完美医学ppt课件类风湿

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/7/14,#,类 风 湿 关 节 炎,类 风 湿 关 节 炎,1,类风湿关节炎(RA)是自身免疫介导的,以侵犯关节,滑膜,为主要特征的,慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄,而以2550岁的青壮年多见,女性发病率高于男性23倍。,类风湿关节炎主要累及周围关节,表现为对称性多关节损害,后期出现关节软骨、骨质破坏,关节畸形和功能障碍,乃至残废。,类风湿关节炎(RA)是自身免疫介导的,以侵犯关节滑膜为,2,病因与发病机理,(病因未明,认为与下列因素有关):,1.遗传易感性:与HLADR4相关。HLADR4分子链的第三高变区氨基酸的排列有关,不同排列还可能影响RA的严重性和预后。,2.感染因素:细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性,可能与类风湿关节炎的发病有关。另外,在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。,3.内分泌因素:类风湿关节炎在女性发病率高于男性,妊娠期病情减轻,而产后又加重,这提示各种性激素对其病情有影响。另外,有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下,应激反应性迟钝。,4.免疫学异常。,病因与发病机理(病因未明,认为与下列因素有关):1.遗传易感,3,临 床 表 现,起病方式:多数病人(60-70%)为隐匿起病;少数(8-15%)以急性的方式起病,还有部分(15-20%)介入两者之间,称为中间型。,临 床 表 现起病方式:多数病人(60-70%)为隐匿起,4,关节表现,:滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍,RA的靶关节 - RA主要侵及周围小关节和大关节,以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见,几乎所有RA病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组,我们将这三组关节称为RA的靶关节。,其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。,呈对称性多关节炎。,急性发作期,呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。,关节炎迁延不愈或反复发作,可形成关节畸形,如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。,关节表现:滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍RA的靶关节,5,RA,RA,6,完美医学ppt课件类风湿,7,完美医学ppt课件类风湿,8,完美医学ppt课件类风湿,9,完美医学ppt课件类风湿,10,完美医学ppt课件类风湿,11,完美医学ppt课件类风湿,12,滑膜炎:,* 滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征,滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。,* 许多关节炎可出现滑膜炎:强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。,滑膜炎:* 滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征,滑膜炎的滑膜肿胀,13,RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点:,晨僵:RA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象,活动后症状减轻,这是与骨关节炎鉴别的要点之一;,远端指间关节:RA甚几乎不直接累及远端指间关节,远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致,而常累及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎;,中轴关节:RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。,RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点:晨僵:RA的关,14,完美医学ppt课件类风湿,15,完美医学ppt课件类风湿,16,完美医学ppt课件类风湿,17,完美医学ppt课件类风湿,18,完美医学ppt课件类风湿,19,完美医学ppt课件类风湿,20,关节外表现:,关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象,有时非常突出,或单独出现或在关节炎之前后出现。,(1) 类风湿结节:,15%-25% RA病人有类风湿结节,分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部),大小自数毫米到数厘米,一个或数个不等,一般不引起疼痛,多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者,关节外表现:关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象,有,21,(2) 类风湿血管炎:,病理上为坏死性血管炎,累及皮肤者临床表现为掌红斑,,皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成,,指端坏死或溃疡,,肢端坏疽,,雷诺现象等。,深部血管炎可累及各个系统。,需注意与红斑狼疮、系统性硬化症(硬皮病)、混合性结缔组织病等鉴别。