主动脉夹层及腹主动脉瘤CTA影像课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,.,主动脉夹层及腹主动瘤,CTA,影像学,. 主动脉夹层及腹主动瘤CTA影像学,.,胸主动脉解剖,头臂干,主动脉弓,左颈总,左锁骨下动脉,降主动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,左锁骨下动脉,正面图,侧面图,.胸主动脉解剖头臂干主动脉弓左颈总左锁骨下动脉降主动脉腹腔干,.,正常主动脉解剖,.正常主动脉解剖,.,解剖异常,.解剖异常,.,正常胸部,CT,解剖,胸骨切迹层面,(,纵隔窗,),.正常胸部CT解剖胸骨切迹层面(纵隔窗),.,胸锁关节层面（,+C,）,.胸锁关节层面（+C）,.,主动脉弓上层面,.主动脉弓上层面,.,主动脉弓层面,.主动脉弓层面,.,气管分叉层面,.气管分叉层面,.,断层解剖,.断层解剖,.,主动脉疾病分类,狭窄性主动脉疾病,先天性 ：瓣上狭窄 、主动脉缩窄,后天性 ：大动脉炎,扩张性主动脉疾病,真性主动脉瘤,假性主动脉瘤,主动脉夹层,.主动脉疾病分类狭窄性主动脉疾病,.,临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”,主动脉夹层,（,aortic dissection, AD,）,主动脉壁内血肿,（,intramural aortic hematoma, IMH,）,主动脉穿通性溃疡,(penetrating aortic ulcer, PAU),动脉瘤破裂,创伤性主动脉离断,急性主动脉综合征,（,acute aortic syndromes, AAS,）,. 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主,.,主动脉夹层动脉瘤,主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤,.主动脉夹层动脉瘤主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主,.,真腔,假腔,急性期病死率高达,22.7%,68.0%,；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为,31%,66%,药物治疗只是姑息性疗法，约有,20%,的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有,1/3,的人面临病情恶化的危险,夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差,.真腔假腔急性期病死率高达22.7%68.0%；存活转为慢,.,病因和病理生理学,典型,AD:,病理改变 ：,中层囊性坏死,内膜撕裂,病理学特点：,内膜撕裂,真假,“,双腔,”,，存在交通,远段同时存在再破口,病因：仍不明确,高血压 （,70,患者）,遗传因素：,Marfan,综合征,医源性以及外伤,主动脉瓣狭窄等,.病因和病理生理学典型AD:,.,分型,De Bakey:,Type I Type II Type III,Stanford:,Type A Type A Type B,.分型De Bakey:Type I Type I,.,病因和病理生理学,IMH,：,发病机制：,主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂,动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点：,血肿位于中膜与外膜之间,无内膜破裂，无血流交通,病因：不明确,高血压,主动脉粥样硬化,. 病因和病理生理学IMH：病理学特点：,.,.,.,病因和病理生理学,PAU,：,发病机制,：粥样斑块溃疡穿透内膜,/,内弹力板,破入中膜,病因：,高血压,粥样硬化,.病因和病理生理学PAU：病因：,.,.,.,分期,急性期：,2,周,亚急性期：,24,周,慢性期 ：,4,周,.分期急性期：2周,.,临床表现,典型表现：,剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛,高血压：部分双上肢血压不同,其它,休克样表现,(,苍白、冷汗,),：,30,50,晕厥：高血压危象、累及颈总动脉,心包填塞、主动脉瓣关闭不全：,A,型,AD,分支受累缺血表现：,心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、双下肢缺血等,约,5,的病人无症状。,.临床表现 典型表现：,.,辅助检查,心电图,:,X,线平片：,超声心动图：,CTA,：,MRI,：,血管造影,:,.辅助检查心电图:,.,A,敏感性,:90%,特异性接近,100%,优点：,扫描快，适合急诊患者,多层面、多角度、立体、直观,不足：,不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。,首选检查方法,.A敏感性:90%首选检查方法,.,上世纪,60,年至,80,年代首要技术和金标准,不作为首选方法,监测和指导主动脉介入治疗的必要手段,.上世纪60年至80年代首要技术和金标准,.,型，降主动脉近段可见内膜破口,降主动脉上段和 中段,PAU,.型，降主动脉近段可见内膜破口降主动脉上段和 中段PA,.,AD,的,CT,征象,真假双腔,内膜片及内膜破口,主要分支受累情况,急症指征 ：,心包积血,胸腔积血,破口,.AD 的CT征象真假双腔破口,.,破口,内膜片及内膜破口,破口,.破口内膜片及内膜破口破口,.,.,.,.,判断累及分支的真、假腔供血,.判断累及分支的真、假腔供血,.,主要分支受累表现,主要分支受累缺血分型,动力型：,真腔狭窄、塌陷,静力型：,内膜片剥离至分支开口或分支腔内,分支起自假腔；,分支夹层,S,S,D,D,：动力型；,：,静力型,.主要分支受累表现主要分支受累缺血分型SSDD：动力型；,.,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,.