ACS抗栓治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACS抗栓治疗指南,ACS抗栓治疗指南ACS抗栓治疗指南未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,ACS抗栓治疗指南ACS抗栓治疗指南ACS抗栓治疗指南未阻塞,1,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS,是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的,血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处,GP IIb/IIIa,介导,的纤维蛋白原交联性血小板聚集,ACS,是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。,ACS,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临,2,发病机理,1,）斑块因素：,（,1,）斑块本身的特点,（,2,）斑块内脂肪核心成分：,（,3,）纤维帽结构减弱和变薄：,发病机理 1）斑块因素：,3,发病机理,2),血栓作用：,斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用,斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂,斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质,共同的通道是激活血小板糖蛋白,b-a,受体,(GPb-a,受体,),形成血小板聚集,发病机理2) 血栓作用：,4,发病机理,3 ),冠状动脉血栓与,ACS,斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞,根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：,较稳定堵塞性血栓引起急性,Q,波性心肌梗死；,非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：,不稳定性心绞痛,非,Q,波性心肌梗死,发病机理3 ) 冠状动脉血栓与ACS,5,斑块破裂因素,四高一抽：高血压病、高血糖,(,糖尿病,),高血脂、高体重,(,肥胖,),、抽烟,有关因素：,(1),炎症,斑块裂处、活化,T,淋巴细胞积聚、活化,T,淋巴细胞释放或激活巨噬细胞,(,为稳定斑块,69,倍,),(2),血管内皮细胞功能,-,不稳定斑块处,40%,的新生内膜增生,(3),血栓形成,富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，,Tc,，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关,(4),血管收缩,5-,羟色胺,(5-HT),、血栓素,A,2,(TXA,2,),(5),遗传因素,斑块破裂因素四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病),6,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK,MB,或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,ST,段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,ST,段抬高心梗,心电图,血管腔,预后严重性,猝死,进展为,ST,段抬高心梗,血管完全闭塞心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不,7,急性冠脉综合征病理生理,Fuster et al.,N Engl J Med.,2010;326:314-318.,Davies et al.,Circulation.,2010;82(Suppl II):II-38, II,不稳定血栓,(UA/NQMI),脂肪池,巨噬细胞,内在的压力，张力,外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓,(QMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓形成,急性冠脉综合征病理生理Fuster et al. N Eng,8,治疗,ACS ,我们能作什么？,Anti -ischaemic agents,- Beta blockers,- nitrates,- CCB,Anti coagulants,UFH,- LMWHs,Fondaparinux,Bivalirudin,Anti- platelet agents,ASA,Clopidogrel,IIbIIIa Inhibitors,reperfusion strategy,- fibrinolytic,- Revascularisation,治疗 ACS , 我们能作什么？ Anti -ischae,9,抗凝的靶位,LMWH,肝素,比伐卢定,抗 凝,抗血小板,组织因子,血浆凝血,级联系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,Xa,因子,AT,AT,胶原,ADP,血栓素,A2,糖蛋白,IIb/IIIa,激活,构象改变,血小板聚集,纤维蛋白,阿司匹林,氯吡格雷,替格瑞洛,GP IIb/IIIa,受体抑制剂,血 栓,抗凝的靶位LMWH比伐卢定 抗 凝抗血小板组织因子血浆凝血凝,10,抗凝治疗,Xa,因子和,IIa,因子抑制剂：,普通肝素,(Unfractionated Heparin, UFH),低分子肝素（,Low Molecular Heparin, LMH,）,依诺肝素,(Enoxaparin),那屈肝素,(Nadroparin),达肝素,(Dalteparin),特异性,Xa,因子抑制剂：磺达肝癸钠（,Fondaparinux Sodium),特异性,IIa,因子抑制剂,:,比伐卢定（,Bivalirudin,）,抗凝治疗,11,低分子肝素,与普通肝素的不同,:,低分子肝素清除率低、与内皮细胞结合弱、蛋白中和少、清除与剂量不相关，生物利用度好，导致预测性更强的抗凝活性，不需要监测，不需要滴定。