医疗事故处理法律制度 课件

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗事故处理法律制度 课件,1,医疗事故处理法律制度,System of Law on the Handing of Medical Malpractices,卫生管理教研室高 蕾,医疗事故处理法律制度System of Law on,2,主要内容,概述,医疗事故的预防与处置,医疗事故的技术鉴定,医疗事故的行政处理与监督,医疗事故的赔偿,法律责任,主要内容概述,3,第一节 概 述,一、医疗事故处理法律制度的建设,二、医疗事故的概念,三、医疗事故的构成要件,四、医疗事故的分级,五、不属于医疗事故的情形,第一节 概 述 一、医疗事故处理法律制度的建设,4,一、医疗事故处理法制建设,1987年6月29日国务院发布了,医疗事故处理办法,1988年，卫生部相继制定关于若干问题的说明、,医疗事故分级标准（试行草案）,一、医疗事故处理法制建设1987年6月29日国务院发布了,5,国务院2002年4月4日制定,2002年9月1日,起施行,国务院2002年4月4日制定 2002年9月1日起施行,6,其他配套规定,其他配套规定,7,二、医疗事故的概念,医疗事故（Malpractice）,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规， 过失造成患者人身损害的事故。,二、医疗事故的概念,8,三、医疗事故的构成要件,1、,主体必须是医疗机构及其医务人员,2、,必须发生在医疗活动过程中,3、,行为必须具有违法性,4、,主观上必须是由于过失,5、必须有人身损害结果的发生,6、过失行为与损害结果间存在因果关系,三、医疗事故的构成要件1、主体必须是医疗机构及其医务人员,9,案例分析,案例分析,10,医疗事故处理法律制度 课件,11,医疗事故处理法律制度 课件,12,案例分析,无证,个体医生黄某,产妇王某,医疗事故,案例分析无证个体医生黄某产妇王某医疗事故,13,非法行医罪 ,是以牟利为目的，,未取得医生执业资格,的人非法行医，且情节严重的行为。规定在我国刑法第三百三十六条。,非法行医罪 是以牟利为目的，未取得医生执业资格的人非法行,14,案例分析,思考：这是医疗事故吗？,案例分析思考：这是医疗事故吗？,15,医疗事故处理法律制度 课件,16,过于自信的过失,疏忽大意的过失,输血写错床号,擅离职守,给药前未仔细核对患者身份,过于自信的过失输血写错床号 擅离职守给药前未仔细核对患者身份,17,四、医疗事故的分级,一级医疗事故：,患者死亡，重度残疾；,二级医疗事故：,患者中度残疾，器官组织损伤导致 严重功能障碍的；,三级医疗事故：,患者轻度残疾，器官组织损伤导致 一般功能障碍的,；,四级医疗事故：,患者明显人身损害的其它后果的。,四、医疗事故的分级 一级医疗事故：患者死亡，重度残疾；,18,一级医疗事故,一级甲等医疗事故：死亡。,一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理,。,一级医疗事故 一级甲等医疗事故：死亡。,19,二级医疗事故,二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。,二级乙等医疗事故：器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。,二级丙等医疗事故：器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。,二级丁等医疗事故：器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，,可能存在一般医疗依赖，生活能自理。,二级医疗事故二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器,20,五、不属于医疗事故的情形,紧急抢救措施造成不良后果的,医疗意外,不可抗力造成不良后果的,无过错输血感染造成不良后果的,患方延误诊疗导致不良后果的,五、不属于医疗事故的情形紧急抢救措施造成不良后果的,21,某患者，女，45岁，持续性右下腹部疼痛一天后入院，经查确诊为急性阑尾炎。遂在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾呈坏疽型，中段有小穿孔，切除阑尾。术后8天，切口感染，形成瘘管，反复换药3个月未愈，再次行剖腹探查及痿管切除术，见回盲部有一炎性包块，其内包绕一块大纱布，取出纱布后行回盲部切除及回结肠吻合术，切口愈合。,问题：,利用本节课所学知识判断案例是否属于医疗事故，并说明为什么？,某患者，女，45岁，持续性右下腹部疼痛一天,22,第二节 医疗事故的预防与处置,一、预防,1、遵守法律法规和职业道德,2、,培训、职业道德教育,3、,有效的监督,4、,书写并妥善保管病历,5、如实告知的义务,6、,制定预防、处理预案,第二节 医疗事故的预防与处置一、预防,23,医疗事故处理法律制度 课件,24,医疗事故处理法律制度 课件,25,医疗事故处理法律制度 课件,26,医疗机构管理条例实施细则,第五十三条:,医疗机构的门诊病历的保存期不得少于,十五年,住院病历的保存期不得少于,三十年,医疗事故处理条例 ,第八条：,因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,小时内,据实补记，并加以注明。,医疗机构管理条例实施细则第五十三条:,27,医疗事故预案,是在医疗事故出现之前制定的一系列,应急反应程序,，明确应急机制中各成员部门及其人员的组成具体职责工作措施以及相互之间的协调关系。预案在其针对的情况出现时启动。