,(2) 类风湿血管炎:,22,(3)胸膜和肺:,胸腔积液:5%RA 病人有胸积液,为渗出液,富含蛋白,糖含量极低(通常1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+);,肺内类风湿结节:结节多位于肺外周、结节大小不一,可呈多发性,也可为单一的。少数结节可出现坏死,形成空洞。需注意与肺癌鉴别。,间质性肺疾病:可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化,合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促,逐渐加重,在呼吸道感染时可突然加重,出现呼吸困难,X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润,续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示CO弥散功能障碍。,(3)胸膜和肺:胸腔积液:5%RA 病人有胸积液,为渗出液,23,(4) 心脏:,少数RA病情活动期出现类风湿心包炎,心包液为渗出液(也可为血性)。心包积液的常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。,心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。,(4) 心脏:少数RA病情活动期出现类风湿心包炎,心包液,24,(5) 肾:,(RA发生肾脏病变可分为3大类),原发性:包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见,占RA肾损害总数的25%50%)。, 肾脏淀粉样变;, 继发性:药物治疗后引起的,青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎,非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有:(a)急性间质性肾炎;(b)微小病变型肾病;(c)急性肾小管坏死;(d)肾乳头坏死;(e)坏死性肾血管炎,继发于药物者,停药后常使肾损害症状缓解。,(5) 肾:(RA发生肾脏病变可分为3大类)原发性:包括多,25,(6) 其它:,贫血:是RA关节外最常见的症状,其发病率约为16%-65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血,贫血程度常与RA的活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。,消化性溃疡:比较多见,可能与长期应用NSAIDs有关。36% RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多,常发生于胃窦部,如发于60岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。,合并有肌肉损害比较多见,5% RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。,(6) 其它:贫血:是RA关节外最常见的症状,其发病率约为,26,实验室与器械检查,1.类风湿因子(RF): (IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF),乳胶凝集试验:目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示IgM-RF,滴度120有临床意义,滴度与诊断的特异性和疾病的严重性有正相关关系。,RF(乳胶凝集试验)在类风湿关节炎的阳性率70%,所以临床上RF阴性不能排除RA;而RF阳性也不一定是类风湿关节炎,因为约5%的正常人可出现低滴度的RF阳性,尤其是老年人,其它的风湿病也常出现RF阳性,如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。,在判断类风湿关节炎疗效时,RF滴度下降超过两个倍数级,是治疗有效的指标之一。,实验室与器械检查1.类风湿因子(RF): (IgM-RF、I,27,酶联免疫吸附试验和放射免疫试验:,可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。,RA病人若RF阴性,病情往往较轻;,高滴度IgM-RF常提示病情较重;,IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关;,IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。,酶联免疫吸附试验和放射免疫试验:,28,2炎症指标:血沉、C反应蛋白,3滑液检查:草黄色,粘性降低,白细胞增高(20007500/mm,3,左右),以中性粒细胞为主,纤维蛋白原含量增高,乳酸脱氢酶增高,葡萄糖降低(低于血糖的50%),免疫球蛋白增高,补体低下(低于血中补体的30%)。,2炎症指标:血沉、C反应蛋白,29,4X线检查:,期:关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松;,期:关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊;,期:关节面骨质侵蚀性破坏(凿骨样损害);,期:关节面融合,纤维性或骨性强直,关节畸形或错位,可伴病理性骨折。,4X线检查:,30,完美医学ppt课件类风湿,31,在诊断RA时,需了解下列几点:,(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。,(2)对称性、多发性关节损害,有其特指的关节界定:近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。,(3)晨僵并非RA特有。,(4)不能单凭类风湿因子(RF)阳性来诊断和鉴别诊断RA。