,UFH,的分子链通常在,18,个糖单位以上，同时具,有灭活,IIa,和,Xa,的作用,LMH,和,Fondaparinux,的,分子链多数少于,18,个糖,单位，灭活,Xa,的作用更,强而对凝血因子,IIa,的作,用较小,不同抗凝药物作用机制差异,:,低分子肝素与普通肝素的不同: 低分子肝素清除率低,12,三种低分子肝素的药代和药理学特性,低分子肝素,半衰期（,min,）,生物利用度（,%,）,分子量（,KD,）,达峰时间（,h,）,抗,Xa/,抗,IIa,比,依诺肝素,(Enoxaparin),275,约,100,3.5-5.5,2.35,3/1-4/1,达肝素,(Dalteparin),228,90,5,3,2/1-3/1,那屈肝素,(Nadroparin),201,98,3.6-5,4-6,3/1,普通肝素,(Heparin),60,80,12-15,2-4,1/1,依诺肝素（克赛）、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书,三种低分子肝素的药代和药理学特性低分子肝素半衰期（min）生,13,血小板在,ACS,中的作用：血栓与促炎症,纤维蛋白原,激活的,Gpllb/llla,血小板,脂核,胶原,Gpla/lla,粘附,von Willebrand,von Willebrand,因子,/Gplb,粘附,凝血酶,ADP,5,羟色胺,血栓素,A,2,1,3,2,4,血小板,4,因子,CD 40,配体,thrombospondin,组织生长因子,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,血小板在ACS中的作用：血栓与促炎症纤维蛋白原激活的Gpll,14,粘附,血小板在粥样硬化血栓中的作用,聚集,1,激活,2,3,粘附血小板在粥样硬化血栓中的作用聚集1激活23,15,Fibrin,Platelets,RBCs,白色 血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,凝血（红色） 血栓,高血流 慢血流,血小板在血栓中的作用,RBCs, red blood cells.,FibrinPlateletsRBCs白色 血栓Fibrin,16,血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制,Cardiovascular Research 61 (2004) ：498511,血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机,17,ACS抗栓治疗指南课件,18,抗血小板治疗,血栓素,A2,抑制剂,:,阿司匹林：,75mg,325mg,ADP,受体,(P2Y12),拮抗剂,:,硫酸氢氯吡格雷 （波立维）：,75-600mg,普拉格雷,（,Prasugrel,）负荷量,60mg,，之后,10mgQd,替格瑞洛（,Ticagrelor,）负荷量,180mg,，之后,90mgBid,GPIIb/IIIa,纤维蛋白原受体阻断剂：,阿昔单抗、替罗非班,抗血小板治疗血栓素A2 抑制剂:,19,胶原凝血酶,TXA,2,ADP,TXA,2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,(,纤维蛋白原受体,),GP IIb/IIIa,激活,COX1,氯吡格雷,盐酸噻氯匹定,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,GP IIb/IIIa,受体阻滞剂,氯吡格雷,盐酸噻氯匹定,双嘧达莫,氯吡格雷,盐酸噻氯匹定,胶原凝血酶,TXA,2,ADP,双嘧达莫,氯吡格雷,盐酸噻氯匹定,GP IIb/IIIa,受体阻滞剂,胶原凝血酶,TXA,2,ADP,双嘧达莫,氯吡格雷,盐酸噻氯匹定,TXA,2,ADP,作用机制,胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(,20,CURE,研究显示，氯吡格雷,(,波立维,),300mg LD/75mg MD+,阿司匹林维持治疗,12,个月获益更显著,The CURE Trial Investigations. N Eng J Med 2001; 345(7): 494-502,Fox K, et al. Circulation 2004; 110:1202-08,CURE研究显示，氯吡格雷(波立维)300mg LD/75,21,2009ESC,最新公布： 拟行早期,PCI,介入治疗,ACS,患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的,2X2,析因随机化试验,25,087,例,ACS,患者,(UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%),拟行早期,(24 h),介入治疗,拟行,PCI,缺血性,ECG,(80.8%),或心脏标记物 ,(42%),PCI 17,232,(70%),冠脉造影,24,769,(99%),非,PCI 7,855 (30%),No Sig. CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,随机化接受,(2 