恶性实体肿瘤的疗效评价标准课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title style,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/13,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/13,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/13,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/13,#,抗癌药物,疗效评价标准的再考量,兰大一院,肿瘤内科,2020/11/13,抗癌药物疗效评价标准的再考量 2020/11/13,1980,1981-WHO,标准,1990,2000,2010,1994-RECICL,2000-EASL,标准,2004-RECICL revised,2008-AASLD/JNCI,标准,2009-modified RECIST,2009-RECIST(revised),2000-RECIST,2007-Choi,标准,(,GIST),2009-RECIST 1.1,实体瘤近期疗效,评估标准的演变,实体瘤指,南,肝癌,指南,10,个,AASLD:,美国肝病协会,EASL:,欧洲肝病研究会,RECICL:,肝癌疗效评估标准,2020/11/13,19801981-WHO 标准199020002010199,精品资料,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,恶性实体肿瘤的疗效评价标准课件,恶性肿瘤疗效评估标准,-,回顾,14,个,2020/11/13,恶性肿瘤疗效评估标准-回顾14个2020/11/13,1960,年，美国国家癌症研究所,(NCI),，首次,提出了癌症化疗疗效评价标准的概念和,方法,20,世纪,70,年代，通过影像检查或体检等肿瘤评估方法，以,测,得的,客观缓解率,为依据批准抗肿瘤药物上市,1,1980,年，,WHO,评估化疗药物，是以肿瘤大小为标准,2,2000,年，,NCI,实体瘤疗效评估小组,制定，用肿瘤大小评估抗肿瘤药物疗效的指导原则,(RECIST),3,1. Guidance for Industry Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics.,2. Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-14.,3. Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16.,传统疗效评估以肿瘤大小变化为标准,2020/11/13,1960年，美国国家癌症研究所(NCI)，首次提出了癌症化疗,WHO,疗效评价标准（,1979,年）,以,肿瘤大小的变化作为判断疗效的,标准,二,维（双径）测,量,以最,大径,(a),及其最大垂直径,(b),的乘积代表肿瘤面,积,ab,a,b,2020/11/13,WHO疗效评价标准（1979年）ab2020/11/13,WHO,标准,以,肿瘤大小的变化,作为判断疗效的标准,特点,疗效,不足,主要以肿瘤体积缩小为目的（最大长径与最大垂直径的,乘积,）,CR,：,可见病变完全消失，,1,月,PR,：,缩小,50%,，,4,周,SD,：,缩小,50%,增,50%,，新病灶,对需测量的病灶及需评价 的病灶未作统一规定,2.,是评价单个病灶还是全部,肿瘤不明确,3.,对已广泛应用的检查方法,如CT、MRI并未提及,CR: complete response,完全缓解,PR:,partial response,部分缓解,NC/SD: stable disease,稳定,PD: progressive disease,进展,2020/11/13,WHO 标准主要以肿瘤体积缩小为目的（最大长径与最大垂直径的,基线,8,周,WHO bi-linear measurement,Baseline,：,92.2100.3=9200,8 Weeks,：,72.273.7=5250,缩小不足,50%,，,SD,2020/11/13,基线8 周WHO bi-linear measurement,WHO,疗效评价标准的不足,可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，导致疗效判断在各研究组间各不相同,对最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定,PD,的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤,(,可测量肿瘤病灶的总和,),不明确,新的诊断病变范围的影像学方法，如,CT,和,MRI,己被广泛的应用，但未明确规定,疗效评价存在差异而难以比较，往往导致不正确的,结论,2020/11/13,WHO疗效评价标准的不足可评价的和可测量大小病灶的改变混为一,2000,年美国,NCI,等正式发表,RECIST,标准：,采用单径测量代替双径测量,保留,WHO,标准中的,CR,、,PR,、,SD,、,PD,概念,相比,WHO,标准，,更精确、简便、重复性好,，,同时增加了治疗机会，进,行,全,面评,估，并引进了影像学新概,念。