胺碘酮在室性心律失常中的应用简版课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胺碘酮在室性心律失常中的应用,罗 义,广州市第一人民医院心内科,内 容,胺碘酮的特点、地位和应用,、类,抗心律失常药物总体评价,I,A,类AAD荟萃分析,18个临床试验荟萃,6500例MI后室性心律失常VA,OR 1.19 (0.991.44) , p=0.07,无助于VA的近期和远期治疗,Teokk. Electrophysiology Review 1997:1/2:207-209,I,B,类AAD：,利多卡因作用特点,Na,+,通道阻滞，频率、电压、,APD,、,细胞外,K,+,、,PH,依赖,缺血性室速敏感,，尤其起自浦氏纤维,CCU,中广为应用,I,B,类AAD：,利多卡因地位,ACC/AHA/ESC VA/SCD 2006指南：AMI并发的稳定单形性室速,也可选用,利多卡因，对AMI引起的多形性室速,也能静注,利多卡因(b、C),ACC/AHA/ESC CHF 2005指南：HF合并VA ，除胺碘酮外，,不主张应用,I 类或其他AAD (III、B推荐),ACLS 2005指南：中止稳定型室速，利多卡因,疗效不及,胺碘酮、普酰胺,ACC/AHA/ESC VA/SCD 2006指南：预防性应用利多卡因降低了室颤的发生率，但增加了死亡率，故,已放弃预防性应用,CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。方案1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730 7.7%，抚慰剂组22/7253%，停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。,目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用,对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者,结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率,原因：药物的致心律失常作用,机制：心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢,结论：c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博，但增加患者,心律失常相关的死亡率及总死亡率。,AMI,后立即应用,BBs,的价值,荟萃,29,个试验，,29000,例，,AMI,后立即应用,BBs,OR 0.87,，,95,CI 0.77,0.98 p0.02,提示,AMI,后立即应用,BBs,可降低死亡风险,13,II类AAD：,阻滞剂,的应用,Teo kk et al: JAMA 1993: 270: 158995,所有AAD中只有,阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,MI,后长期应用,BBs,的价值,荟萃,26,个长期试验，,24000,例,OR 0.77,，,95,0.70,0.84 p90mmHg,前壁MI、窦性心动过速,无泵衰竭征象,II类AAD：,阻滞剂,的应用,BBs能有效抑制室早和室律失常，降低各种心脏病伴或不伴心衰者的SCD，是一平安有效的 AAD，是AAD治疗中的一线用药,类AAD对MI心律失常和SCD的一级预防作用,荟萃,27,个,CCB,临床试验，,21000,例,治疗组,10797,例，死亡,1013,例,对照组,10847,例，死亡,990,例,OR 1.03 95,，,p=NS,具体的药物,Verapamil,OR 0.93(0.78,1.10,，,p=NS),Diltiazem,OR 0.99(0.80,1.24,，,p=NS),Dihydropyridines,OR 1.16(0.99,1.35,，,p=NS),可见在,AMI,后猝死一级预防中无证据应用,CCBs,N. Engl. J.Med. 1998: 319: 385392,内 容,胺碘酮的特点、地位和应用,、,抗心律失常药物总体评价,III类AAD：,胺碘酮的药动学,口服吸收不完全，生物利用度低22-65%，局部与工艺有关,吸收经肝代谢，由胆汁排出，肾功能不影响药动学,代谢产物为去乙基胺碘酮(DEA)，具抗心律失常活性，DEA对快通道组织作用强于慢通道组织,胺碘酮和DEA高脂溶性，分布容积大60升/kg，必需给负荷量才能起效，负荷量越大，起效越快,胺碘酮、DEA广泛分布于脂肪、肌肉、皮肤、内脏等，心脏浓度为血浓度的10-50倍,消除半衰期长，血浓度为2.5-10天，组织为26-107天(平均53天)，DEA半衰期平均61天,胺碘酮的急性电生理效应,阻滞INa、ICa-L 频率、电压依赖,阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na 、Ik.Ach,阻滞IkrIks,减慢AVN传导,轻度延长QT间期，抑制EAD、DAD，不诱发TdP,根本无负性肌力作用,阻滞外向钾流为主 阻滞IksIkr,阻滞INa、ICa-L作用小,延长QT间期明显,不发生TdP的可能原因,减少跨壁离散，不发生折返,抑制EAD、DAD，不发生触发,根本不显负性肌力,胺碘酮的慢性电生理效应,远期效应即刻效应,防治复发意义中止心速意义,中止心速，可与电复律配合应用,弥补胺碘酮复律疗效的缺乏,减少电复律后高复发率,近期不能中止心速，并不预示远期不能减少复发,胺碘酮抗心律失常效应的特点,胺碘酮,的优点,抗颤，防治房颤、室颤,不影响心室内传导,不带负性肌力作用,提高致颤阈值,不影响除颤阈值和起搏阈值,胺碘酮在VA的应用,猝死一级预防的临床试验,HR97.5% CIP-Value,Amiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529,ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT：,意向治疗患者的死亡率,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析,总死亡率,研究,(,索引,),EMIAT(8),CAMIAT(7),GEMICA(9),PAT(10),SSSD(11),BASIS(12),HOCKINGS(13),CAMIAT-P(14),CHFSTAT(15),GESICA(16),EPAMSA(17),NICKLAS(18),HAMER(19),总括,相关性检验,P=0.030,异源性检验,P=0.058,比数比,1/81/41/21248,0.87(95% Cl 