%,它属于有创检查,应严格掌握适应证。,CTPA,可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达,95%,。,编辑课件,八、肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”编辑课件,26,APE,诊疗流程,临床可能性评分系统 （,Wells,评分）,变量 分值,易发因素,既往有,DVT,或,PE 1.5,近期有手术或制动,1.5,肿瘤,1,症状,咯血,1,体征,HR100bpm 1.5,DVT,临床症状,3,诊断其他疾病的可能性小于,PE 3,临床可能性：低度,6.0,编辑课件,APE诊疗流程 临床,27,APE,诊疗流程,肺栓塞严重指数评分（,PESI,）,年龄,55,1,分,肿瘤,1,分,慢性心力衰竭,/,肺部疾病,1,分,脉搏,110,次,/,分,1,分,收缩压,100mmHg,1,分,动脉血氧饱和度,90%,1,分,编辑课件,APE诊疗流程年龄551分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1,28,急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克,低血压,a,右心室功能不全 超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,APE,诊疗流程,编辑课件,急性肺栓塞危险分层的主要指标APE诊疗流程编辑课件,29,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）,是否具备立即进行,CTPA,检查,否,是,超声心动图,右心负荷,CTPA,不增加,增加 阳性,阴性,具备,CTPA,检查条件,且病情稳定,按肺栓塞治疗,寻找其他病因,寻找其他病因,缺乏其他检查,考虑溶栓或血栓切除,或病情不稳定,可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略,1,编辑课件,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）诊断策略1编辑课件,30,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）,低度或中度可能,高度可能,D,二聚体,CTPA,阴性,阳性,无肺栓塞,有肺栓塞,CTPA,不治疗,治疗,无肺栓塞,有肺栓塞,进一步寻找其他原因,不治疗,治疗,诊断策略,2,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,编辑课件,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）编辑课件,31,PE,治疗策略,编辑课件,PE治疗策略编辑课件,32,PE,治疗,一般处理,呼吸循环支持治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,肺动脉血栓摘除术,经静脉导管破碎和抽吸血栓,静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危,PE,患者,编辑课件,PE治疗一般处理仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患,33,PE,治疗：一般处理,重症监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,防止栓子再次脱落，,绝对卧床,，保持大便通畅，避免用力,适当使用,镇静药物,缓解焦虑和惊恐症状,胸痛者予以,止痛,编辑课件,PE治疗：一般处理重症监护 监测呼吸、心率、血压、静脉压、心,34,PE,治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持,经鼻导管或面罩吸氧,严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气,注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰,避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,编辑课件,PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持编辑课件,35,PE,治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持,右心功能不全，心排血量降低,血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的,多巴酚丁胺,和,多巴胺,；,血压下降者，可使用其他血管加压药物，如,间羟胺或肾上腺素,；,扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在,500ml,内。,编辑课件,PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持编辑课件,36,PE,治疗：溶栓,心源性休克及,/,或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。,导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。,对非高危,(,中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。,对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,编辑课件,PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如,37,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后,2,周以内,症状出现,48,小时内溶栓获益最大,溶栓治疗开始越早，疗效越好,编辑课件,溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内,38,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：,25,万,IU,静脉负荷，给药时间,30,分,钟，继以,10,万,IU/h,维持,12-24,小时,快速给药：,150,万,IU,静点,2,小时,尿激酶：,4400IU/Kg,静脉负荷量,10min,，继,以,4400IU/Kg/h,维持,12-24,小时,快速给药：,300,万,IU,静点,2,小时,rt-PA,：,100mg,静点,2,小时,或,0.6mg/Kg,静点,15,分钟（最大剂量,50mg,）,经导管肺动脉内局部注入,rtPA,未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！,编辑课件,溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30,39,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证,任何时间出血性或不明原因的脑卒中,6,个月内缺血性脑卒中,中枢神经系统损伤或肿瘤,3,周内大创伤、外科手术、头部损伤,近一月内胃肠道出血,已知的活动性出血,相对禁忌证,6,个月内短暂性脑缺血发作,口服抗凝药,妊娠或分娩,1,周内,不能压迫的血管穿刺,创伤性心肺复苏,难治性高血压,(,收缩压,180 mmHg),晚期肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,编辑课件,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证编辑课件,40,PE,治疗：抗凝,初始抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是,减少,死亡及再发栓塞事件,。,长期抗凝治疗,急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是,预防,致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件,。,编辑课件,PE治疗：抗凝初始抗凝治疗编辑课件,41,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。