X 2,析因,):,氯吡格雷,:,剂量加倍,(600 mg,，继以,150 mg/d x 7d,，随后,75 mg/d) vs,标准剂量,(300 mg,继以,75 mg/d),ASA:,高剂量,(300-325 mg/d) vs,低剂量,(75-100 mg/d),有,效性结局,:30,天时,CV死,亡, MI 或,卒中,30,天时支架内血栓,安,全性结局,:出,血,(CURRENT 定,义的大,/,严重出血和,TIMI大,出血,),主,要亚组,: PCI v 非,PCI,最,初,7,天内氯吡格雷,(均,值,) 7d 7 d 2 d 7d,99.8%的,患者完成随访,依从性,:,OASIS-7,2009ESC最新公布：,22,氯吡格雷加倍剂量减少,PCI,病人一级终点,Lancet 2010; 376:1233,14% RRR,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷剂量加倍,CV 死,亡, MI 或,卒中,氯吡格雷加倍剂量减少PCI病人一级终点Lancet 2010,23,阿司匹林剂量高剂量对,PCI,患者无额外效益,Lancet 2010; 376:1233,阿司匹林低剂量,阿司匹林高剂量,CV 死,亡, MI 或,卒中,阿司匹林剂量高剂量对PCI患者无额外效益Lancet 201,24,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷剂量加倍,42%,RRR,HR 0.58,95% CI 0.42-0.79,P=0.001,氯吡格雷剂量加倍,vs,标准剂量,确诊支架内血栓形成,(冠,脉造影证实,),Lancet 2010; 376:1233,天累积危险比0.00.0040.0080.012036912,25,2012年ACCF和AHA 关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新（抗栓部分）,2012年ACCF和AHA 关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高,26,ACS抗栓治疗指南课件,27,1.抗血小板治疗的推荐,ACS抗栓治疗指南课件,28,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类指征,1. 初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期。（证据水平：A）,1.入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长期口服（证据级别：A）,修正推荐（改变措辞以明确表达）,【按：长期】,2. 因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：B）。,在胃肠道不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷量,+维持量的：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C）,修正推荐（普拉格雷或替格瑞洛）,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征1. 初次,29,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类指征,3.确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条：,PCI之前：,氯吡格雷,(证据水平：B）；或者,静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班,在,PCI当时：,氯吡格雷，如果在,PCI之前未开始使用的话 （证据水平：A）；或者,普拉格雷（证据水平：B）；或者,静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A)。,3.中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下,PCI前：,氯吡格雷（证据级别B）,替格瑞洛（证据级别B）,GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物（证据级别B）,PCI时：,如果术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或,普拉格雷（证据级别B）,替格瑞洛（证据级别B）,GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）,修正推荐,（包括替格瑞洛）,【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征3.确诊U,30,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类指征,4. 选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月，最好使用1年（证据水平：B）,4. 保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）,修正推荐（或替格瑞洛）,【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征4. 选择,31,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类指征,5. 