左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累,.,A,型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。,.A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主,.,头臂动脉受累,.头臂动脉受累,.,肋间动脉受累,假腔,.肋间动脉受累假腔,.,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,腹腔干起自真腔,真腔,夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄,A,B,CA,CA,A,B,： 术前,CA,主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善,.腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及,.,A,、,B,：术前,RRA,重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善,A,B,术前,术后,肾动脉受累,双肾动脉“内膜片”,右肾起自假腔,.A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 A,.,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,.双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔,.,型，中等量较高密度心包积液，值,u,。,急症指征,心包积液（血）,.型，中等量较高密度心包积液，值u。急症指征,.,型，降主动脉真腔（示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积血，应警惕外穿。,急症指征,胸腔积血,.型，降主动脉真腔（示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积,.,读片要点,高质量的,CT,图像：前提,主动脉全程扫描：头臂动脉近段,双侧股动脉近段,薄层：,0.625MM,合适的窗宽、窗位,有断层图像、有标尺,.读片要点高质量的CT图像：前提,.,读片要点,升主动脉,股动脉的横断图像,真、假腔,内膜破口部位,近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离,?,大弯侧,?,小弯侧,?,）,降主动脉内膜破口：勿漏诊,远端破口：腹腔动脉开口部,内膜片：支架两端内膜片完整？,分支受累情况,测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径,.读片要点升主动脉股动脉的横断图像,.,.,.,34mmTALENT,主动脉覆膜支架,29mm,.34mmTALENT主动脉覆膜支架29mm,.,IMH,的影像学征象,主动脉壁呈新月或环形增厚，,5mm,无内膜片,主动脉管腔,:,正常,or,轻度受压,内膜钙化移位,壁内血肿厚度动态变化,.IMH的影像学征象主动脉壁呈新月或环形增厚，5mm,.,.,.,主动脉弓降部溃疡,，型,，左侧量胸腔积液。,.主动脉弓降部溃疡,.,CT,示,B,型,IMH,3,月后复查,CT,示降主动脉,IMH,基本吸收,.CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收,.,PAU,的影像学征象,主动脉腔外,“,龛影,”,常伴周围壁内血肿,CT,示：,B,型,PAU,伴,IMH,.PAU的影像学征象主动脉腔外“龛影” CT,.,.,.,A,型,“,蘑菇样,”,P,AU,伴,IMH,，合并胸腔积液,降主动脉起始部指状溃疡。,降主动脉半圆形大溃疡,口大底小,.,不同形态的主动脉壁溃疡,. A型 “蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液,.,主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,.主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液 降主动脉,.,病程演变,IMH,主动脉夹层,假,/,真性动脉瘤,向外扩张,向内破裂,或破裂,PAU,向内破裂,向外扩张,或破裂,局限 于中层,AAS,1.,吸收,2.,稳定,3.,进展,预后,.病程演变IMH主动脉夹层假/真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破,.,首次,CT,示降主动脉,IMH,形成,10,个月后,CT,复查示主动脉壁形成一大溃疡，,IMH,吸收,case1,.首次CT示降主动脉IMH形成 10个月后CT复查示主动脉壁,.,CT,示主动脉弓部小溃疡形成,1,月后,CT,复查示溃疡增大,case2,.CT示主动脉弓部小溃疡形成1月后CT复查示溃疡增大case,.,治疗方法,内科治疗,控制血压 控制左室射血速率,硝普钠,BP100110 mmHg,；,受体阻滞剂心率,60,次,/,分,对症治疗,镇静止痛，镇咳，控制左心衰,一般支持治疗,防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥,外科手术治疗,A,型病变的主要治疗手段,防治主动脉破裂,介入治疗,.治疗方法内科治疗,.,封堵夹层破口，使假,腔内血流失去交通,降低假腔内压力,诱,发血栓形成,减少主动脉扩张或破,裂的危险,同时真腔扩大,改善分,支血管灌注,从而稳定,主动脉夹层,主要用于胸降主动脉,夹层,Stanford B,型的,治疗,置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡,.