,医疗事故预案 是在医疗事故出现之前制定的一系,28,二、处置,1、报告,科室负责人,质量监控部门,机构负责人,调查、核实,卫生行政部门,通报患者,医务人员,12小时原则,二、处置1、报告科室负责人质量监控部门机构负责人调查、核实卫,29,发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在,小时内,向所在地卫生行政部门报告：,1导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故,2导致人以上人身损害后果；,3国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形,发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在小时内向,30,_省、自治区、直辖市,医疗事故_年度报告表,年 月 日,（单位盖章） 单位：例,一级,二级,三级,四级,甲等,乙等,甲等,乙等,丙等,丁等,甲等,乙等,丙等,丁等,戊等,医疗事故,解,决,途,径,协商解决,行政处理,民事诉讼,责,任,程,度,完全责任,主要责任,次要责任,轻微责任,组织鉴定机构,首次鉴定,再次鉴定,中华医,学会鉴定,一级二级三级四级甲等乙等甲等乙等丙等丁等甲等乙等丙等丁等戊等,31,2病历资料和现场实物的封存,医疗机构应当妥善保管,病历资料,疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的,2病历资料和现场实物的封存,32,死亡病例讨论记录,疑难病例讨论记录,上级医师查房记录,会诊意见,病程记录,死亡病例讨论记录,33,3、尸检,（1）时间限制,（2）实施机构和人员,（3）责任认定,3、尸检,34,第三节 医疗事故的技术鉴定,一、,医疗事故技术鉴定的启动方式,1.卫生行政部门移交鉴定（两种情况）,2.医患双方共同委托鉴定,3.,人民法院自行组织鉴定,（三种情况）,第三节 医疗事故的技术鉴定一、医疗事故技术鉴定的启动方式,35,案例分析,一个69岁右腿骨折患者，手术成功但意外昏迷，系手术过程中突发脑梗，家属不交医疗费用也不接走患者，要求医院赔偿并起诉到法院，法院不予立案，理由是其没有先经过医疗事故技术鉴定。,问：法院的做法正确吗？,案例分析一个69岁右腿骨折患者，手术成功但意外昏迷，系手术过,36,二、医疗事故的技术鉴定机构,首次鉴定,再次鉴定,中华医学会 疑难,复杂,全国有重大影响,必要,二、医疗事故的技术鉴定机构首次鉴定,37,三、鉴定程序,三种方式提起鉴定,医学会,通知交材料,交材料,医学会审查,决定受理,预交费,组成鉴定组,抽取专家,通 知,具体鉴定,组长主持,双方陈述,专家提问,讨论,结论,5日,10日,7日内,45日,三、鉴定程序三种方式提起鉴定医学会通知交材料交材料医学会审,38,1住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等,病历资料原件；,2住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等,病历资料原件,；,3抢救急危患者，在规定时间内补记的,病历资料原件,4封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等,实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的,检验报告,；,5与医疗事故技术鉴定有关的,其他材料,1住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会,39,争议涉及多个医疗机构,争议已经经过法院判决或处理的,当事人已经向人民法院提起民事诉讼,非法行医造成患者人身损害的,当事人直接申请的,争议涉及多个医疗机构,40,医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。,经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；,不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。,鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。,重新鉴定时不得收取鉴定费。,医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。,41,鉴定专家组,条件,1、业务素质、执业品德,2、受聘机构、经验限制,3、不受地域限制,聘用期,回避原则,1、争议的当事人或其近亲属,2、与争议有利害关系,3、可能影响公正鉴定的关系人,鉴定专家组条件 1、业务素质、执业品德,42,医疗事故技术鉴定的内容,医疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系,医疗过失行为在医疗事故中的责任程度,医疗事故技术鉴定的内容医疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规,43,医疗事故技术鉴定书的内容,双方的基本情况及要求；,当事人提交的材料和负责鉴定工作的医学会的调查材料；,对鉴定过程的说明；,医疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规,医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在,因果关系,；,医疗过失行为在医疗事故损害后果中的,责任程度,；,医疗事故,等级,；,对医疗事故患者的,医疗护理医学建议,。,医疗事故技术鉴定书的内容双方的基本情况及要求；,44,对首次医疗鉴定结论不服,1.向卫生行政部门提出再次鉴定的申请,期限:自收到首次医疗事故鉴定书之日起15日内,2.共同委托省级医学会组织再次鉴定,期限：自收到首次医疗事故鉴定书之日起15日内,3. 在诉讼程序中提出不服由法院移送,对首次医疗鉴定结论不服1.向卫生行政部门提出再次鉴定的申请,45,再次鉴定对首次鉴定结论不服,重新鉴定鉴定违反程序性规定被推翻,再次鉴定对首次鉴定结论不服,46,医疗事故处理法律制度 课件,47,第四节 医疗事故的行政处理与监督,一、行政处理,二、监督,第四节 医疗事故的行政处理与监督一、行政处理,48,第五节 医疗事故的赔偿,一、,医疗事故处理方式,二、,赔偿原则,三、,具体赔偿项目,四、,赔偿方式,第五节 医疗事故的赔偿一、医疗事故处理方式,49,一、医疗事故处理的方式,1.