,RECIST,标准：以肿瘤单径变化作为判断疗效的标准,特点,疗效,不足,测量肿瘤最大长径,CR:,所有目标病灶消失,PR :,基线病灶长径总和缩,小,30%,SD:,缩小未达,PR,或增加未,到,PD,PD:,病灶长径总和增加,20%,或出现新病灶,1.,当肿瘤形态不规则或瘤体在治疗后发生不均匀性退缩时,是否还适用未知,2.,以稳定肿瘤细胞为主要目的的分子靶向药物及介入治疗，,RECIST,并不完全适用,（双径乘积增大,25%,，相当于体积增大,43%,），过高评定,PD,（假性进展），使得一些病人过早地失去了治疗机会,RECIST: Response,Evaluation Criteria in Solid Tumors,2020/11/13,2000年美国NCI等正式发表RECIST标准：REC,RECIST,标准：,单径测量法，以肿瘤,最大径,的变化来代表,体积,的变化,a,c,a,b,最长径之和,: b+c,最长径,: a,2020/11/13,RECIST 标准：a c a b,RECIST,和,WHO,测量方法比较,Suzuki C et al. Radiographics 2008;28:329-344,2008 by Radiological Society of North America,2020/11/13,RECIST和WHO测量方法比较Suzuki C et al,疗效,RECIST,评价指标,肿瘤最大径用常规方法测量,20mm,；螺旋,CT,测量,10mm,CR,所有靶病变完全消失,PR,靶病变最大径之和缩小,30%,SD,变化处于部分缓解和进展之间,PD,靶病变最大径之和增大,20%,或出现新病灶,RECIST 1.0,标准,RECIST 1.1,标准,测量病灶的数目,每个器官最多,5,个，,总数不超过,10,个,每个器官最多,2,个靶病灶，总数不超过,5,个,淋巴结,未指定,靶病灶短径,15mm,，良性病灶,10mm,病灶缓解定义,CR,淋巴未指定,PD,长径的总和,增大,20,%,；出现新病灶,CR,淋巴结,短径必须,2 cm,病灶，只需,1,项影像学技术证实,.,The AASLD practice guideline for the clinical management of HCC,2020/11/13,新病灶注意排除：The AASLD practice gui,目标病灶,1 cm,，无法确定是否为新病灶,目标病灶增大至,1 cm,以上，并具有典型强化特征,2020/11/13,目标病灶1 cm，无法确定是否为新病灶 目标病灶增,总评估，综合靶病灶，非靶病灶和新病灶,2020/11/13,总评估，综合靶病灶，非靶病灶和新病灶2020/11/13,mRECIST,评估,HCC,(A),使用传统,RECIST,评估最大单径；,(B),使用,mRECIST,评估活性病灶的最大单径,2020/11/13,mRECIST 评估HCC2020/11/13,mRECIST,：,CR,PD,治疗前,治疗中,治疗后,2020/11/13,mRECIST：CRPD治疗前治疗中治疗后2020/11/,治疗前,治疗后,RECIST = SD mRECIST = CR,2020/11/13,治疗前治疗后RECIST = SD,RECIST = PD mRECIST = CR,治疗前,治疗后,2020/11/13,RECIST = PD m,RECIST = SD mRECIST = PR,治疗前,治疗后,2020/11/13,RECIST = SD mR,介入后肝内靶病灶测量,平扫期,动,脉期,Despite Lipidol retention from prior chemoembolization, a,clear-cut,hypervascular mass,that can be,accurately measured,on arterial-phase scans,2020/11/13,介入后肝内靶病灶测量平扫期,RECIST = SD; mRECIST = PD,治疗前,治疗后,2020/11/13,RECIST = SD;,贝伐珠单抗,mCRC,治疗不同疗效评价标准患者实例,Chun YS, et al. JAMA 2009;302(21):2338-2344.,很多肿瘤治疗后退缩呈现囊性病变而影像学病灶的消失却相对较少,RECIST,评价,SD,，,CT,形态学为部分有效的患者实例,RECIST,评价,SD,，,CT,形态学为显著有效的患者实例,2020/11/13,贝伐珠单抗mCRC治疗不同疗效评价标准患者实例Chun Y,mRECIST,标准 小 