,(5)测定RF必须定量或半定量,,在诊断RA时,需了解下列几点:(1)上述分类标准中的症状和体,32,RA活动性指标:,(1)3个以上关节触痛;,(2)3个以上关节肿胀;,(3)晨僵45分钟;,(4)关节压痛指数20;,(5)ESR20mm/h,(6)CRP20mg/L,上述6项中符合3项以上为活动期,RA活动性指标:(1)3个以上关节触痛;,33,完美医学ppt课件类风湿,34,完美医学ppt课件类风湿,35,治疗目标:,由于本病的发病机制未明,故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点:, 缓解或减轻症状,特别是解除关节的疼痛;, 控制或延缓病情的发展,防止骨关节的破坏;, 保持关节的正常活动功能;, 维持正常生活和劳动能力,提高患者的生活质量。,其中第2点是治疗的关键,若能控制病情的发展,其他三方面都会有相应的改善。,治疗目标:由于本病的发病机制未明,故尚无根治的方法。当今,36,类风湿关节炎的内科治疗,* 70年代以前,用药混乱,无章可循;,* 70年代后期形成了金字塔治疗模式;,* 80年代金字塔被认为是最合理的治疗方案;,* 1989年金字塔治疗模式受到抨击;,* 90年代,应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂,已逐渐成为全球风湿病学家的共识。,类风湿关节炎的内科治疗* 70年代以前,用药混乱,无章可循;,37,非甾体抗炎药(NSAID),* 主要是通过消炎镇痛,解除关节疼痛症状;,* 但不能控制病情的进展和关节的破坏,不影响患者的免疫学指标;,* 本类药仅具有短期减轻症状的作用,因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。,本类药物的使用原则:,应根据治疗目的而选择用量,小量只发挥止痛作用,大量才发挥抗炎作用。,应根据病情个体化地选用药物。,不应联合并用两种以上NSAID。,应使用2-4周才能对药效作出评价。,非甾体抗炎药(NSAID)* 主要是通过消炎镇痛,解除关节疼,38,环氧化酶存在两个异构体,COX1为构建型,主要合成生理需要的前列腺素,维护自身平衡,如保护胃粘膜,维持肾灌流;,COX2属诱导型,主要存在于炎症部位,促进炎症介质前列腺素的合成。,选用对COX1作用较小的药物可减轻胃肠道反应和肾损害。,环氧化酶存在两个异构体COX1为构建型,主要合成生理需要的,39,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,炎症、疼痛,维护肾及,血小板功能,保护胃、,十二指肠粘膜,抗炎,镇痛,胃肠毒性,肾毒性,作用机制: 传统的NSAID,X,花生四烯酸环氧化酶前列腺素炎症、疼痛维护肾及保护胃、抗炎作,40,花生四烯酸,COX-1,(基础性),COX-2,(诱导性),胃肠道,肾,血小板,发 炎 部 位,巨 噬 细 胞,滑 膜 细 胞,内 皮 细 胞,(-),NSAID,非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,环氧化酶(COX)有两种异构酶 COX-1 和 COX-2,糖皮质激素,(封闭mRNA的表达),(-),COX-2,特异性抑制剂,X,花生四烯酸COX-1COX-2胃肠道发 炎 部 位 (-,41,COX-1抑制剂:阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主;,非选择性COX抑制剂:双氯芬酸,布洛芬等对COX-1和COX-2的作用相近;,选择性COX-2抑制剂:近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强;,特异性COX-2抑制剂:,西尔公司的Celecoxib (1998.12),默沙东公司的Vioxx (1999.6),COX-1抑制剂:阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-,42,类固醇激素,具有较强的抗炎作用,只要正确使用,不但可避免副反应,而且是治疗RA良药。,进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松,10mg,每日1次,上午8时顿服。,激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用,作为过度性用药。,类固醇激素具有较强的抗炎作用,只要正确使用,不但可避免副反应,43,不合理使用激素,长期大剂量激素,副作用超过病变本身。,全身性使用长效或超长效激素,易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制,使日后减药停药困难。,不合理使用激素包括:长时期使用中等以上剂量泼尼松,长时期使用地塞米松,反复肌肉注射泰必治(地塞米松+保太松)、康宁克通A、得宝松、利美达松等。,不合理使用激素长期大剂量激素,副作用超过病变本身。,44,甲氨喋呤,推荐治疗剂量每周7.5-15mg;,已被认同为治疗RA的一线药;,采用联合化疗者,常以MTX为基础;,治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂;,长期用药注意检测肝功能;,少见的副作用:MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等,,补充叶酸可减少副作用。,甲氨喋呤推荐治疗剂量每周7.5-15mg;,45,柳氮磺胺吡啶,剂量每日2-4g,肝脏慢乙酰化者只需小剂量,否则会出现明显胃肠道反应。,其它常见副作用包括头晕、全身不适等;,少见的副作用主要是特异性的超敏反应,且以后忌用;,少数男性出现暂时不育症,停药可恢复。,近十年,在治疗RA的慢作用药中,SASP逐渐增多,而金制剂和青霉胺逐渐减少。,柳氮磺胺吡啶剂量每日2-4g,肝脏慢乙酰化者只需小剂量,否则,46,抗疟药,包括氯喹和羟氯喹,推荐剂量:每日氯喹250mg,每日羟氯喹200-400mg,,起效后逐渐减至维持剂量:氯喹250mg或羟氯喹200mg,每周2-3次。,服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查,若发现视野改变,必须停药。