COPD治疗核心抗炎课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,SRD-2010-SS-03-0057,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,SRD-2010-SS-03-0057,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,SRD-2010-SS-03-0057,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,SRD-2010-SS-03-0057,Slide Title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SRD-2010-SS-01-0770,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SRD-2010-SS-01-0770,SRD-2010-SS-03-0057,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,SRD-2010-SS-03-0057,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,SRD-2010-SS-03-0057,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Slide Title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,COPD,是以炎症为核心的疾病,COPD是以炎症为核心的疾病,2,COPD,发病机制,:,异常炎症反应,GOLD2008.www.goldcopd.org,吸烟（其它刺激物）,蛋白激酶,弹性蛋白酶,组织蛋白酶,金属基质蛋白酶,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),粘液高分泌,CD8,+,T,淋巴细胞,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,纤维化,(,闭塞性细,支气管炎,),成纤维细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋化因子,2COPD发病机制: 异常炎症反应GOLD2008.www.,2,3,COPD:,以炎症为核心的多因素构成的疾病,结构改变,支气管收缩,全身效应,粘液纤毛功能障碍,气流受限,炎症细胞数量,/,活性增加,炎症介质水平升高,: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂,引起蛋白酶,/,抗蛋白酶失衡,杯状细胞增生,/,化生,粘液腺肥大,平滑肌质量增加,气道纤维化,肺泡破坏,营养状态差,BMI,降低,骨骼肌损伤,虚弱无力,萎缩,失去肺泡附着,弹性回缩力丧失,平滑肌收缩增强,IL =,白介素,LTB-4 =,白三烯,B4,TNF-,=,肿瘤坏死因子,-,气道炎症,粘液分泌过多,粘液纤毛运输减少,粘膜损伤,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682,3COPD: 以炎症为核心的多因素构成的疾病结构改变支气管收,3,4,气道炎症越严重，病情进展越快, 30, 20,100,0,诱导痰中的中性粒细胞,(%),90,20 30,80,60,70,50,40,FEV,1,下降速率,(mL/,年,),P, 30 201000诱导痰,4,舒利迭,50/500ug,显著减少,CD8+ T,淋巴细胞,*,针对多因素进行校正,(p = 0.004,未校正,),安慰剂,(n = 68),舒利迭,(n = 55),0,40,80,120,160,200,240,280,320,支气管活检标本细胞计数中位值,/mm,2,基线,12,周,12,基线,12,周,p=0.02*,Barnes et al AJRCCM 2006; 173: 736,舒利迭50/500ug显著减少CD8+ T淋巴细胞* 针对多,5,舒利迭,50/500ug,广泛减少支气管活检标本中的炎性细胞和标志物,Barnes et al AJRCCM 2006; 173: 736,有利于安慰剂,的变化,有利于舒利迭,的变化,SFC 50/500-,安慰剂（,%,）,患者的,FEV1,为预计值的,40,80,舒利迭50/500ug广泛减少支气管活检标本中的炎性细胞和标,6,从,GOLD,管理目标中的一些主要指标分别比较抗炎和非抗炎治疗的差异,TORCH,研究,ICS/LABA,UPLIFT,研究,非抗炎,从GOLD管理目标中的一些主要指标分别比较抗炎和非抗炎治疗的,7,减少急性加重,减少急性加重,8,TORCH: 3,年内中重度急性加重的发生率,*p 0.001 vs,安慰剂,;,p = 0.002 vs SAL,p = 0.024 vs FP,1.13,0.97,*,0.93,*,0.85,*,下降,25%,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.2,安慰剂,SAL,FP,舒利迭,每年急性加重的平均数,Calverley et al NEJM 2007; 356: 775,1.0,需要治疗的人数,(NNT) = 4,（舒利迭治疗,4,例患者，每年可预防,1,例急性加重,),TORCH: 3年内中重度急性加重的发生率*p 0.00,9,UPLIFT:,急性加重,HR 0.86,(95%CI 0.81, 0.91),-14%,Tashkin et al NEJM 2008; 359: (Online Supplement),0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,急性加重,每年急性加重的次数,安慰剂,噻托溴铵,需要治疗的人数,(NNT) = 8,(,治疗,8,例患者，每年可预防,1,例急性加重,),UPLIFT: 急性加重HR 0.86-14%Tashkin,10,延缓疾病进展,（,FEV,1,下降）,延缓疾病进展（FEV1 下降）,11,2009,年,GOLD,指南,2009GOLD,认同,ICS/LABA,可以有效延缓,COPD,疾病进展，证据来自舒利迭,TORCH,研究，而抗胆碱能长效支气管扩张剂未被证明可以延缓疾病进展。