结,病理和影像的结合非常重要,抗血管生成药物改变肿瘤血流，对肿瘤评估具有重要影响,计算机直接容积测量,强化病灶，确定,PR,和,PD,应在未来临床试验中予以优先考虑,肿瘤强化病灶不规则，混杂强化，不易测量,人工测量的误差,2020/11/13,mRECIST标准 小 结病理和影像的结合非常重要2020/,CHOI,标准：来源及疗效评价方法,2004,年，,Choi,发现在,GIST,中以,FDG-PET,为标准，,与肿瘤直径相比，肿瘤密度能更有效地评估伊马替尼的疗效,Choi H, Charnsangavej C, et al. Am J Roentgenol 2004;183:1619-1628.,伊马替尼治疗前：,HU=87,（,CT,值），,FDG-PET,高代谢,伊马替尼治疗后：,HU=29,，,FDG-PET,无代谢,疗效,CHOI,评价指标,CT,评价,Hu,值,(,肿瘤密度,),的变化,CR,所有可测量病灶和不可测量病灶全部消失，无新病灶,PR,肿瘤最长径之和缩小,10%,，,或肿瘤密度下降,(Hu)15%,，无新病灶,SD,非,CR/PR/PD,，肿瘤相关症状无加重,PD,肿瘤最长径之和增加,10%,，,或肿瘤密度,(Hu),改变不符合,PR,标准；,出现新病灶；瘤内新生结节或原瘤内新生结节体积增加,2020/11/13,CHOI标准：来源及疗效评价方法2004年，Choi发现在G,伊马替尼评价标准：,CHOI,vs. RECIST,伊马替尼治疗,GIST,后，,CHOI,标准评价与,OS,有良好相关性，,而,RECIST,标准则未体现这种相关性,CHOI,标准,RECIST,标准,Benjamin RS,et al. J Clin Oncol 2007;25(13):1760-1764,；,C. D. Blanke, etc. JCO February 1, 2008 vol. 26 no. 4 620-625,达到,SD,（疾病稳定）与达到,PR,（部分缓解）的患者生存期基本相同，,获得,SD,与,PR,治疗反应的患者的临床获益是相似,2020/11/13,伊马替尼评价标准：CHOI vs. RECIST伊马替尼治,MASS,标准：晚期肾癌中的抗血管生成疗效评价,MASS=Morphology, Attenuation, Size, Structure,疗效,MASS,标准,良好缓解,未出现新病灶；并包括下列任何一项：,1.,肿瘤大小缩小,20%,2.,一个或多个实质性肿瘤病灶发生中心坏死或密度降低,40%,中等缓解,不符合良好缓解或缓解不良的标准,缓解不良,符合以下任一标准：,1.,肿瘤大小增大,20%,，且不伴有肿瘤中心坏死或密度降低,2.,新发转移灶，肿瘤中心变实,a,，,或治疗前密度较低无增强的病灶出现密度升高,中心变实是指治疗前肿瘤中心坏死，治疗后肿瘤中心完全或接近完全密度升高,(,增强,CT),Smith AD, et al. AJR 2010;194:1470-1478.,PFS,：,RECIST,标准下，,PR,与,SD,患者无差异,2020/11/13,MASS标准：晚期肾癌中的抗血管生成疗效评价MASS=Mo,IrRc,Immune-Related Response Criteria,免疫相关疗效,标准,2020/11/13,IrRcImmune-Related Response C,免疫,检查点作用机制,2020/11/13,免疫检查点作用机制2020/11/13,2020/11/13,2020/11/13,（,-,）,（,+,）,（,+,）,2020/11/13,（-）（+）（+）2020/11/13,恶性肿瘤与,PD-L1,表达于实体瘤和血液肿瘤,细胞膜,表面，表达率不一,PD-L1,信号通路的激活抑制抗肿瘤免疫反应,在,临床试验中，获得,2050%,缓解率,PD-1,抑制剂具有广泛的抗肿瘤效应,为什么临床试验只检测,PD-L1,表达？,2020/11/13,恶性肿瘤与PD-L1表达于实体瘤和血液肿瘤细胞膜表面，表达率,早期,/,快速,缓解,缓慢,/,延迟,缓解,进展后缓解,新发病灶，再次治疗后缓解,再次治疗后，出现,混合型,缓解,免疫阻滞剂的疗效缓解方式,2020/11/13,早期 / 快速缓解缓慢/延迟缓解进展后缓解新发病灶，再次治疗,A,早期,/,快速 缓解,类似化疗药物,2020/11/13,A 早期/ 快速 缓解类似化疗药物2020/11/13,B,缓慢,/,延迟反应模式,类似于一般分子靶向药物,2020/11/13,B 缓慢/延迟反应模式类似于一般分子靶向药物2020/11/,C,进展后缓解,2020/11/13,C 进展后缓解2020/11/13,D,新发病灶，再次治疗后缓解,基 线,2008/2/10,开始治疗,12,周,2010/11/17,停药,24,周,2011/2/15,进展,42,周,再次治疗前,新基线,56,周,再次治疗后,CR,2020/11/13,D 新发病灶，再次治疗后缓解基 线12 周24 周42,E,再次治疗后，出现,混合型,缓解,治疗前：右侧下肢，恶黑转移灶,治疗,3,周，病灶增大，数目增多,治疗,1,年，病灶逐渐缩小，直至消失,2020/11/13,E 再次治疗后，出现混合型缓解治疗前：右侧下肢，恶黑转移灶治,2020/11/13,2020/11/13,Change in Target Lesions From Baseline After Nivolumab Therapy,2020/11/13,Change in Target Lesions From,免疫治疗肿瘤反应模式,Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res. 2009 Dec 1;15(23):7412-20. Hoos A. Ann Oncol. 