医患双方自行协商解决,2.卫生行政部门调解解决,3.诉讼方式解决,一、医疗事故处理的方式,50,二、医疗事故的赔偿原则,1、医疗事故等级,2、,责任程度,3、损害后果与患者原有疾病状况的关系,4、不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任,二、医疗事故的赔偿原则1、医疗事故等级,51,完全责任,，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。,主要责任,，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。,次要责任,，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。,轻微责任,，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。,完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。,52,三、具体赔偿项目,1、,医疗费,2、误工费,3、住院伙食补助费,4、陪护费,5、残疾生活补助费,6、残疾用具费,7、丧葬费,8、被抚养人生活费,9、交通费,10、住宿费,11、精神损害抚慰金,三、具体赔偿项目1、医疗费2、误工费3、住院伙食补助费4、陪,53,医疗费,挂号费,医药费（中药西药）：需是必要的,检查费,治疗费（换药、注射等）,住院费（床位、医院护理费）,其他费用（如会诊费）,结案后确需继续治疗的,医疗费挂号费,54,四、赔偿方式,医疗事故处理条例第五十二条： 医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。,四、赔偿方式医疗事故处理条例第五十二条： 医疗事故赔偿费,55,第六节 法律责任,行政责任,民事责任,刑事责任,第六节 法律责任行政责任,56,对卫生行政部门的工作人员,对医务人员,刑法335条：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,对医疗事故鉴定工作人员,对扰乱医疗秩序的人员,对卫生行政部门的工作人员,57,患者因,细菌性痢疾,入,院治疗, 口服,鲁米那痢特灵, 当天即出现全身皮诊,停药。主管医生,和,住院医师均认为系药过敏性皮炎。,但未在病历上作记录,，,未注明是何种药医过敏,，改用其它药物治疗，过敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫给患者服且鲁米那0.06g,当日再度发生全身性皮疹，渗出严重。次日上午主管医师上班后，听取了夜班医师的汇报，又指示护士给患者肌肉注身鲁米那0.1g，以后病人皮疹加剧，大量炎性渗出物，体温39，病情危重，主管医师和住院医师均未引起重视，也未追溯患者过敏根源。直到家属看到病人不好，急找大夫诊视，虽立即采取抢救措施，但为时已晚，终因药物过敏性休克严重而死亡,。,患者因细菌性痢疾入院治疗, 口服鲁米那痢特灵, 当天,58,北京某村的农民赵某于2001年12月2日以“右肺肺癌”入住北京某医院胸外科治疗。患者胸片显示其右上叶巨块型肿物侵及右肺肺动脉干远端，纤维支气管镜检显示的右上叶前段新生物病理活检为低分化鳞癌。12月9日患者接受了“右全肺切除+淋巴结清扫术”。术后72小时，患者因术后大出血、失血性休克导致多脏器功能衰竭，死亡。,一、院方在手术中造成患者大出血并最终导致其死亡，从技术上未能有效防范医疗风险；二、院方在这次手术中的术前准备不足，对患者的病情未尽到充分的注意义务。患者的癌肿已侵及肺动脉，手术方案是“右全肺切除+淋巴结清扫术”，而作为胸外科的大夫应当也能够预见到手术中可能出现大出血的情况，但术前只配了600毫升血，以致术中出现大出血（胸腔内有积血3000毫升）时，需要重新进行配血，而检验室的大夫又逢休息，耽搁了为患者输血的时间，所以造成患者失血性休克，导致多功能衰竭。,北京某村的农民赵某于2001年12月2日以“右肺肺癌”入住北,59,赵某本人生前是农民，没有固定的月收入，但每年可以从其所在的生产队获得部分现金收入；其妻现年52岁，原在家务农，1992年时因病落下残疾，已丧失劳动能力，生活上一直依靠赵某；其子26岁，已组成家庭独立生活。赵某入院时缴纳了押金7000元，术后三天一直昏迷，只吸食了医院方以药方形式开具的价值70的营养汁，没有其他进食。赵某的儿子和儿媳（均有固定工资收入）全天陪护了三天。赵某的家离医院很近，来回不需交通费，陪护人员也不需住宿费。,赵某本人生前是农民，没有固定的月收入，但每年可以从其所在的生,60,虽然上述条例规定了交通费、住宿费等赔偿，但对赵某的家属来说，没有发生的费用不应当计入赔偿项目。因此，赵某的家属所要求的赔偿数额计算标准可以参照如下方式进行计算：,1、,医疗费,：7000元4600元（赵某手术前所发生的医疗费用）=2400元2、,术后营养费,（药费）：70元3、,陪护费,：2人*3天*51元（依北京市2001年度职工平均工资）=306元4、,丧葬费：,800元（北京市现行的补助标准）5、,被抚养人生活费：,20年*2280元（依北京市2001年度农村居民平均生活费标准）=45600元6、,精神抚慰金：,8960元（北京市居民2001年度平均可消费性支出标准）*6年=53760元上述赔偿数额共计：102936元。,虽然上述条例规定了交通费、住宿费等赔偿，但对赵某的家属来说，,61,SgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbF3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPd6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcH5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQ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