儿童系统性红斑狼疮课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童系统性红斑狼疮,.,儿童系统性红斑狼疮.,1,SLE为自身免疫病,自发性起病，病情迁延反复,与其他自身免疫病有交叉重叠现象,患者血清中有多种抗细胞核、细胞浆等成分的抗体,多数患者血清补体降低,肾小球内有免疫球蛋白和补体的沉积，电镜下在肾小球基底膜、内皮细胞膜和上皮细胞下可见电子致密物沉积,肾脏洗脱液中有抗核活性的免疫球蛋白和DNA以免疫复合物形式沉积于肾小球,对免疫抑制剂（如激素）有一定疗效,.,SLE为自身免疫病自发性起病，病情迁延反复.,2,SLE的自身抗原,DNA（双链和单链）,各种细胞核成分,RNA,细胞浆,血小板,淋巴细胞（T和B）,凝血因子,心磷脂,IgG,甲状腺球蛋白,神经原,心脏,.,SLE的自身抗原DNA（双链和单链）凝血因子.,3,SLE的促发或致病因子,遗传倾向,动物模型,孪生或双胎,家族群体,伴有补体缺陷,环境刺激,病毒或其他感染物质,紫外线,药物,激素因素,人和动物雌性好发,雄激素可使病变（鼠）,减轻异常的免疫反应,T细胞功能减低,B细胞抗体的综合增加,.,SLE的促发或致病因子遗传倾向激素因素.,4,SLE 发病机理,病毒感染,狼疮素质HLA,A1,B5,B8,DR3,抗淋巴细胞抗体,免疫监视功能破坏,（抑制性T细胞缺损）,淋巴组织损伤,细胞浆成分放出,自身抗体产生,免疫复合物形成,组织损伤,.,SLE 发病机理病毒感染狼疮素质HLAA1B5,B8 DR3,5,SLE 的多系统损害,DNA-抗DNA抗体（自身，病毒）局部沉积 激活补体 +PMN,皮肤,浆膜,心,肝,肺,肾,脑,皮损,浆膜炎关节炎,心内膜炎,心肌炎,肝炎,间质性肺炎,纤维性肺泡炎,肾炎,间质炎,血管炎,CNS损伤,.,SLE 的多系统损害皮肤浆膜心 肝 肺肾脑 皮损浆膜,6,临床表现,全身症状：发热、乏力、体重下降,皮肤症状：面部蝶形红斑、盘状狼疮、日光过敏、口腔,溃疡、脱发,肌肉骨骼症状：多发性非畸形性关节炎、关节痛,血管症状：雷诺氏现象,心脏症状：心包炎及积液、心肌炎,肺部症状：胸膜炎伴积液,消化道症状：腹痛、腹泻,肝脾及淋巴结：可肿大,神经系统症状：惊厥、精神症状、舞蹈症或周围神经炎,肾脏症状：肾炎、肾病、尿毒症、高血压,.,临床表现全身症状：发热、乏力、体重下降.,7,SLE临床症状体征发生率（%）,症状 国内报告 国外报告,发热 91 78,关节痛/关节炎 60 75,皮疹 92 68,心血管病变 52 40,神经系统病变 33 30,胸膜炎 9 12,脾大 16 27,肝大 54,淋巴结肿大 46,脱发 21 10,贫血 70 56,肾脏病变 80 82,.,SLE临床症状体征发生率（%） 症状,8,重要脏器或系统损伤的特点,.,重要脏器或系统损伤的特点.,9,肾脏损伤,发生率,4080%,，其中,22%发展为肾衰。,临床表现,急性肾炎综合征 (IV级),无症状蛋白尿和/或血尿 (I、II级),急进性肾炎 (IV级),慢性进展性肾炎 (III级),肾病综合征 (IV、V级),.,肾脏损伤发生率 4080%，其中22%发展为肾衰。,10,狼疮肾炎的分类（WHO）,I 级,正常或很少病变（,1%4%,）,(a) 无改变（以所有方法检查）,(b)普通显微镜正常但电镜或免疫荧光有沉积,II级 系膜增殖性肾小球肾炎（,20%,）,(a)系膜增宽和/或轻度细胞增加,(b)中度细胞增加,III级 局灶、节段性增殖性肾小球肾炎（,25%,）,(a)活动性坏死性肾小球肾炎,(b)活动性硬化性病变,(c)硬化性病变,.,狼疮肾炎的分类（WHO）I 级 正常或很少病变（1%,11,狼疮肾炎的分类（WHO）,IV级 