乙肝母婴垂直传播阻断管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乙肝垂直传播阻断,乙肝垂直传播阻断,概 述,乙型肝炎病毒的慢性感染是全球性的公共卫生问题，我国目前有,HBV,携带者约,9600,万，女性占,40%,，孕妇携带乙肝病毒约,5-10%,，围产期母婴传播是,HBV,最主要传播途径之一。,研究表明：母婴阻断失败的主要原因是宫内感染，而发生宫内感染的婴儿目前尚无补救措施。,孕妇血清中,HBV-DNA,载量与母婴传播呈正相关，降低母血病毒载量能降低宫内感染的风险。,母婴传播是我国乙肝传播的主要方式。,慢乙肝,-,肝硬化,-,肝癌三步曲。,概 述乙型肝炎病毒的慢性感染是全球性的公共卫生问题，我,问 题,1.什么叫垂直传播？乙肝主要传播方式？,2.大三阳和小三阳含义？,3.孕妇产前该常规做乙肝哪些项目？,4. 乙肝垂直传播途径？,5.乙肝阻断的有效措施及进展？,6.阻断失效的原因有哪些？,问 题1.什么叫垂直传播？乙肝主要传播方式？,垂直传播概念,垂直传播：即母婴传播，指病原体由亲代,传至子代，包括经生殖细胞传播、妊娠期,经胎盘传播、分娩期经产道传播、围生期,传播及产后经哺乳等传播。,垂直传播概念垂直传播：即母婴传播，指病原体由亲代,乙肝主要传播方式,1.性传播,2.母婴传播,3.血液及血制品传播：包括服务行业所用的理发、刮脸、修脚、打耳洞、穿刺和纹身等。,乙肝主要传播方式1.性传播,大小三阳概念及意义,大三阳：,HBsAg,、,HBeAg,、,HBcAb,阳性，表示体内病毒复制比较活跃，有较强的传染性。,小三阳：,HBsAg,、,HBeAb,、,HBcAb,阳性，提示病毒已基本停止复制，若,HBV-DNA,阴性，则基本不再具有传染性。,大小三阳概念及意义大三阳：HBsAg、HBeAg、HBcAb,孕妇常规乙肝相关检查项目,1.,乙肝两对半。,2.,肝功能。,3.,如发现乙肝大小三阳等情况，需继续完善,HBV-DNA,了解病毒复制情况。,4.,凝血功能。,5.,腹部彩超。,孕妇常规乙肝相关检查项目1.乙肝两对半。,垂直传播途径,三种途径：,产前（宫内）传播,产时（产程）传播,产 后 传 播,垂直传播途径 三种途径：,产前（宫内）传播,产前感染：,即宫内感染,，,指妊娠期,HBV,通过血液循环侵入胎儿肝细胞并复制,使胎儿在宫内即被感染。,宫内感染可能通过如下方式：,( 1),胎盘感染学说,( 2),胎盘渗漏学说,( 3),外周血单个核细胞,( PBMC),感染学说,( 4),阴道上行感染,( 5),经受精卵传染,产前（宫内）传播产前感染：即宫内感染，指妊娠期HBV通过血液,宫内传播的影响因素,母亲孕期外周血,HBsAg,滴度、,HBeAg,阳性率及,HBV DNA,水平,以上指标越高，宫内感染机会越大。,孕期,HBV,经胎盘感染胎儿时间主要发生在,孕中期之后到孕晚期,（胎盘滋养层逐渐变薄，使,HBV,更容易突破胎盘屏障）,越接近分娩期，感染,HBV,和母婴传播率越高。,宫内传播的影响因素母亲孕期外周血HBsAg滴度、HBeAg阳,宫 内 感 染,宫 内 感 染,产时（产程）传播,产时传播：,是母婴最主要的传播途径。,在分娩过程中，新生儿吞咽被HBV 感染的母血、羊水、阴道分泌物及粪便等，及子宫收缩时胎盘绒毛毛细血管破裂，致少量被感染的母血渗入胎儿血循环,只要有10,-8,ml,进入胎儿体内即可使乙肝传播。,产 后 传 播,产后感染,:,指产后婴儿接触被,HBV,感染母亲的乳汁、唾液或其他密切接触方式而感染,HBV,。,产时和产后传播被认为是母婴传播的主要方式。,而宫内感染是母婴阻断失,败的主要原因。,产 后 传 播产后感染:指产后婴儿接触被HBV 感染母,影响,HBV,母婴传播的因素,1.母体,HBV,传染性：,HBV-DNA,、,HBeAg,（,+,）,2.母体合并有导致,胎盘屏障破坏,的因素,如先兆早产、流产、绒毛活检、羊膜腔穿刺等均可增加胎儿感染的机会,3.病毒变异，病毒基因型,4.胎儿对,HBV,宫内感染的遗传易感性不同,5.分娩方式,、,喂养和接触,6.阻断措施,影响HBV母婴传播的因素1.母体HBV传染性：HBV-DNA,垂 直 传 播 阻 断 方 法,孕前：,1、孕前教育。,2、疫苗注射。,产前,：1、孕期定期复查。,2、孕期被动免疫治疗（有争议）。,3、抗病毒治疗。,产时,： 分娩方式选择。,产后,：1、联合免疫。,2、喂养方式选择。,垂 直 传 播 阻 断 方 法孕前：1、孕前教育。,孕 前 阻 断,孕前筛查,阴性者接种乙肝疫苗,丈夫阳性者注意生活接触,妻子阳性选择ALT正常和,HBVDNA,较低时妊娠,宣传教育,向HBsAg阳性的育龄妇女广泛宣传有关防止HBV母婴传播的知识，应将乙肝两对半、肝功能及HBV血清学标志物检测列入产前常规检查项目。