选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI 病人，如果随后出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊断性冠脉造影（上游）之前（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：B）治疗。（证据水平：C）,5.保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B）,修正推荐（将使用GPIIb/IIIa拮抗剂的证据水平由A改为B）。,【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+抗凝剂】,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征5. 选择,32,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类指征,6. 拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩并吡啶。使用方案为如下任何一条：,（1）在PCI之前或者当时尽早使用氯吡格雷300600mg（证据水平：A）或者,（2）一旦冠脉造影完毕并且决定继续进行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（证据水平：B）。,6.计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用：,a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B）,b.造影结果提示需要PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B）,c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B）,新的推荐（,氯吡格雷由300-600mg明确为600mg者（证据级别由A变B）,）,【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】,2011年推荐 2012年 焦点更新推荐备注I类指征,33,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类指征,7. 噻吩并吡啶治疗的使用时间和维持量如下：,（1）进行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或者普拉格雷10mg qd至少使用12个月 。（证据水平：B）,（2）如果出血的风险大于使用噻吩并吡啶治疗的预期获益时，应该考虑早期结束该项治疗。（证据水平：C）,7.P2Y12受体拮抗剂的使用时间,a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg bid至少维持12个月 b.如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益，应该考虑尽早停药（证据级别C),新的推荐（增加替格瑞洛）,【氯吡格雷75,mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】,【早期结束噻吩并吡啶治疗】,2011年推荐 2012年 焦点更新推荐备注I类,34,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,IIa类指征,1. UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗时仍有复发性缺血事件，可以在诊断性冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平：C）,1.保守治疗患者，已经使用阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治疗后，仍有缺血事件者，诊断性冠脉造影前考虑加用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别C）,2011年指南不变,【按：三重抗血小板+抗凝治疗】,2. UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且在拟行导管或者PCI之前至少6小时使用至少300mg氯吡格雷，忽略上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂是合理的。（证据水平：B）,2. 保守治疗患者，若计划行造影或PCI治疗时，如果使用比伐卢定抗凝和术前至少6小时使用300mg了氯吡格雷，可考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,【比伐卢定+氯吡格雷300mg】,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注IIa类指征1.,35,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,Class IIb指征,1. UA/NSTEMI病人选择的最初的保守治疗策略（即非有创治疗），在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班，可能是合理的。（证据水平：B）,1.保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规抗血小板治疗（证据级别B）,2011年推荐不变。,【抗凝+口服抗血小板+依替巴肽或者替罗非班】,2.如果出血风险低并且考虑不可能进行CABG，UA/NSTEMI的病人，如果考虑PCI，在冠脉解剖结构明确之前，从一就诊开始立即考虑给予普拉格雷60mg 。（证据水平：B）,2.