弥漫性增殖性肾小球肾炎（,37%,）,(a)无节段性病变,(b)伴活动性坏死性病变,(c)伴活动性硬化性病变,(d) 伴硬化性病变,V级 膜型肾小球肾炎（,13%）,(a),纯膜型,(b),伴有,II,级病变,(a)或(b),VI,级 肾小球硬化,节段性或广泛性肾小球硬化，纤维性新月体常见,.,狼疮肾炎的分类（WHO）IV级 弥漫性增殖性肾小球肾炎（,12,狼疮肾炎的活动性及慢性指数,活动性指数（计分024）,肾小球细胞高度增多 细胞性新月体,白细胞渗出 透明性栓塞,核碎裂/纤维素样坏死 小管间质炎症,慢性指数（计分012）,肾小球病变 小管间质病变,肾小球硬化 小管萎缩,纤维性新月体 间质纤维化,.,狼疮肾炎的活动性及慢性指数活动性指数（计分024）.,13,肾活检特征性病理改变,光镜检查,毛细血管壁“白金耳”样改变,电镜检查,(1)系膜区和内皮下区可见指纹状改变,(2)内皮胞浆存在管网状包涵体,(3)小血管内透明血栓和管壁纤维素样坏死,免疫荧光检查,多种免疫球蛋白阳性，补体C3、C4和C1q阳性，,即“满堂亮”。,.,肾活检特征性病理改变光镜检查 .,14,狼疮肾炎的病理类型与临床表现的关系,病理类型,尿检正常 蛋白尿和血尿 肾病综合征 肾衰 治疗缓解 发展为尿毒症,肾小球病变,系膜增生,+,+,- -,+,-,局灶增生,-,+,+,弥漫增生 - + + + + +,膜型,- + + + + +,间质病变,+,+ +, ,坏死性血管炎,- -,+ +,.,狼疮肾炎的病理类型与临床表现的关系病理类型 尿检正常 蛋,15,病理类型与预后的关系,病理,类型 预 后,I、II级,不发生肾功能衰竭,（临床表现轻微） 死亡率低，或死于狼疮脑病，死于过,度应用激素及免疫抑制剂的毒性反应,少数可发展为耕严重的病理类型,III级,5,年存活率,75%80%或,80%,（临床表现较I、II级重）,死亡原因,：,慢性肾功能衰竭,IV级,早年报告5年存活率为25%,应用激素及免疫抑制剂后,5年成活率达80%,10年成活率达60%,V级,单纯膜型狼疮肾炎5年成活率为85%,若伴节段性硬化时预后较差,.,病理类型与预后的关系病理类型,16,神经精神狼疮,中枢神经系统弥漫性脑功能障碍（3560%）,器质性脑病综合征（OBS)为代表,局灶性脑功能障碍（1035%）,癫痫和脑血管意外为主,周围神经损害 少见,多发性神经炎,.,神经精神狼疮中枢神经系统弥漫性脑功能障碍（3560%）.,17,神经精神狼疮,相关抗体：,抗神经原抗体,抗淋巴细胞毒抗体,抗神经丝抗体,抗核糖体蛋白P抗体,检查：,脑脊液检查,脑电图、脑血流图,CT、MRI、MRA,.,神经精神狼疮相关抗体：.,18,SLE可能出现的精神神经综合征,癫痫发作：,可发生于,SLE,活动前数年；,为未治疗,SLE,疾病活动表现的一部分；,发生于激素开始治疗后疾病仍活动时；,药物引起,SLE,综合征伴癫痫发作。,精神异常：,是未治疗,SLE,疾病活动的一部分；,由于慢性疾病引起的抑郁反应；,激素引起的精神异常。,神经系统局部病变：,脑血管炎；,横断性脊髓炎；,颅内出血；,血管栓塞；,进行性多病灶性脑白质病,(progressive multifocal leukoencephalopathy)。,昏迷,：,脑水肿；,颅内出血；,非特异性病变。,周围神经病变,：,袜套样感觉异常；,多发性单神经炎（包括下垂足）；,腕管综合征(,carpal tunnel syndrome)。