AECOPD与重症哮喘课件

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单用短效,受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物扩张支气管；全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能,(FEV,1,),和低氧血症,(PaO,2,),，减少早期复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗,AECOPD,。,AECOPD,概述,4,学习交流,PPT,3 AECOPD的治疗目标： AECOPD的治疗目标为减轻,AECOPD,概述,AECOPD的预防：,戒烟；,接种流感和肺炎疫苗；,掌握包括吸人装置用法在内的治疗知识；,单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸人糖皮质激素；,应用磷酸二酯酶抑制剂等。,5,学习交流,PPT,AECOPD概述5学习交流PPT,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,临床表现：喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。,诊断：目前,AECOPD,的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物学标志物可应用于,AECOPD,的临床诊断和评估。,6,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价临床表现：喘息、胸闷,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,鉴别诊断：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。,BNP,水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难患者与,AECOPD,患者区分开来。,7,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价鉴别诊断：肺炎、充血,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,AECOPD,严重性评估：,AECOPD,发生后应该与患者加重前的症状、体征、肺功能、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断,AECOPD,的严重程度。对于,AECOPD,患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、紫绀、下肢水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦有助于判定,AECOPD,的严重程度。,8,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价AECOPD严重性评,AECOPD,的评估：病史和体征,9,学习交流,PPT,AECOPD的评估：病史和体征9学习交流PPT,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,AECOPD,严重程度的分级目前常用,2004,年美国胸科学会,(ATS)/,欧洲呼吸学会,(ERS),推出的慢阻肺诊断和治疗标准，将,AECOPD,的严重程度分为三级：,级，门诊治疗；,级，普通病房住院治疗；,级，人住,ICU,治疗（急性呼吸衰竭）,10,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 AE,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,临床检查：,常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。,X,线胸片：,X,线胸片也有助于,AECOPD,与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积液气胸与肺炎等。,11,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价临床检查：11学习交,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,动脉血气分析：如,PaO,2,70mmHg,，,pH7. 30,，提示病情危重，需入住,ICU,治疗严密监控病情变化。,肺功能测定：,FEV,1,1L,提示肺功能损害极为严重，急性加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。,12,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价动脉血气分析：如Pa,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,心电图和超声心动图：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。,血液生化检查：有助于确定引起,AECOPD,的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。,13,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价心电图和超声心动图：,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,痰培养及药敏试验：应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰标本行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。在肺功能为,GOLD,级和,GOLD,级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病菌。已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的,AECOPD,患者。,14,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价痰培养及药敏试验：应,AECOPD,的诊断、鉴别诊断和严重性评价,对于重度,AECOPD,患者，推测可能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）或对抗菌药物耐药（曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗，病程迁延。每年急性加重超过,4,次），推荐采用气管内吸取分泌物（机械通气患者）进行细菌检测，或应用经支气管镜保护性毛刷从末端气道获得的标本进行实验室检查。,15,学习交流,PPT,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价 对于,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,AECOPD,的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。,根据,AECOPD,严重程度的不同，可以采取门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重，患者需尽快收住,ICU,治疗。