2012 Sep;23 Suppl 8:viii47-52.,起始肿瘤体积增大后发生缓解,出现新的病灶后，肿瘤体积缩小,25,-100,-50,时间,(,天,),时间,(,天,),肿瘤体积自基线的变化,(%),肿瘤体积自基线的变化,(%),治疗开始,治疗开始,50,0,-25,-75,-125,-63,21,105,189,273,357,441,525,-125,-63,-21,21,63,105,147,189,231,273,315,357,-100,-75,-50,-25,0,25,50,虚线为进展性疾病,的疗效阈值,(RECIST),时间,(,天,),肿瘤体积自基线的变化,(%),治疗开始,150,-125,-100,-75,-50,-25,0,25,50,100,-63,-21,21,63,105,147,189,231,273,315,357,时间,(,天,),肿瘤体积自基线的变化,(%),治疗开始,总体,基线,新病灶,-63,-21,21,63,105,147,189,231,273,315,357,-125,-100,-75,-50,-25,0,25,50,基线病灶的反应,疾病稳定伴肿瘤体积缓慢下降,免疫治疗药物,Ipilimumab,治疗晚期黑色素瘤的,4,种不同的与延长总生存相关的反应模式,2020/11/13,免疫治疗肿瘤反应模式Wolchok JD, et al. C,IrRc,Tumor Burden = SPD,（索引病灶）（,index lesions,）,+ SPD,（新发可测量,病灶）,SPD,：,肿瘤最大长径乘以与之垂直的最长径,2020/11/13,IrRcTumor Burden = SPD （索引病灶）（,Nivolumab,免疫相关疗效评价标准的更新,Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2009;15(23):741220.,评价,WHO,Immune-related Response Criteria (irRC),新可测量病灶,(5 5 mm),PD,算入肿瘤负荷,新不可测量病灶,(5 5 mm),PD,非,PD,，但不能纳入,irCR,CR,连续两次观察（间隔,4,周）所有病灶消失,连续两次观察（间隔,4,周）所有病灶消失,PR,连续两次观察（间隔,4,周）所有病灶直径减少,50%,连续两次观察（间隔,4,周）肿瘤负荷减少,50%,SD,病灶直径较基线下降不足,50%,，或增大不足,25%,肿瘤负荷较基线下降不足,50%,，或增大不足,25%,PD,病灶直径较基线增加至少,25%,，和,(,或,),出现新发病灶,连续两次观察（间隔,4,周）肿瘤负荷较基线增加至少,25%,在,Ipilimumab,的,CA184-008,和,CA184-022,临床试验中，发现,9.7%(22/227),被,WHO,标准评估为,PD,的患者，根据,irRC,标准可评估为,ir-PR,或,ir-SD,在,mRCC,中，,Nivolumab,治疗后经,RECIST,定义为,PD,的患者，仍可从,Nivolumab,继续治疗中获益，肿瘤负荷减小,2020/11/13,Nivolumab免疫相关疗效评价标准的更新Wolchok,Patterns of Response in Patients with Pretreated Metastatic Melanoma,Cancer Investigation,30:712720, 2012,2020/11/13,Patterns of Response in Patien,Association of OS with response using WHO criteria or irRC,与,OS,相比，,irRC,与,OS,的关系更为密切，相关性更好,2020/11/13,Association of OS with respons,目前临床上应用的,WHO,和,RECIST,以外的评价标准,mRECIST,、,CHOI,、,MASS,、,irRc,先有肿瘤，然后出现抗肿瘤治疗，再出现抗肿瘤治疗的判效标准,抗肿瘤治疗落后于肿瘤临床需求，疗效判效标准也落后于抗肿瘤治疗,每个标准的产生背景不同，服务对象不同,WHO,和,RECIST:,化疗,RECICL,标准：肝癌介入,mRECIST,标准：肝癌抗血管生成治疗,irRC:,免疫治疗,小 结,2020/11/13,目前临床上应用的WHO 和RECIST以外的评价标准小 结2,2020/11/13,2020/11/13,