如果考虑到出血风险小，且不准备行CABG，在缺血症状出现且计划行PCI的UA/STEMI患者立即普拉格雷60mg（证据级别C）,证据水平由B变C。,【普拉格雷】,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注Class IIb,36,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,Class IIb指征,3.高危UA/NSTEMI病人（比如肌钙蛋白增高、患有糖尿病或者显著ST段下移，但是这些病人出血的风险不高），即使已经接受了阿司匹林和噻吩并吡啶治疗，如果被选择进行有创治疗策略，可考虑使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B）,3.在使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病，ST段明显压低，出血风险低，且考虑行介入治疗，建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,2011年推荐,【阿司匹林和噻吩并吡啶+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】,三重抗血小板,4. 确诊UA/NSTEMI的病人以PCI作为早期治疗的一部分，使用600mg 氯吡格雷，随后150mg qd 维持量使用6天，接着75mg qd，这在考虑出血风险不高的病人可能是合理的。（证据水平：B）,4.计划实施PCI者，若出血风险低，建议600mg 负荷量氯吡格雷，150mg 维持6天，然后75mg维持（证据级别B）,2011年推荐,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注Class IIb,37,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,Class III: 无益,1. 阿昔单抗不应该给予不打算行PCI的病人。（证据水平：A）,1.计划不行PCI者，使用阿昔单抗（证据级别A）,维持2011年推荐。,【不单独使用阿昔单抗】,2. 缺血事件低的（例如TIMI风险积分2分）或者出血风险高并且已经接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，不推荐使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B）,2.缺血事件低危组（TIMI风险评估2分）或高危出血组，若已经使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，不推荐上游使用GPIIb/IIIa拮抗剂 （证据级别B）,维持2011年推荐。,【风险低的病人不推荐三重抗血小板治疗】,Class III: 有坏处,曾有中风和,/或TIA病史且准备PCI的UA/NSTEMI病人，普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分是可能有害的。（证据水平：B）,3.既往有脑卒中或TIA者，计划实施PCI，使用普拉格雷存在潜在风险（证据级别B）,维持2011年推荐。,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注Class III,38,2. 联合抗血小板和抗凝治疗,ACS抗栓治疗指南课件,39,2011年推荐,20112焦点更新推荐,备注,I类指征,1. 对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重的心律失常），应该进行负荷试验。（证据水平：B）,（a）如果运动试验后病人被分类为非低危病人，应该进行诊断性血管造影。（证据水平：A）,（b）如果如果运动试验后病人被分类为低危病人，应该依从以下的指导意见，为病人出院做准备（证据水平：A）：,（1）继续无限期使用阿司匹林。（证据水平：A）,（2）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年（证据水平：B）,（3）如果先前使用过静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应中止使用。（证据水平：A）,（4）继续使用普通肝素达到48小时（证据水平：A），或者住院期间给予伊诺肝素（证据水平：A）或者磺达肝癸钠（证据水平：B），达到8天，接着中止抗凝治疗。,1.保守治疗者，如果无缺血事件、心衰、严重心律失常发生且需要行诊断性造影，建议行负荷试验评估心功能（证据级别B）,a.如果负荷试验提示为非低危组，建议行诊断性造影（证据级别A）,b.如果负荷试验提示为低危组，出院时应该遵循如下建议：,(1)继续口服阿司匹林（证据级别A）,(2)继续口服氯吡格雷或替格瑞洛12个月（证据级别B）,(3)如果已经使用GPIIb/IIIa拮抗剂，停用（证据级别A）,(4)持续使用UFH（普通肝素）48小时（证据级别A），或依诺肝素（证据级别A）或磺达肝葵钠（证据级别B）8天，然后停用抗凝药物,修正推荐（1个月内使用氯吡格雷删除）,2011年推荐20112焦点更新推荐备注I类指征1. 对于U,40,2011年推荐,2012焦点更新推荐,备注,I类指征,2.如果UA/NSTEMI病人选择了CABG作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从：,（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）,（b）参见本节I类指征的第3条,（c）CABG术前4小时停用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B）,（d）抗凝治疗应该按以下方案：,（1）继续使用普通肝素。