,16,学习交流,PPT,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗 AE,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,入住普通病房指征：,症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；,重度慢阻肺；,出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；,有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；,初始药物治疗急性加重失败；,高龄患者；,诊断不明确；,院外治疗无效或医疗条件差。,17,学习交流,PPT,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗入住普通病房指征：17,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,入住,ICU,指征：,严重呼吸困难且对初始治疗反应差；,意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；,经氧疗和无创正压机械通气,(NIV),后，,PaO,2,40 mmHg,和（或）严重进行性加重的呼吸性酸中毒,(pH60mmHg,或,SaO,2,90%,即可。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的,CO,2,潴留及呼吸性酸中毒。氧疗,30 min,后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起,CO,2,潴留和（或）呼吸性酸中毒。,21,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗（一）控制性氧疗21学习交流PPT,AECOPD,患者的药物治疗,（二）支气管舒张剂,单一吸入短效,2,受体激动剂或短效,2,受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入通常在,AECOPD,时为优先选择的。这些药物可以改善临床症状和肺功能。,长效支气管扩张剂合并不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。,茶碱不良反应较多，仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者。,22,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗 （二）支气管舒张剂22学习交流P,AECOPD,患者的药物治疗,静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：,该类药物为二线用药，,适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的,AECOPD,患者。如果在,2,受体激动剂、抗胆碱能药物治疗,12,24h,后，病情无改善则可加用茶碱。因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用。茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大，治疗窗较窄，茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意避免茶碱中毒。目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗,(,茶碱血浓度,5g/ml),。,2,受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。,23,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗 静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶,AECOPD,患者的药物治疗,（三）呼吸兴奋剂,目前,AECOPD,患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦,(Doxapram),。,（四）其他治疗措施,注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击背部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。,24,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗 （三）呼吸兴奋剂24学习交流P,AECOPD,患者的药物治疗,（五）糖皮质激素,AECOPD,住院患者在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能,( FEV,1,),和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。推荐使用泼尼松,30,40mg/d,，疗程,10,14d,。与静脉给药相比较，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。,临床上也可单独雾化吸人布地奈德替代口服激素治疗。注意：单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此雾化吸人布地奈德不宜单独用于治疗,AECOPD,，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。治疗,AECOPD,雾化吸人布地奈德,8 mg,与全身应用泼尼松龙,40mg,疗效相当。,25,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗（五）糖皮质激素25学习交流PPT,AECOPD,患者的药物治疗,（六）抗菌药物的应用,1,抗菌药物的应用指征：现在推荐,AECOPD,患者接受抗菌药物治疗的指征,在,AECOPD,时，以下三种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；,患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓；,严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。,26,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗（六）抗菌药物的应用26学习交流P,AECOPD,患者的药物治疗,2,抗菌药物的类型：,临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者应该作痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。,27,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗 2抗菌药物的类型：27学习交流,AECOPD,患者的药物治疗,3,抗菌药物的应用途径和时间：,药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为,5,10d,，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。