压疮护理新进展 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医疗参考,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮护理知识及护理措施,1,医疗参考,压疮护理知识及护理措施 1医疗参考,主要内容,压疮的新定义,压疮的新分期,压疮的局部评估与记录,了解预防压疮的三步骤,压疮的,各期护理要点及,注意事项,2,医疗参考,主要内容 压疮的新定义2医疗参考,2007NPUAP,压疮的新定义,美国全国压力溃疡顾问小组（,National Pressure ulcer Advisory Panel,）,1989NPUAP,压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死,。,2007NPUAP,压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于,压力,，,或者,压力混合剪切力,或,/,和,摩擦力,作用而发生在,骨隆突处,的,局限性,损伤。,3,医疗参考,2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（N,名称的演变,1950,年,“,褥疮,”,（,bedsores,）,“,压疮,”,或,“,压力性溃疡,”,Pressure ulcer,9.3kpa,压力下持续受压,2h,以上,组织永久性损伤,4,医疗参考,名称的演变1950年“褥疮”“压疮”或“压力性溃疡”9.3k,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为,2.5%,8.8%,高达,11.6%,。脊髓损伤患者的发生率在,25%,85%,且,8%,与死亡有关。,老年住院患者,发生率为,10%-25%,.,一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,5,医疗参考,压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,压疮的分期,NPUAP1989,压疮分期,NPUAP2007,压疮分期,6,医疗参考,压疮的分期NPUAP1989压疮分期6医疗参考,NPUAP1989,压疮分期,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,7,医疗参考,NPUAP1989压疮分期期： 皮肤完整且出现发红区，在,NPUAP2007,压疮分期（分六期）,可疑的深部组织损伤,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,期（,Stage ,）,不明确分期,8,医疗参考,NPUAP2007压疮分期（分六期）可疑的深部组织损伤8医,可疑的深部组织损,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,局部皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较,，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,9,医疗参考,可疑的深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤,可疑的深部组织损伤患者照片,10,医疗参考,可疑的深部组织损伤患者照片10医疗参考,期,(Stage ),在骨隆突处的,皮肤完整,伴有,压之不褪色,的,局限性红斑。,受损部位与周围相邻组织比较，有,疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,11,医疗参考,期(Stage )在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色,期,(Stage ),患者照片,12,医疗参考,期(Stage )患者照片12医疗参考,期,(Stage),表皮及部分真皮组织缺失,表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉,也可能是一个完整的或破裂的水疱,13,医疗参考,期(Stage) 13医疗参考,期压疮组织剖面图和患者照片,14,医疗参考,期压疮组织剖面图和患者照片14医疗参考,期,(Stage),全层皮肤组织缺失,可见,皮下脂肪暴露,，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉,存在,15,医疗参考,期(Stage) 全层皮肤组织缺失15医疗参考,期压疮的组织剖面图和患者照片,16,医疗参考,期压疮的组织剖面图和患者照片16医疗参考,期,(Stage),全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口创面的某些部位有腐肉,压疮可能需要,一年,以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位,17,医疗参考,期(Stage)全层组织缺失17医疗参考,期压疮的组织剖面图和患者照片,18,医疗参考,期压疮的组织剖面图和患者照片18医疗参考,不明确分期,(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,19,医疗参考,不明确分期(Unstageable)全层组织缺失19医疗,不明确分期的患者照片,20,医疗参考,不明确分期的患者照片20医疗参考,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况,局部评估,:,伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,21,医疗参考,伤口的评估整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状,伤口的局部评估,1.,解剖部位,2.,分期,3.,伤口的大小,4.,伤口基底颜色,5.,渗出液的量及性状,6.,伤口周围皮肤状况,7.,伤口边缘,8.,气味,9.,感染？,10.,疼痛？,22,医疗参考,伤口的局部评估1.解剖部位22医疗参考,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的,长轴平行,。,(cm),头,脚,长,23,医疗参考,伤口的大小长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的,长轴垂直,。,(cm),头,脚,宽,24,医疗参考,伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm),根据伤口基底颜色,将压疮的愈合过程分为,3,种,R,（,Red,）,-,红色伤口（,%,）,Y,（,Yellow,）,-,黄色伤口（,%,）,B,（,Black,）,-,黑色伤口（,%,）,25,医疗参考,根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种R（Red）-红色,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：,24,小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于,5ml/24h,每天更换,1,块纱布。中量渗出指：渗出量在,5-10ml/24h,每天至少需要,1,块纱布但不超过,3,块纱布。大量渗出指：渗出量超过,10ml/24h,每天需要,3,块或更多纱布。,26,医疗参考,渗出液的量及性状伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。,血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。,血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。,浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。,脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。,气味：,只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味,。