,抗疟药包括氯喹和羟氯喹,47,火把花根片与雷公藤多甙,具有抗炎和免疫抑制作用,对关节炎具有显著的疗效。,疗效仅次于MTX,比其它慢作用药强。,但也具有性腺抑制的副作用,,其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。,火把花根片,每次4-5片,每日3次;,雷公藤多甙,每日30-60mg,分3次口服。,火把花根片与雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制作用,对关节炎具有显,48,环孢霉素A,剂量每日3-5mg/kg,分2次口服。,治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用药。,注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。,检测血药浓度,双手震颤提示需要减药。,长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。,环孢霉素A剂量每日3-5mg/kg,分2次口服。,49,治疗方案,RA是异质性疾病,治疗必须高度个体化。,良性自限型只需用NSAIDS和(或)羟氯喹,活动期可加用MTX;,进展侵蚀型则需要MTX、小剂量激素和其它SAARDs联合化疗;,病情缓解后,根据病人的耐受性,选用1-2种SAARDs,小剂量长期维持,使疾病长期处于缓解或低活动状态。,治疗方案RA是异质性疾病,治疗必须高度个体化。,50,联合化疗,MTX+火把花根片或雷公藤多甙,根据我们的经验,这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用,是我们科常用的治疗RA的方案。,联合化疗,51,MTX+环孢素A(CsA),MTX与CsA联合治疗顽固的进展侵蚀型RA或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。,(N Engl J Med,1995,333:137-41),但价格昂贵限制了其临床应用。,单独使用CsA,虽近期疗效甚佳,但停药后几乎全部出现病情迅速反跳,,就单个药而言,CsA疗效不及MTX,而副反应比MTX多见和严重,且价格比MTX高得多,所以单独使用CsA治疗RA并不可取。,MTX+环孢素A(CsA)MTX与CsA联合治疗顽固的进展侵,52,MTX+柳氮磺胺吡啶,MTX与SASP联合治疗RA普遍受到肯定;,MTX+SASP近期疗效比MTX+CsA略低,但副反应少见,远期耐受性好,且价格低廉,是治疗RA较佳选择。,由于两种药物均影响叶酸代谢,所以除常规的监测疗效和副作用外,应注意查MCV,MCV增高时,需补充叶酸。,MTX+柳氮磺胺吡啶MTX与SASP联合治疗RA普遍受到肯定,53,MTX+硫唑嘌呤,多数学者认为,MTX与AZA联合治疗RA效果较好,但也有相反的报道。,对于早期的顽固性、活动性RA,MTX疗效不理想时加用AZA有利于缓解疾病,,应注意骨髓抑制。,MTX+硫唑嘌呤多数学者认为,MTX与AZA联合治疗RA效果,54,MTX+金诺芬,虽然有学者主张MTX与AU联合治疗RA,,但对照试验却表示,MTX+AU的疗效并不优于单用MTX,而副作用则增加。,MTX+金诺芬虽然有学者主张MTX与AU联合治疗RA,,55,MTX+羟氯喹,国外普遍对MTX与羟氯喹联合治疗RA持赞同态度,认为不但提高疗效,而且羟氯喹可减轻MTX的肝毒性。,国内医生较少用抗疟药治疗RA,可能是用药习惯问题,也可能是国内医药市场上缺乏羟氯喹,而氯喹副作用比羟氯喹明显,尤其是眼毒性。,MTX+羟氯喹国外普遍对MTX与羟氯喹联合治疗RA持赞同态度,56,顽固病例,还可考虑3个SAARDs的联合方案,,如:MTX+SASP+羟氯喹,(N Engl J Med,1996,334:1287-91),MTX+AZA+羟氯喹,MTX+SASP+火把花根片或雷公藤多甙,,但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多,临床应注意权衡利弊效益与风险之比值。,顽固病例还可考虑3个SAARDs的联合方案,,57,1,、,每一个成功者都有一个开始。勇于开始,才能找到成功的路,。,9月-24,9月-24,Monday, September 2, 2024,2,、,成功源于不懈的努力,人生最大的敌人是自己怯懦,。,15:12:09,15:12:09,15:12,9/2/2024 3:12:09 PM,3,、,每天只看目标,别老想障碍,。,9月-24,15:12:09,15:12,Sep-24,02-Sep-24,4,、,宁愿辛苦一阵子,不要辛苦一辈子,。,15:12:09,15:12:09,15:12,Monday, September 2, 2024,5,、,积极向上的心态,是成功者的最基本要素,。,9月-24,9月-24,15:12:09,15:12:09,September 2, 2024,6,、,生活总会给你另一个机会,这个机会叫明天,。,02 九月 2024,3:12:09 下午,15:12:09,9月-24,7,、,人生就像骑单车,想保持平衡就得往前走,。,九月 24,3:12 下午,9月-24,15:12,September 2, 2024,8,、业余生活要有意义,不要越轨。,2024/9/2 15:12:09,15:12:09,02 September 2024,9,、,我们必须在失败中寻找胜利,在绝望中寻求希望,。,3:12:09 下午,3:12 下午,15:12:09,9月-24,10,、,一个人的梦想也许不值钱,但一个人的努力很值钱,。,9/2/2024 3:12:09 PM,15:12:09,02-9月-24,11,、,在真实的生命里,每桩伟业都由信心开始,并由信心跨出第一步,。,9/2/2024 3:12 PM,9/2/2024 3:12 PM,9月-24,9月-24,谢谢大家,1、每一个成功者都有一个开始。勇于开始,才能找到成功的路。9,58,
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