,28,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗3抗菌药物的应用途径和时间：28,AECOPD,患者的药物治疗,4,初始抗菌治疗的建议：,AECOPD,患者通常可分成,2,组。,A,组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；,B,组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下几点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,近期住院史；,经常（,4,次年）或近期（近,3,个月内）抗菌药物应用史；,病情严重,(FEV,1,10 mg/d,）。,29,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗4初始抗菌治疗的建议：29学习交,AECOPD,患者的药物治疗,若患者无铜绿假单胞菌危险因素，选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。,若有铜绿假单胞菌危险因素，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星,750 mg/24h,或,500 mg,，每日,2,次。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。,30,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗 若患者无铜绿假单胞菌,AECOPD,患者的药物治疗,5,初始抗菌治疗的疗效：,抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少,AECOPD,的频度，延长两次发作的间期。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。,31,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗5初始抗菌治疗的疗效：31学习交,AECOPD,患者的药物治疗,10%,20%,的,AECOPD,患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：,初始经验治疗的药物未能覆盖引起感染的病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、不动杆菌和其他非发酵菌；,长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染；,引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌；,进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。,32,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗 10%20%的A,AECOPD,患者的药物治疗,对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理措施：,寻找治疗无效的非感染因素；,重新评价可能的病原体；,更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。,33,学习交流,PPT,AECOPD患者的药物治疗 对于这部分初始,AECOPD,患者的机械通气,六、机械通气目的,(1),纠正严重的低氧血症，增加,PaO,2,，使,SaO,2,90%,，改善重要脏器的氧供应；,(2),治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复,PaCO,2,至正常范围；,(3),缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；,(4),纠正呼吸肌群的疲劳；,(5),降低全身或心肌的氧耗量：当,AECOPD,患者因呼吸困难、呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。,34,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气 六、机械通气目的34学习交流PP,AECOPD,患者的机械通气,（一）无创正压机械通气,( NIV),的适应证和相对禁忌证,NIV,的适应证：至少符合以下,1,个条件,呼吸性酸中毒,动脉血,pH7.35,和（或）,PaC02 45 mm Hg,严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳,呼吸功增加，例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动或者肋间隙肌群收缩,35,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气（一）无创正压机械通气( NIV),AECOPD,患者的机械通气,NIV,的相对禁忌证,呼吸暂停或呼吸明显抑制,心血管系统功能不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）,精神状态改变，不能合作,易误吸者,分泌物黏稠或量大,近期面部或胃食管手术,颅面部外伤,固定的鼻咽部异常,烧伤,过度肥胖,36,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气NIV的相对禁忌证36学习交流PP,AECOPD,患者的机械通气,1,无创呼吸机与患者的连接：,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大，面罩的合理选择是决定,NIV,成败的关键。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。,37,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气 1无创呼吸机与患者的连接：37,AECOPD,患者的机械通气,2,通气模式的选择与参数调节：,最常用,NIV,通气模式包括：持续气道正压,(CPAP),、压力支持通气,+,呼气末正压（,PSV+PEEP,，通常所称双水平正压通气），其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力,(EPAP),从,2,4 cm H,2,O,开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力,(IPAP),从,4-8cmH,2,O,开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,38,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气 2通气模式的选择与参数调节：3,AECOPD,患者的机械通气,NIV,治疗,AECOPD,时的监测,一般生命体征 一般状态、神志改变等,呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等,循环系统 心率、心律和血压等,通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度,SpO,2,、,pH,、,PaCO,2,、,PaO,2,等,痰液引流 必须严密关注患者排痰能力，依据病情及痰量，定时去除面罩，进行痰液引流，鼓励咳痰,不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等,39,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气NIV治疗AECOPD时的监测39,AECOPD,患者的机械通气,（二）有创通气指征,对于,AECOPD,患者，早期,NIV,的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有,NIV,禁忌或使用,NIV,失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。