,孕 前 阻 断孕前筛查,产 前 阻 断,无成熟统一方案,争议最多,患者最担心,医生最无奈,产 前 阻 断 无成熟统一方案,产 前 被 动 免 疫,饱受争议:,孕晚期注射乙肝免疫球蛋白。,28，32，36,周各肌注,HBIG,200IU,，,阻止孕妇宫内传播乙肝病毒给胎儿。,产 前 被 动 免 疫饱受争议:,支持意见者,【】郑鹏远, 唐芙爱, 卢高峰等，慢乙肝母婴传播阻断和治疗策略的建议，世界华人消化杂志 2007，15(1): 1-6.,【】范 祎, 肖小敏，产前应用乙型肝炎免疫球蛋白对于阻断乙肝，中国优生与遗传杂志 2007年第 15（1）：62-64.,支持意见者,支持应用,HBIG,理由,1.可有效阻断HBV在,产时和产后,的传播。,2.能中和病毒，降低母亲体内HBV病毒水平及使胎儿获得抗-HBV,从而降低,产前（宫内）,感染的隐患。,3.,分娩前3 月，胎盘面积增大，胎盘通透性增强，尤其胎盘屏障受损时，感染HBV 的几率明显增加。注射HBIG可中和进入体内的HBV，减少或避免HBsAg,慢性携带者,感染的发生。,4.可增加患者心理安慰,。,支持应用HBIG理由1.可有效阻断HBV在产时和产后的传播。,反对意见者,【】,朱科华, 马佩球, 张为民等. HBV阳性孕接种乙肝免疫球蛋白后免疫学反应的研究 J.广州医药, 2004, 35 ( 1) : 1- 2.。,【】陈敏, 朱坤仪, 宋华, 等.乙肝病毒携带孕妇被动免疫阻断母婴传播的研究 J. 中国优生与遗传杂志, 2003, 11 ( 3) : 65.,反对意见者,反对应用,HBIG,理由,1.HBIG 的中和乙肝病毒作用和效果值得怀疑，200,IUHBIG,不足以降低母体病毒量；,2.HBIG是浓缩的抗体,和体内的HBV 抗原相作用,引起的复合物有可能损害母肾及微循环;,3.大量使用可能引起母体HBV病毒变异,令病情不可预测,还有可能导致乙肝疫苗失效;,4.血液制品有可能传播一些血液传播性的疾病,如,HIV，HCV,等,；,反对应用HBIG理由1.HBIG 的中和乙肝病毒作用和效果值,5.,由于病毒生长周期短，,HBIG,肌注后很快消耗完毕，到胎儿体内极少；,6.,有研究检测注射,HBIG,前后母体,HBVDNA,无差别，新生儿未检出乙肝表面抗体；,7.,没有哪个国家、哪个正规组织提倡使用；,8.,孕期不用,HBIG,，,阻断成功率达,95%,以上。,5.由于病毒生长周期短，HBIG肌注后很快消耗完毕，到胎儿体,产前抗病毒治疗,抗病毒药物：,主要为,核苷类似物口服抗病毒。,适应症：,1.,高病毒负荷,HBVDNA,10,5,或,10,4,（,e,抗原阴性者）,2.,ALT,大于,2,倍上限,3.,肝组织病理证据,1,同时合并,2,或,3,有抗病毒指征。,产前抗病毒治疗 抗病毒药物：主要为核苷类似物口服抗病毒。,拉米夫定安全性,目前已有多项研究表明：,1.在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的；,2.能有效地预防胎儿子宫内,HBV,感染；,3.减少乙肝疫苗免疫的失败率；,4.提高母婴传播阻断率。,5.常用于HIV垂直阻断。,不良反应：1.肌病发生率：,0.3%,0.88%,2.周围神经病发生率：,0.3%,拉米夫定安全性 目前已有多项研究表明：,在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下,可使用,FDA,分类,C,类,拉米夫定，和妊娠B类药物（替比夫定或替诺福韦）治疗。,替比夫定 600 mg，口服，每日1次，至产后1月,。,新药,替比夫定优越性：更少的耐药性，更少的病毒变异。,在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下,替比夫定哺乳期的安全性,替比夫定也可以透过乳汁，目前尚未检索到该药对新生儿和婴儿安全性的研究，也没有查到该药哺乳安全性的分类；,替比夫定在成人治疗中有引起肌病的报道，,不建议,服用替比夫定治疗的母亲给自己的孩子哺乳。,替比夫定哺乳期的安全性替比夫定也可以透过乳汁，目前尚未检索到,美国,FDA,根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：,A,类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害,B,类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能,证实或无临床验证资料,C,类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，,但人类缺乏研究资料证实,D,类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病,的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用,X,类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用,美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：A类：动,乙肝母婴垂直传播阻断管理课件,产 时 阻 断,分娩方式选择：有争议，主张经阴道分娩,和剖宫产国内外分别有大量文献报道。