（证据水平：B）,（2）CABG术前中止使用伊诺肝素12-24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B）,（3）CABG术前中止使用磺达肝癸钠24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B）,（4）CABG术前中止使用比伐卢定3小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B）,2.若造影术，拟行CABG,a.停用阿司匹林（证据级别A）,b.关于P2Y12,c.CABG前4小时停用GPIIb/IIIa拮抗剂 （证据级别B）,d.抗凝药：,(1)持续使用UFH（证据级别B）,(2)CABG前12-24小时停用依诺肝素（证据级别B）,(3)CABG前12-24小时停用磺达肝葵钠（证据级别B）,(4)CABG前3小时停用比伐卢定（证据级别B）,修正推荐（停用抗凝药物，新指南未提及使用普通肝素）,2011年推荐2012焦点更新推荐备注I类指征2.如果UA/,41,2011年推荐,2012焦点更新推荐,备注,I类指征,3.正在接受噻吩并吡啶治疗的病人拟行CABG并且需要推迟，推荐中止使用这种药物以使其抗血小板效应消失（证据水平：C）。除非需要再血管化治疗或者/和噻吩并吡啶的净获益超过严重出血的潜在风险（证据水平：C），接受氯吡格雷治疗的病人停药至少5天（证据水平：B），而普拉格雷为至少7天（证据水平：C）。,3.如果口服P2Y12拮抗剂，CABG需要推迟，使其抗血小板作用消失（证据级别B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（证据级别B），普拉格雷7天（证据级别C），除非需要血运重建，或经获益大于潜在出血风险（证据级别C）。,修正推荐（证据级别由C变B）,4.如果UA/NSTEMI病人选择了PCI作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从：,（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）,（b）如果在诊断性冠脉造影之前没有给负荷量的噻吩并吡啶，应给予。（证据水平：A）,（c）参见本节IIa类推荐。,（d）对于无并发症的病人，术后停止使用抗凝药物。（证据水平：B）,4.若造影后，需要行PCI,a.继续口服阿司匹林（证据级别A）,b.造影前未口服P2Y12，则给予负荷量（证据级别A）,c.如无并发症，PCI术后停用抗凝药（证据级别B）,同2011年推荐,2011年推荐2012焦点更新推荐备注I类指征3.正在接受噻,42,2011年推荐,2012 焦点更新推荐,备注,I类指征,5. 对于UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略的病人，并且冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生自行决定（证据水平：C）。对于冠状动脉粥样硬化证据存在（如管腔不规则或者IVUS显示的病变）的病人，尽管无血流限制性狭窄，应该长期使用阿司匹林和其它二级预防措施。（证据水平：C）,5.造影后，未发现明显狭窄，而后选择药物治疗者，慎重给予抗血小板和抗凝药物（证据级别C），若造影提示动脉硬化存在，如管腔不规则、或IVUS提示病变，尽管血流不受影响，需要长期口服阿司匹林，,（证据级别C）,维持2011年推荐不变,2011年推荐2012 焦点更新推荐备注I类指征5. 对于U,43,2011年推荐,2012 焦点更新推荐,备注,I类指征,6.对于UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗的病人，并且冠脉造影诊断冠心病，推荐如下治疗方法：,（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）,（b）如果在诊断性冠脉造影之前没有给氯吡格雷的话，给负荷量的氯吡格雷。（证据水平：B）,（c）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：B）,（d）应该按以下方法使用抗凝治疗：,（1）如果冠脉造影之前给予静脉普通肝素，继续使用至少48小时或者直至出院（证据水平：A）,（2）如果冠脉造影之前给予了伊诺肝素，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：A）,（3）如果冠脉造影之前给予了磺达肝癸钠，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：B）,（4）如果冠脉造影之前给予了比伐卢定，依据医生的意愿，中止使用或者继续以0.25 mg/kg/h使用达72小时。（证据水平：B）,6.若造影提示病变，选择药物治疗，遵循以下建议,a.继续口服阿司匹林（证据级别A）,b.若造影前未给予，则给予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛（证据级别B）,c.停用GPIIb/IIIa拮抗剂 （证据级别B）,d.使用抗凝药，如果造影前已经使用，则,(1)继续静脉UFH 至少48小时（证据级别A）,(2)住院期间继续使用依诺肝素，8天（证据级别A）,(3)住院期间继续使用磺达肝葵钠，8天（证据级别B）,(4)根据医生的经验，停用比伐卢定或小剂量使用比伐卢定0.25mg/kg/h维持72h（证据级别B）,修正推荐（增加了替格瑞洛）,2011年推荐2012 焦点更新推荐备注I类指征6.对于UA,44,2011年推荐,2012焦点更新推荐,备注,I类指征,7. 