,40,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气 （二）有创通气指征40学习交流P,AECOPD,患者的机械通气,有创通气指征,:,不能耐受,NIV,或,NIV,治疗失败,(,或不适合,NIV),呼吸或心脏暂停,呼吸暂停伴有意识丧失,精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制,严重误吸,长期不能排出呼吸道的分泌物,心率,60 L/min),，但有选用更高的吸气流速,(100 L/min),以改善氧合，增加通气,灌注匹配。吸呼比为,1,：,2,或,1,：,3,，以延长呼气时间，同时满足,AECOPD,患者较强的通气需求，阵低呼吸功耗，改善气体交换。临床上常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于,AECOPD,患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低,PaCO,2,等优点。,46,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气(3)吸气流速：通常选择较高的吸气,AECOPD,患者的机械通气,(4) PEEPe,加用适当水平的,PEEPe,可以降低,AECOPD,患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时,PEEPe,一般不超过,PEEPi,的,80%,，否则会加重,DPH,。如果无法测定,PEEPi,，可设置,4,6 cm H,2,O PEEPe,。,(5),吸氧浓度,(FiO,2,),：,AECOPD,通常只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和（或）并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功能不全等。,47,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气(4) PEEPe 加用适当水平,AECOPD,患者的机械通气,有创通气治疗,AECOPD,时的监测：临床上利用有创呼吸机所提供的各项参数，可以动态测定观察患者气流动力学的参数变化。此为一种简便、易行和有效的手段，可以直接评估患者的临床状态和疗效。上述测定过程需在充分镇静、肌松、患者无自主通气、使用容量控制模式的情况下进行。故气管插管后迅速实施以获取基础值是最适当的时间点。所获取的参数有：,PEEPi,、气道峰压,(Ppeak),、平台压,(Pplat),、潮气量,(VT),和气流流速,(Flow),。有创通气治疗,AECOPD,时的常用参数，包括：,PEEPi;,呼吸系统静态顺应性,Cst,潮气量,(,平台压,-PEEP),；,吸气阻力,R,（气道峰压,-,平台压）气流流速。,48,学习交流,PPT,AECOPD患者的机械通气有创通气治疗AECOPD时的监测：,AECOPD,患者的机械通气,有创通气治疗,AECOPD,时的常用参数：,(1),气道压：应严密监测气道峰压,(35,40cmH,2,O),和平台压,(7. 35,，,PaCO,2,30,次,/,分,辅呼吸肌活动,常无,可有,常有,矛盾呼吸,哮 鸣 音,散在 呼气末,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱甚至无,脉 率,120,次,/,分,120,次,/,分或,奇脉,/SBP,无,/25,2,激动剂后,PEF,占,70%,50-70%,50%,或,100L/min,或作用时间,2h,(,预计值或,本人平素最高值,%),PaO,2,(,空气,),正常,60-80mmHg,60mmHg,PaCO,2,45mmHg,SaO,2,(Air,）,95%,90%-95%,90%,pH,降低,临床特点,轻 度,中 度,重 度,危 重,气 短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体 位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,常有中断,单 字,不能讲话,精神状态,焦虑,/,尚安静,时焦虑或烦躁,焦虑、烦躁,嗜睡意识模糊,出 汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/,分,辅呼吸肌活动,常无,可有,常有,矛盾呼吸,哮 鸣 音,散在 呼气末,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱甚至无,脉 率,120,次,/,分,120,次,/,分或,奇脉,/SBP,无,/25,2,激动剂后,PEF,占,70%,50-70%,50%,或,100L/min,或作用时间,2h,(,预计值或,本人平素最高值,%),PaO,2,(,空气,),正常,60-80mmHg,60mmHg,PaCO,2,45mmHg,SaO,2,(Air,）,95%,90%-95%,90%,pH,降低,临床特点,轻 度,中 度,重 度,危 重,气 短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体 位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,常有中断,单 字,不能讲话,精神状态,焦虑,/,尚安静,时焦虑或烦躁,焦虑、烦躁,嗜睡意识模糊,出 汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/,分,辅呼吸肌活动,常无,可有,常有,矛盾呼吸,哮 鸣 音,散在 呼气末,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱甚至无,脉 率,120,次,/,分,120,次,/,分或,奇脉,/SBP,无,/25,2,激动剂后,PEF,占,70%,50-70%,50%,或,100L/min,或作用时间,2h,(,预计值或,本人平素最高值,%),PaO,2,(,空气,),正常,60-80mmHg,60mmHg,PaCO,2,45mmHg,SaO,2,(Air,）,95%,90%-95%,90%,pH,降低,52,学习交流,PPT,哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻 度中 度,支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式,Intensive Care Med ,1998(24):105-117,53,学习交流,PPT,支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式Intensive Care M,危重哮喘的病因和发生机理（）,变应原或其它致喘因素持续存在；,2,受体激动剂的应用不当和或抗炎治疗不充分；,脱水、电解质紊乱和酸中毒；,突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；,54,学习交流,PPT,危重哮喘的病因和发生机理（）变应原或其它致喘因素持续存在；,危重哮喘的病因和发生机理（）,情绪过分紧张,严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重,并发气胸、纵隔气肿,伴发心源性哮喘发作,肾功能衰竭,肺栓塞或血管内血栓形成,55,学习交流,PPT,危重哮喘的病因和发生机理（）情绪过分紧张55学习交流PPT,危重哮喘的临床表现,极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；,昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；,辅助检查包括,X,线、心电图、血气。