,2009年GOLD指南2009GOLD认同ICS/LABA可,12,TORCH: FEV1,的下降速率,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,安慰剂,p 0.01 vs,安慰剂,p 0.001 vs,安慰剂,*,*,沙美特罗,丙酸氟替卡松,舒利迭,*,*,*,FEV,1,的改变,(ml/yr),Celli et al AJRCCM 2008; 178: 332,从未吸烟者和健康的戒烟者,16ml/,年,TORCH: FEV1的下降速率 -60-50-40-30-,UPLIFT:,支气管扩张剂使用后的,FEV,1,下降速率,(ITT,人群,N=5993),安慰剂,噻托溴铵,p=0.21,Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543,从未吸烟者和健康的戒烟者,FEV,1,的改变（,ml/yr,）,UPLIFT:支气管扩张剂使用后的 FEV1 下降速率 (I,14,UPLIFT: FEV1,下降速率,-,噻托溴铵,vs,安慰剂,(,合用,ICS+LABA),p=0.26,合用,ICS/LABA,n= 2405,未合用,ICS/LABA,n= 2559,Tashkin et al NEJM 2008; 359: (Online Supplement),从未吸烟者和健康的戒烟者,安慰剂,噻托溴铵,FEV,1,的改变（,ml/yr),UPLIFT: FEV1 下降速率- 噻托溴铵 vs 安慰剂,15,改善健康状况,改善健康状况,16,沙美特罗,氟替卡松,TORCH - SGRQ,总分改善 舒利迭组明显优于单药组和安慰剂组,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2,3,0,24,48,72,96,120,156,舒利迭,周,竖线表示标准差,Calverley et al NEJM 2007; 356: 775,恶化,安慰剂,SGRQ,总分校正后的平均改变,(,单位,),沙美特罗氟替卡松TORCH - SGRQ总分改善,17,TORCH - SGRQ,总分,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2,3,0,24,48,72,96,120,156,SGRQ,总分校正后的平均改变,(,单位,),舒利迭,周,安慰剂,平均差异,3.1,个单位,Calverley et al NEJM 2007; 356: 775,TORCH - SGRQ 总分-5-4-3-2-101230,18,UPLIFT: SGRQ,总分,Tashkin et al NEJM 2008; 359: 1543,平均差异,2.7,个单位,* p 8,患者百分比,40%,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,年急性加重率,即使在病情相对轻的患者中也存在,COPD,急性加重,ATS,轻度,(FEV,1, 50%,预计值,),ATS,中重度,(FEV,1, 50%,预计值,),(,急性加重：需抗生素,糖皮质激素,),Jones et al ERJ 2003;21:68-730,31,TORCH:,不同基线,FEV,1,患者的,FEV,1,下降,中度,COPD,患者肺功能下降也很快,p50%,预计值,),中度,COPD,TORCH: GOLD 2期(FEV150% 预计值),33,TORCH,研究方案既定的再分析,:,根据支气管扩张剂使用后的,FEV,1,进行的严重度分布,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,Severe, 50, 50,Very Severe, 30,受试者（,%,）,%,预计值,中度,n=2128,Jenkins et al Respiratory Research 2009;,10(59),TORCH研究方案既定的再分析: 根据支气管扩张剂使用后的F,34,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,安慰剂,沙美特罗,氟替卡松,舒利迭,n=535,n=522,n=537,n=562,* p 0.05,TORCH,GOLD 2,期,: FEV,1,的下降速率,FEV,1,的改变,(ml/yr),从未吸烟者和健康的戒烟者,Jenkins et al Respiratory Research 2009;,10(59),16ml/,年,-60-50-40-30-20-100安慰剂沙美特罗氟替卡松,GOLD 2,期,FEV,1,的下降速率（,TORCH Vs UPLIFT ),p0.05,n=535,n=562,n=1158,n=1218,安慰剂,安慰剂,噻托溴铵,18ug,舒利迭,50/500,p=0.02,Jenkins et al Respiratory Research 2009;,10(59),Decramer et al Lancet 2009; 2009; 374,FEV1,的改变（,ml/yr),6ml/,年,16ml/,年,GOLD 2期FEV1 的下降速率（TORCH Vs,36,UPLIFT:,支气管扩张剂使用后,FEV,1,的下降速率,p=0.02,p=0.9,p=0.24,n=2376,n=2135,n=379,Taskin et al NEJM N Engl J Med 2008;359:1543-54 (Online supplement),Decramer et al Lancet 2009; 2009; 374: 117178,Gold 2,Gold 3,Gold 4,FEV,1,的改变（,ml/yr),安慰剂,噻托溴铵,UPLIFT: 支气管扩张剂使用后FEV1的下降速率p=0.,37,TORCH:,支气管扩张剂使用后,FEV,1,的下降速率 各级严重程度都有延缓趋势,p0.05,p0.05,n=2156,n=3019,n=937,Jenkins et al Respiratory Research 2009;,10(59),从未吸烟者和健康的戒烟者,Gold 2,Gold 3,Gold 4,FEV,1,的改变,（,ml/yr),安慰剂,舒利迭,TORCH: 支气管扩张剂使用后FEV1的下降速率,38,TORCH:,所有原因死亡率,33 %,p0.05,3,年,死亡率,（）,所有患者,安慰剂,Jenkins et al Respiratory Research 2009;,10(59),TORCH: 所有原因死亡率33 %3年所有患者安慰剂Jen,39,总结,与重度,COPD,患者相比，轻,-,中度患者：,急性加重发生率和死亡率较低,但,FEV,1,下降幅度和健康状况受损程度类似,中度,COPD,患者从舒利迭抗炎治疗中获得的益处与重度患者相似,总结与重度COPD患者相比，轻-中度患者：,40,IV:,极重度,III:,重度,II:,中度,I:,轻度,在常规治疗中,加用,一种或多种长效支气管扩张剂（必要时）,增加,康复治疗,若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素,积极控制危险因素：流感疫苗,加用,短效支气管扩张剂（必要时）,呼吸衰竭，,加用,长期氧疗,考虑,外科治疗,IV: 极重度III: 重度II: 中度I: 轻度在常规治疗,41,