对于选择药物治疗作为治疗策略的UA/NSTEMI病人，并且没有进行冠脉造影或者负荷试验，如下指导意见应该依从：,（a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A）,（b）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年。（证据水平：B）,（c）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：A）,（d）继续使用普通肝素48小时或者住院期间使用伊诺肝素或者磺达肝癸钠，达到8天，接着中止抗凝治疗。（证据水平：A）,7.不计划实施造影检查或负荷试验的药物保守治疗者,a.继续阿司匹林治疗（证据级别A）,b.继续氯吡格雷或替格瑞洛治疗12个月（证据级别B）,c.如已经使用，则停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A),d.住院期间持续使用UFH48小时（证据级别A），使用依诺肝素或磺达肝葵钠（证据级别A）达8天，然后停用抗凝治疗,修正推荐（氯吡格雷使用持续时间12个月）。,8.对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作，心力衰竭或者严重的心律失常），应该测量LVEF。（证据水平：B）,8.选择保守治疗者，如不需要行造影检查，建议LVEF评估（证据级别B）,维持2011年推荐不变,2011年推荐2012焦点更新推荐备注I类指征7. 对于选择,45,2011年推荐,2012焦点更新推荐,备注,Class IIa指征,1. 对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果在诊断性冠脉造影之前没有给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的话，给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗、静脉依替巴肽或者替罗非班）是合理的，特别对于肌钙蛋白阳性和/或其它高风险的病人。（证据水平：A）。,1.造影后，计划实施PCI，如果造影前未给予GPIIb/IIIa拮抗剂，则静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂，尤其是在肌钙蛋白升高的患者（证据级别A）,维持2011年推荐不变,2对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果使用比伐卢定作为抗凝剂并且至少提前6小时给予至少300mg氯吡格雷的话，不使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是合理的。,2.造影后，计划实施PCI，如有已经使用比伐卢定和6小时前给予300mg以上氯吡格雷，则考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,维持2011年推荐不变,3. 如果LVEF小于等于0.40，进行冠脉造影是合理的。（证据水平：B）,3.LVEF40，建议负荷试验（证据级别B）,维持2011年推荐不变,2011年推荐2012焦点更新推荐备注Class IIa指征,46,2011年推荐,2012 焦点更新推荐,备注,Class IIb指征,1. 如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用噻吩并吡啶治疗的UA/NSTEMI (或者急性冠脉综合征和PCI术后)的病人，可以考虑进行血小板功能测定以了解血小板抑制效应。（证据水平：B）,1.使用P2Y12治疗者，建议检测血小板功能，此时血小板功能可能改变抗血小板治疗策略（证据级别B）,2011年推荐,2. 如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI (或者急性冠脉综合征和PCI术后)的病人，可以考虑进行CYP2C19 功能丢失变异体的基因型鉴别 。（证据水平：C）,2.使用P2Y12治疗者，建议检测CYP2C19基因，查找等位基因功能缺失，此时可能改变抗血小板治疗策略（证据级别C）,2011年推荐,2011年推荐2012 焦点更新推荐备注Class IIb指,47,2011年推荐,2012 焦点更新推荐,备注,Class III: No Benefit,1无急性ST段抬高、无真后壁MI或者推测为新发的左束支阻滞的病人，不是静脉溶栓的适应症。（证据水平：A）,1.非ST段抬高，或假定的新发左束支传导阻滞者，溶栓治疗为反指征（证据级别A）,维持2011年推荐不变,2011年推荐2012 焦点更新推荐备注Class III:,48,3,.恢复期和长期抗血小板治疗,3.恢复期和长期抗血小板治疗,49,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类指征,-,1.药物保守治疗者，建议长期口服阿司匹林（证据级别A），或氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid至少12 个月（证据级别B）,-,2.行PCI治疗者（BMS或DES），长期口服阿司匹林（证据级别A），P2Y12拮抗剂的时间和维持剂量如下：,a. DES者，氯吡格雷75mg qd或普拉格雷10mg qd或替格瑞洛90mg bid至少维持12个月，BMS者，达到12个月 （证据级别B）,b.若出血风险大于获益，建议尽早停用P2Y12拮抗剂（证据级别C）,-,3.若阿司匹林存在禁忌症或胃肠道不适而无法口服阿司匹林者，建议使用氯吡格雷75mg qd （证据级别B），,普拉格雷,10mg qd（PCI术后者）（证据级别C），或替格瑞洛90mg bid （证据级别C）,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类指征-1.