封堵夹层破口，使假 置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡,.,介入治疗,经皮内膜开窗术,1990,年,Williams,首次报道,覆膜支架腔内修复术（,TSGP,）,1991,年,Parodi,等 治疗腹主动脉瘤,1994,年,Dake,等治疗胸降主动脉瘤,1999,年,Nienaber,与,Dake,治疗,B,型主动脉夹层,分支血管支架置入术,针对分支血管受累的静力型和混合型缺血,.介入治疗 经皮内膜开窗术,.,介入治疗的适应证,推荐,I,1,B,型主动脉夹层破裂或具破裂倾向,2,B,型主动脉夹层直径大于,5cm,或随访增大,0.5cm/6,月,3,B,型主动脉夹层腹部或下肢缺血,4,B,型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制,5.,主动脉穿透性溃疡,(PAU),6.,锚定区,1.5cm,且锚定区正常主动脉直径,38cm,7.,髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入,推荐,II,8,B,型主动脉夹层无上述,1,4,指征；,9,锚定区,1.5cm,且非左优势型椎动脉；,10.,腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口,.介入治疗的适应证推荐I,.,介入治疗,适应证,B,型,PAU,溃疡直径,20mm or,深度,10mm,破裂倾向,血流动力学不稳定,动脉瘤形成或夹层形成,单纯,IMH,： 密切随访,.介入治疗适应证B型 PAU,.,腔内支架手术过程一览,穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度,5F,猪尾导管至升主动脉造影,切开腹股沟小的切口,.腔内支架手术过程一览穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾,.,暴露股动脉,.暴露股动脉,.,插入导丝,送入导管鞘,送入猪尾导管 分别行腹主、降主、升主动脉造影,选择支架,近端锚定区直径,10-20,送入加硬导丝,.插入导丝,.,Talent Device Preparation,送入输送导管,.Talent Device Preparation送入输送,.,支撑型人工血管植入术操作示意图,收缩压降至,100,mmHg,以下,释放：稳、准、快,术中肝素化,100U/kg,。,.支撑型人工血管植入术操作示意图收缩压降至100术中肝素化1,.,左锁骨下动脉的处理,近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）, 1.5 cm,颈动脉造影了解右侧椎动脉、双侧颈内动脉、基底动脉及颅底,willis,环的完整性，评估能否直接封堵左锁骨下动脉；,对于,willis,环不完整或椎动脉左优势型，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动血供。,.左锁骨下动脉的处理近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）,女性,发病率：,欧美地区发病率高：,2,4, （,60,岁）,国内发病率：约,36.2/10,万，呈上升趋势,破裂后死亡率高,自然病程五年的存活率：,19.6,.流行病学多见于50岁以上老年人,.,腹主动脉瘤,肾下型腹主动脉瘤,肾周型腹主动脉瘤,.腹主动脉瘤 肾下型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤,.,临床表现,多数无症状,腹部不适 搏动包块,下肢动脉栓塞,不全肠梗阻表现,.临床表现多数无症状,.,检查方法,推荐,I,1,腹部超声检查,(,肾动脉水平下腹主动脉瘤,),；,2,CTA,；,3,MRA,；,推荐,II,4. DSA(,仅适用于介入治疗病人,),.检查方法推荐I,.,.,.,测量与支架选择,测量：,肾下腹主直径：,21mm,H1: 4.5cm,H3: 12cm,H4a: 15.7cm,H4b: 15.7cm,选择支架：,主体,24/12 mm,侧支：,12mm,.测量与支架选择测量：,.,治疗方法,内科保守,介入治疗,外科手术,.治疗方法,.,介入治疗的适应证,推荐,1,肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平,1.5cm,；,2.,肾动脉开口下水平腹主动脉直径,28mm,；,3,男性腹主动脉瘤瘤体直径,5cm,，女性腹主动脉瘤直径,4.5cm,；,4,随访过程中瘤体直径增大,0.5cm/,年；,5.,外科手术高危患者；,不推荐,5.,瘤颈过度钙化和附壁血栓 ；,6.,近端瘤颈与瘤体的角度,120,度；,7.,髂动脉的扭曲角度,90,度。,.介入治疗的适应证推荐,.,介入操作要点,穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；,测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径；,选择近端直径较瘤颈大,20%,的覆膜支架；,切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；,定位后释放覆膜支架主体和侧支；,切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于瘤腔的接口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨道。送入另一侧侧支，使其与主体接口保持,10mm,的重叠；,重复腹主动脉造影；,外科缝合股动脉；,术中肝素化,100U/kg,。,.介入操作要点穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；,.,并发症,1,重要内漏发生；,2,移植覆膜支架血管内闭塞；,3,主动脉颈部扩张。,.并发症1重要内漏发生；,.,.,.,致 谢,.致 谢,