,.,SLE可能出现的精神神经综合征癫痫发作：可发生于SLE活动,19,狼疮危象,持续发热，用抗生素无效；,暴发或急性发作，出现以下表现之一：,全身极度衰竭伴有剧烈头痛,剧烈腹痛，类似急腹症,指尖的指甲下或周围出现出血斑,严重口腔溃疡,肾功能急剧下降，伴高血压,出现狼疮肺炎或肺出血,严重神经精神狼疮的表现,.,狼疮危象持续发热，用抗生素无效；.,20,心血管病变,受累频率：,心包、心肌、心内膜、冠状动脉和肺动脉（肺动脉高压）,特点：,常见于年龄较大的儿童,早期可无症状,冠状血管病变为心脏受累的主要死亡原因,.,心血管病变受累频率：.,21,肺及胸膜病变,特点,：,临床表现可为亚临床型、急性或慢性；,常见（,3989%），以胸膜受累占多数,（5075%）；,急性狼疮肺炎和肺出血常呈暴发型而,迅速死亡，很难早期诊断。,.,肺及胸膜病变特点：.,22,肺及胸膜病变,急性狼疮肺炎特点：,急性发热、呼吸困难、很少咯血、胸痛、咳嗽,X线,：双侧肺下叶炎症、胸膜反应、肺不张,肺出血的主要表现：,呼吸困难、低氧血症、伴或不伴咯血、血红,蛋白急剧下降,X线,：弥漫性双肺浸润,.,肺及胸膜病变急性狼疮肺炎特点：.,23,血液系统损害,血细胞减少、血小板减少,反应性吞噬血细胞综合征,主要表现：发热,贫血,粒细胞减少,骨髓中有成熟组织细胞吞噬血细胞,现象,.,血液系统损害血细胞减少、血小板减少.,24,红斑狼疮的诊断标准,蝶型红斑,盘状狼疮,日光过敏,口腔溃疡,关节炎,浆膜炎,：胸膜炎或心包炎,肾病变,：蛋白尿0.5g/24h或+持续，管型：红细胞、,颗粒或混合性管型,神经系统异常,：抽搐或精神症状（除外药物或其他原因）,血液学异常,：溶血性贫血；白细胞4.0x10,9,/L至少2次以上；,淋巴细胞 1.5x10,9,/L;血小板减少38,1 血小板下降 1 白细胞下降,.,系统性红斑狼疮疾病活动性指标记分systemic lupu,26,治 疗,应注意三个方面：,主要器官或系统损伤的诊断和功能评价，特别是肾功能和神经精神损伤,治疗方案的确定（近期、远期及联合化疗），应强调个体化,注意治疗的并发症和治疗给儿童到成人过渡中可能带来的健康问题,.,治 疗应注意三个方面：.,27,治疗原则,力争短期内抑制自身免疫反应及,其炎症,恢复和维护损伤脏器的功能,消除感染及其诱因,促使免疫调节功能的恢复,.,治疗原则力争短期内抑制自身免疫反应及.,28,药 物,非甾体抗炎药,水杨酸制剂、萘普生、布洛芬及扶他林。,适用于关节痛、肌痛及轻度浆膜炎。,羟氯奎56mg/kg,d ,分2次口服，连服3个月，,也可达2年以上。,长期应用应注意视网膜毒性。,适用于皮肤病变。,.,药 物非甾体抗炎药.,29,药 物,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物,泼尼松 12mg/kg,d,，口服。,甲基泼尼松龙冲击治疗：,指征,：,肾功能恶化,狼疮危象,神经精神狼疮,狼疮肺炎及肺出血综合征,剂量,：,1530mg/kg/dose，最大量,1g/,剂，,连用 3天，必要时可重复。,.,药 物肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物.,30,药 物,免疫抑制剂,环磷酰胺(CTX)对各类狼疮有效。,剂量：,0.51.0g/M,2,，静脉冲击。,每月1次 68次,每3月1次 4次,每6月1次 2次,.,药 物免疫抑制剂.,31,药 物,环磷酰胺,注意事项：,急性肾功能衰竭,CCr,20ml,/分时,，,可在,MP,冲击获得缓解后再行,CTX治疗,下述情况应慎用,CTX:,近2周内有国严重感染,WBC,4x10,9,/L,CTX,过敏,2周内用过其他细胞毒药物,重症肾病表现，血浆蛋白,2g/dl,.,药 物 环磷酰胺.,32,药 物,环孢霉素A,骁悉（霉酚酸酯，,MMF,）用于治疗IV级狼疮肾炎,大剂量免疫球蛋白静脉滴注,主要用于：,狼疮危象,常规剂量的激素和/或免疫抑制剂治疗无效,联合治疗,并发严重感染,顽固血小板减少的长期治疗,剂量：400mg/kg/dose，连用,25,天,其他：,血浆置换、干细胞移植,.,药 物 环孢霉素A.,33,