药物,50,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,IIA类指征,-,1.PCI术后，建议口服81mg 的阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（证据级别B）,新推荐,IIB类指征,-,1.如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INR维持在2-3之间（证据级别B）,2.DES术后，12个月以后考虑继续服用P2Y12拮抗剂（证据级别C）,新推荐,III类推荐,-,不建议使用双嘧达莫抗血小板，因为无显示获益的证据（证据级别,B）,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注IIA类指征-1.,51,4,. 华法林治疗的建议,4. 华法林治疗的建议,52,2011年推荐,2012年 焦点更新推荐,备注,I类推荐,华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出,血风险，因此须密切监测。（证据水平：A）,联合华法林和阿司匹林和,/或P2Y12拮抗剂（代替2011版的噻吩吡啶类）增加出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出血的证据（证据级别A）,IIB类指征,对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法令（INR 在2.53.5）或华法令联合小剂量阿司,匹林（阿司匹林剂量为7581mg/日；INR 为,2.02.5）是合理的。（证据水平：B）,1.不需要或不能耐受P2Y12拮抗剂的那些冠心病高危、且低出血风险的患者，单独使用华法林（INR 2.5-3.5），或者华法林联合低剂量81mg阿司匹林（INR2.0-2.5）（证据级别B）,2.如果UA/NSTEMI 患者需要进行抗凝治疗，加用华法林并维持INR2.03.0。（证据级别：B）,2.使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂者，口服抗凝药后，INR应该维持在较低水平（INR2.0-2.5）（证据级别C）,新推荐,2011年推荐2012年 焦点更新推荐备注I类推荐华法令联合,53,2013ACCF/,AHA,急性,ST,段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读,(,抗栓部分,),ACS抗栓治疗指南课件,54,直接,PCI,的抗血小板治疗,(,),直接,PCI,前口服阿司匹林,162-,325mg,( B),。,(,) PCI,术后， 坚持口服阿司匹林,(,),。,(,)STEMI,患者应尽早或直接,PCI,时， 口服负荷量,P2Y12,受体拮抗剂， 包括： 氯吡格雷,600mg (,),或普拉格雷,60mg (,),或替格瑞洛,180mg(,),。,类推荐：,(,)STEMI PCI,治疗,(DES,或,BMS),后， 应该口服,P2Y12,受体拮抗剂至少年， 每日维持量： 氯吡格雷,75mg (,),； 或普拉格雷,10mg(,),； 或替格瑞洛,90mg,每日次,(,),。,直接 PCI的抗血小板治疗() 直接PCI 前口服阿司匹林,55, 推荐：,(1),直接,PCI,术后， 每日口服,81mg,阿司匹林， 不建议更高剂量的阿司匹林,(,),。,(,),在某些已经使用普通肝素,(UFH),的特定患者中， 直接,PCI,时可以静脉使用,GP,b /,a,拮抗剂， 如阿昔单抗,0.25,g,kg,静推，,0.125, ,/,（,kg,min,） 维持,(,),， 或高剂量替罗非班,25,g,kg,静推，,0.15, （ ） 维持，,CrCl,30ml/min,， 剂量减半,(,),，或双倍负荷剂量埃替非巴肽,180,g/kg,静推， ,/,（,kg,min,） 维持，,10min,后第 次,180,g/kg,静推，,CrCl,50ml/min,， 剂量减半； 透析患者禁用,(,),。, 推荐： (1) 直接PCI 术后， 每日口服81mg阿,56,推荐：,(,),准备直接,PCI,的,STEMI,患者， 在导管室之前（ 如急救车， 急诊室） 使用,GP,b /,a,拮抗剂,(,),。,(,),直接,PCI,时， 冠脉内使用阿昔单抗,(,),。,(,) DES,支架术后 年， 继续口服,P2Y12,受体拮抗剂,(,),。,推荐：( ) 准备直接PCI 的STEMI 患者， 在,57,类,推荐：,有脑梗死病史或,TIA,的患者中不应该使用普拉格雷。,类推荐：有脑梗死病史或 TIA的患者中不应该使用普拉格雷。,58,直接,PCI,的抗凝治疗,直接PCI 的抗凝治疗,59,I,类推荐,行直接,PCI,的,STEMI,患者， 应该使用以下抗凝治疗：,UFH,： 负荷量加维持量维持治疗性,ACT,时间， 不管是否使用,GP,b /,a,拮抗剂,(,),。使用,GP,b /,a,拮抗剂：,UFH50-70IU/kg,以达到治疗性,ACT,时间。未使用,GP,b /,a,拮抗剂：,UFH70-100IU/kg,以达到治疗性,ACT,时间） 。或比伐卢定,0.75mg /kg,，,1.75mg /( kg.h ),。,CrCl,30ml/min,，,1,g/ ( kg.min),维持 ， 无论之前是否使用,UFH (,),。,I类推荐 行直接PCI 的STEMI患者， 应该使用以下抗凝,60, 推荐：,直接,PCI,的,STEMI,患者， 如出血高危者， 单用比伐卢定， 不推荐,UFH,联合,GP,b /,a,拮抗剂,(,),。, 推荐：直接PCI 的STEMI 患者， 如出血高危者，,61,类,推荐：,由于增加导管内血栓风险， 磺达肝癸钠不能单独在直接,PCI,患者中使用（ ） 。,类推荐： 由于增加导管内血栓风险， 磺达肝癸钠