,高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。,中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。,常用的抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和,那屈肝素,口服抗凝药：,利伐沙班、阿哌沙班，,华法林,、,达比加群和依度沙班,阿司匹林和波立维,不推荐,应用于治疗静脉血栓。,编辑课件,抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝,42,抗凝治疗,普通肝素应用指征,血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者,（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。,肾功能不全患者,（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。,高出血风险患者,（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。,对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,编辑课件,抗凝治疗普通肝素应用指征编辑课件,43,增加的抗因子,Xa:,抗因子,IIa,比值和多种作用机制,1,生物利用度高,半衰期长而且,独立于剂量的清除率,1,2,可预计的药代动力学,1,2,可能更少免疫原性,1,2,1. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98,低分子肝素 特性,低分子肝素 优势,相比普通肝素低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势,更好的安全性及减少出血事件,2,固定剂量,1,能够在家庭使用,节省资源及费用,可预测的抗凝效果,1,无需实验室监测,2,减少实验室费用,减少肝素诱导血小板减少症发生率,2,编辑课件,增加的抗因子Xa:抗因子IIa 比值和多种作用机制11. H,44,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为,80U/kg,（一般,3000,5000U),，继之7001 000,U/h,或,18U/kg/h,维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（,APTT,）,APTT,至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,编辑课件,抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负,45,根据体重调整普通肝素用量的“,Raschke”,方案,APTT,肝素剂量的调节,秒 控制倍数,首剂负荷量80,IU/kg,随后18,IU/(kg.h),维持,35 90 3.0,停药1,h,随后减量,3,IU/(kg.h),继续给药,编辑课件,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 编辑,46,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间,Enoxaparin 1.0 mg/kg,每,12 h,一次,（克赛）,or 1.5 mg/kg,每天一次,Tinzaparin 175 U/kg,每天一次,（亭扎肝素）,Fondaparinux 5 mg (,体重,50 kg),每天一次,（磺达肝素）,7.5 mg (,体重,50100 kg),10 mg (,体重,100 kg),DVT,抗凝治疗,临床按体质量给药，每次,100 U/kg,（,1mg/kg,），每,12,小时,1,次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,编辑课件,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时,47,抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到,INR,达标（,2.0,3.0,）,2,天后再停用肝素。,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，,对于年轻（小于,60,岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为,10mg,；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为,5mg,，,以后根据国际标准化比值（,INR,）调整剂量,长期服用者,INR,宜维持在2.03.0之间。,出凝血评分体系,编辑课件,抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03,48,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要,3,个月,。,如果急性肺栓塞（,0.5,5,患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。,如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,编辑课件,抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3,49,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（,服用雌激素、临时制动、创伤和手术）,导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为,3,个月。,对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少,3,个月，,3,个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。,对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。,对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等,。,编辑课件,抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创,50,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者,充分抗凝治疗后肺栓塞复发者,高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗,DVT,，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,编辑课件,下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并,51,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,CTEPH,是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是,APE,的长期并发症。,有文献报告：,APE,后前两年内约,0.1%,9.1%,的患者会演变为,CTEPH,。,编辑课件,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是以呼吸困难,52,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,CTEPH,诊断流程,编辑课件,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH诊断流程编辑,53,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,CTEPH,治疗流程,编辑课件,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH治疗流程编辑,54,编辑课件,编辑课件,55,