,目前不同作者报道不统一。,产后,24,小时内,尽早注射,HBIG,，分娩方式影响不大。,产 时 阻 断分娩方式选择：有争议，主张经阴道分娩,分 娩 方 式,1.,不作为剖宫产指征，但可作为参考因素，特别是病毒含量高的患者。,2.,如产后可注射,HBIG,，分娩方式以产科因素为主。,3.,如产后无法注射,HBIG,，特别是病毒含量高的患者，剖宫产可能可减少母婴传播。,分 娩 方 式 1.不作为剖宫产指征，但可作为参考因素,4.尽量缩短产程，防止软产道裂伤，保证胎盘的完整性。,5.产程中尽量避免胎儿局部损伤，减少新生儿暴露于母血的机会，防止母血污染新生儿,6.胎儿娩出后及早清洗身上母血和羊水。,4.尽量缩短产程，防止软产道裂伤，保证胎盘的完整性。,产 后 阻 断,我国2010慢性乙型肝炎防治指南中指出: 新生儿于出生12 h 内注射,HBIG,和,乙肝疫苗,联合免疫后，可接受HBsAg 阳性,母亲的哺乳,。,【,】中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南( 2010 年版) ，中华肝脏病杂志，2011，19 ( 1 ) :13-24,产 后 阻 断,新生儿联合免疫,被动免疫：出生,24,小时内、,1,月分别注射高,效价乙肝免疫球蛋白,200,单位；,主动免疫：重组酵母乙肝疫苗,10g,于,0,、,1,、,6,月龄分别注射。,新生儿联合免疫,联合免疫方案几点问题,1.HBIG,量,200IU,2.,乙肝疫苗量 三针均为正常新生儿,2,倍剂量,3.,可同时注射，但不要同部位,联合免疫方案几点问题,喂 养 方 式,妇产科教科书及诸多文献报道认为大三阳不宜哺乳。,但我国慢乙肝防治指南认为经联合免疫，新生儿可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳。,喂 养 方 式,免 疫 失 败,免疫失败,是指按照目前国际通用的0、1、6,月方案接种,HB,疫苗全程免疫或联合应用,HBIG,后，婴儿的,抗-,HBs,始终阴性或达不到保护滴,度,（抗-,HBs10IU/L,）或同时出现,HBsAg、,抗,-,HBs,阳性。,联合免疫应用对阻断母婴传播已获巨大成功,但仍有10%-15%免疫预防失败, 因这种免疫仅,对产道和产后HBV感染者有效。,免 疫 失 败免疫失败是指按照目前国际通用的0、1、6,免疫失败原因,1）,母亲,HBeAg( + ),，且,HBVDNA 高载量,是HBV 母婴阻断失败的主要原因；,2）宫内感染 ：,A、,特异性免疫耐受：机体免疫系统在接触某种抗原产生的特异性免疫无反应状态,B、PMBC,感染；,3）病毒变异：,HBV S基因变异，不仅可导致隐匿性慢性乙型肝炎，还可导致病毒免疫逃逸；,4）遗传因素,5）婴儿本身机体因素,免疫失败原因1）母亲HBeAg( + ) ，且HBVDNA,方芳等认为：加强对,HBV DNA 高载量,的母亲妊娠期间抗病毒治疗的研究和探索，以及寻求,HBV S 基因变异,的免疫方法可进一步减少HBV 感染母婴阻断的失败率。,【】方芳，易为，张丽菊，等 HBV 垂直传播儿童免疫失败影响因素分析J /CD 中华实验和临床感染病杂志: 电子版，2012，6( 4) : 292-295,【】Luo Z，Li L，Ruan B Impact of the implementation of a vaccination strategy on hepatitis B virus infections in China over a 20-year period Int J Infect Dis， 2012， 16( 2) : e82-e88,乙肝母婴垂直传播阻断管理课件,结 束 语,1.选择低病毒负荷时妊娠；,2.孕期有适应症可抗病毒治疗；,3.产后可注射,HBIG,者,-,分娩方式以产科因素为主无,HBIG,注射,-,高病毒负荷剖宫产可降低传播；,4.新生儿出生后注意皮肤保护和清洗；,5.产后联合免疫,HIBG200IU,疫苗剂量加倍；,6.母乳,HBVDNA,检测决定是否母乳喂养。,结 束 语1.选择低病毒负荷时妊娠；,我们期待在今后的临床实践中，有更多的专家能总结更多的治疗经验，使乙肝女性得到更科学的治疗，让乙肝妈妈能孕育健康的宝宝，造福家庭和社会。,我们期待在今后的临床实践中，有更多的专家能总结更多的治疗经验,Thank you!,Thank you!,所有我,想要感谢的人,都在我心中！,