,56,学习交流,PPT,危重哮喘的临床表现极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；56学习,危重哮喘的一般综合治疗,氧疗 ；,解除支气管痉挛；,给药方式,:,雾化吸入；借助储雾器使用,MDI,给药；,静脉；皮下；肌注,药物,2,受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱,57,学习交流,PPT,危重哮喘的一般综合治疗氧疗 ；57学习交流PPT,可以雾化吸入的药物,2,受体激动剂,(,博利康尼溶液、万托林溶液,),抗胆碱药物,(,爱全乐溶液,),糖皮质激素,(,普米克令舒,),地塞米松雾化吸入无效,超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂,祛痰药,(,沐舒坦针剂,),58,学习交流,PPT,可以雾化吸入的药物2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液),危重哮喘的一般综合治疗,糖皮质激素的应用,快速短效类,如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松,纠正脱水,气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成,积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱,59,学习交流,PPT,危重哮喘的一般综合治疗糖皮质激素的应用59学习交流PPT,危重哮喘的一般综合治疗,硫酸镁的使用,静脉点滴或静脉推注,注意心率、血压,吸入,NO,10ppm,，剂量不宜过大,最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费,吸入,He-O,2,混合气,一般,He/O,2,20/80%,针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理,60,学习交流,PPT,危重哮喘的一般综合治疗硫酸镁的使用60学习交流PPT,机械通气的指征,绝对适应证：,心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷,一般适应证：,极度呼吸困难，特别是,PaCO,2,进行性升高伴酸中毒者,在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟,61,学习交流,PPT,机械通气的指征绝对适应证：61学习交流PPT,机械通气的方式,非侵入性正压通气,(NIPPV),：,简易呼吸囊，无创机械通气（,CPAP,，,PSV,）,无创机械通气的,问题：,耐受性？人机协调？,气道分泌物？气道给药？,不宜进行,无创机械通气的情况,：,低血压，意识不清，,危及生命的低氧血症,62,学习交流,PPT,机械通气的方式非侵入性正压通气(NIPPV)：62学习交流P,机械通气的方式,气管插管进行机械通气：,指征，插管途径,一般经口插管：操作方便，且留置时间短,尽可能用粗管，以利分泌物引流,呼吸器参数起始设置,潮气量,8-10 ml/kg,，每分钟通气量,115 ml/kg,（,8-10L,）频率,10-15,次,/,分，呼气末正压,=0 kPa,，吸呼比,1:3,吸气流速？一般用高流速,63,学习交流,PPT,机械通气的方式气管插管进行机械通气：63学习交流PPT,机械通气的方式,模式,一般主张用定容模式,定压模式调节不及时易出现意外,因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高,随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降,64,学习交流,PPT,机械通气的方式模式64学习交流PPT,内源,性呼气末正压,(PEEPi),的产生,:,Intensive Care Med ,1998(24):105-117,动态肺过度充气（,Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI,）,65,学习交流,PPT,内源性呼气末正压(PEEPi)的产生:Intensive C,DHI可导致：,气压伤,对循环系统的影响,66,学习交流,PPT,DHI可导致：66学习交流PPT,外源性呼气末正压,(PEEP),的应用,对外源性,PEEP,的应用，目前存在着很大争议,哮喘患者,PEEPi,的产生机制与,COPD,有所不同,且哮喘病人多没有氧合障碍,对外源性,PEEP,的应用应慎重！,67,学习交流,PPT,外源性呼气末正压(PEEP)的应用对外源性PEEP的应用，目,危重哮喘机械通气的监测,每分钟通气量（,V,E,）的需要,气道峰压（,PIP,）的限制：,50cmH,2,O,吸气平台压（,P,plat,）的监测：,30cmH,2,O,吸气末肺容积（,V,EI,）：20ml/kg,病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于,“,无,”,阻力气囊，充分呼气，观察气量。,DHI的最直接指标,与低血压和气压伤的发生密切相关,68,学习交流,PPT,危重哮喘机械通气的监测每分钟通气量（VE）的需要68学习交流,镇静剂、肌松剂的应用,应选用快速和相对短效的药物,咪唑安定,负荷量,0.0250.05mg/kg,，,1.02.0,g/kg/min维持,异丙酚,(50,g/kg/min,),；,慎用肌松剂,以免产生肌松药综合征，导致撤机困难,必要时以非去极肌松剂为优先选用,哌库溴铵、维库溴铵,69,学习交流,PPT,镇静剂、肌松剂的应用应选用快速和相对短效的药物69学习交流P,危重哮喘机械通气的并发症,与,DHI,相关,肺气压伤,低血压,电机械分离,与气管、呼吸机有关的问题,上消化道出血,应急、激素等原因,心律失常,70,学习交流,PPT,危重哮喘机械通气的并发症与DHI相关70学习交流PPT,关于机械通气的撤离,一旦气道阻力开始下降以及,PaCO,2,恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。,机械通气的预后,71,学习交流,PPT,关于机械通气的撤离一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常,危重哮喘机械通气的死因和发生率,脑缺氧性损伤或脑血管意外,36/93 39%,低血压或循环衰竭,15/93 16%,肺炎和或败血症,10/93 11%,呼吸机及管道技术问题,6/93 6%,气胸,6/93 6%,心律失常,4/93 4%,胃肠并发症,3/93 3%,Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,72,学习交流,PPT,危重哮喘机械通气的死因和发生率脑缺氧性损伤或脑血管意外,现代医学技术本身已达到能挽救无严重并发症的危重哮喘患者的生命的水平，成功与否的关键在于医务人员责任及医技水平。,73,学习交流,PPT,现代医学技术本身已达到能挽救无严重并发症的危重哮喘患者的生,谢 谢！,74,学习交流,PPT,74学习交流PPT,