,27,医疗参考,渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,28,医疗参考,记录压疮的部位，大小，,29,医疗参考,29医疗参考,30,医疗参考,30医疗参考,发生压疮的危险人群,老年人,神经系统疾病者,身体衰弱者、营养不佳,肥胖,水肿病人,疼痛病人,石膏固定病人,大小便失禁病人,发热病人,使用镇静剂的病人,31,医疗参考,发生压疮的危险人群老年人31医疗参考,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、 营养、 疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,32,医疗参考,压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、 营养、 疾,压疮的三力作用,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,33,医疗参考,压疮的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮肤缺血性,34,医疗参考,34医疗参考,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,；采取措施的只有,38.2%,会发生,PU,。,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而,5%,则属于不可避免的。,研究表明，应用压疮危险因素评估量表（,RAS,）,RAS,是简便的最具预测能力的方法。,35,医疗参考,压疮危险因素的评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存,压疮危险因素评估量表（,RAS,）的应用,Braden Scale,评分表（布雷登评分表）,Norton Scale,评分表,(,诺顿评分表）,Waterlow Scale,评分表（沃特洛平分表）,36,医疗参考,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用Braden Scale,Braden,（布雷登）压疮危险因素评估表,37,医疗参考,Braden（布雷登）压疮危险因素评估表37医疗参考,Norton Scale,评分表,项目,4,分,3,分,2,分,1,分,身体状况,良好,尚好,虚弱,非常差,精神状况,灵活的,冷漠的,混乱的,麻木的,活动力,自由活动,需协助,约束在轮椅上,卧床不起,移动力,完全自主,有些限制,非常限制,难以移动,失禁,无,偶尔,经常（尿）,双重失禁,分数：,5-20,分，中度危险：,12-14,分；高度危险：,12,分以下,38,医疗参考,Norton Scale评分表项目4分3分2分1分身体状况良,Waterlow Scale,评分表,类别,内容,分数,类别,内容,分数,恶液质,8,中等,0,心衰,5,体型、体重,超过中等,1,组织营养不良,外周血管病,5,与身高,肥胖,2,贫血,2,低于中等,3,抽烟,1,健康,0,男,1,皮薄,1,女,2,皮肤类型,干燥,1,性别和年龄,14-49,1,和可见面积,水肿,1,50-64,2,潮湿,1,65-74,3,颜色差,2,75-80,4,裂开,/,红斑,3,81,5,完全,0,中等,0,烦躁不安,1,差,1,冷漠的,2,鼻饲,2,运动性,限制的,3,食欲,流质,2,迟钝,4,禁食,3,固定,5,厌食,3,完全控制,0,控便能力,偶失禁,1,大手术,/,创伤,腰以下,/,脊椎,5,尿,/,大便失禁,2,手术时间,2h,5,大小便失禁,3,营养缺乏,糖尿病,截瘫,4,6,药物治疗,类固醇细胞毒性药,大剂量消炎药,4,评价值,危险：,10,分,高度危险：,15,分,非常危险：,20,分,39,医疗参考,Waterlow Scale评分表类别内容分数类别内容分数恶,40,医疗参考,40医疗参考,七勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤更换,勤整理,勤交班,41,医疗参考,七勤 勤观察41医疗参考,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。,减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。,缓解压力,应用各种减压方法及设备。,42,医疗参考,如何预防压疮减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗,如何预防压疮,避免局部潮湿等不良刺激 。,促进局部血液循环。,改善机体营养状况及积极治疗原发病。,健康教育。,43,医疗参考,如何预防压疮避免局部潮湿等不良刺激 。43医疗参考,各种敷料应用技巧,44,医疗参考,各种敷料应用技巧44医疗参考,各种敷料应用技巧,45,医疗参考,各种敷料应用技巧45医疗参考,足跟压红的治疗,46,医疗参考,足跟压红的治疗46医疗参考,足跟保护法,47,医疗参考,足跟保护法47医疗参考,压疮各期护理要点及敷料选用,1,、,可疑的深部组织损伤,皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,48,医疗参考,压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估,压疮各期护理要点及敷料选用,2,、期（,Stage,）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压,，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）,3,、期（,Stage, ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）,49,医疗参考,压疮各期护理要点及敷料选用2、期（Stage ）：淤血红,压疮各期护理要点及敷料选用,4,、期、期压疮的处理,-,期压疮的敷料选用：,（,1,）存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,（,2,）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,50,医疗参考,压疮各期护理要点及敷料选用4、期、期压疮的处理50医疗参,压疮各期护理要点及敷料选用,（,3,）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,（,1,）,.,对于溃疡较深、引流不畅者，应用,3%,过氧化氢溶液,冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,（,2,）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验,（,3,）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,51,医疗参考,压疮各期护理要点及敷料选用（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注,压疮护理的各期注意事项,1,摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过,30,，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）,2,潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆,/,尿壶，以及饮用水,）,52,医疗参考,压疮护理的各期注意事项1摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得,压疮护理的各期注意事项,3,营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达,82.86%,的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）,53,医疗参考,压疮护理的各期注意事项3营养管理（营养不良既是压疮的主要危,现代护理的发展方向,防治结合,“,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手段,预防胜于治疗,54,医疗参考,现代护理的发展方向防治结合 预防胜于治疗,4,请多指导！,55,医疗参考,请多指导！55医疗参考,