0.780.99),心律失常/猝死,研究,(,索引,),EMIAT(8),CAMIAT(7),GEMICA(9),PAT(10),SSSD(11),BASIS(12),HOCKINGS(13),CAMIAT-P(14),CHFSTAT(15),GESICA(16),EPAMSA(17),NICKLAS(18),HAMER(19),总括,相关性检验,P=0.00026,异源性检验,P=0.24,比数比,1/81/41/21248,0.71(95% Cl 0.590.85),ATMA,胺碘酮在VA的应用猝死一级预防更改,多数单个临床试验显示胺碘酮不减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡,少数研究和大型荟萃分析显示胺碘酮对心肌梗死左室功能不全和扩张型心肌病患者能减低猝死率，荟萃分析显示胺碘酮明显降低总死亡率,SCD-HeFT 证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防CHF心源性猝死的发生,从整体远期生存优势来看，多数研究说明胺碘酮并不优于抚慰剂,在降低总死亡率方面ICD明确优于AAD,胺碘酮在VA的应用猝死一级预防更改,器质性心脏病患者如果有明显左心功能不全且电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD,无条件置入ICD者，首选胺碘酮,如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用阻滞剂,对于效果不佳且非持续室速发作频繁、病症明显者可以用胺碘酮,引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,Trials Therapy Study Size All-cause mortality,Population,(F-U duration),CASCADE,Wever,et al,AVID,CASH,CIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AAD,Implantable defibrillator as first choice,Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone),Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,Propafenone,Implantable defibrillator vs amiodarone,n=202,(6 years),n=60,(24 months),n=1016,(18.2 months),n=346,(2 years),n=659,(3 years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007,Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.02,15.8% vs 24.0%,(drugs),P0.02,Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.047,25% vs 30%,(amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivors,Cardiac arrest survivors,Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT,Cardiac arrest survivors,Cardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总,结 论,:,支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防,措施,胺碘酮在VA的应用猝死二级预防更改,早期临床试验中，,胺碘酮较其它传统AAD,减少心脏骤停患者VA的复发，改善长期生存,AVID研究显示,ICD较AAD,显著降低总死亡率,对于已经有恶性VA病史的患者，目前已明确二级预防应该,首选ICD,在无条件或无法置入ICD的患者,应该使用胺碘酮,。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以,合用阻滞剂,即使不能完全控制VA的发作，但,胺碘酮,可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受,引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议,胺碘酮在VA的应用,作为ICD的辅助治疗,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,胺碘酮在VA的应用,作为ICD的辅助治疗,胺碘酮在VA的应用,ICD的年代，胺碘酮应用价值,无论在猝死的一级预防(SCD-HeFT)和二级预防 (AVID、CIDS)中ICD的存活率都高于胺碘酮,扩张性心肌病和无病症非持续性室速应用ICD在死亡率和生活质量上与胺碘酮比无差异(AMIOVIRT),猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮，或ICD植入后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数,心功能差者，ICD植入得益大,ICD应用不普及，猝死防治上还不能没有胺碘酮,Heart Rhythm 2006; 3:484-487,胺碘酮在VA的应用作为ICD的辅助治疗 新,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用,药物控制,，也可考虑,射频消融,类AAD相对禁忌，,胺碘酮,和,索他洛尔,较常用,胺碘酮加阻滞剂,较索他洛尔或阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮在VA的应用,ACS和心力衰竭患者,把原指南中“胺碘酮在心肌梗死中的应用和“胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用合并，并大幅度简化,将心肌梗死改为“急性冠状动脉综合征，胺碘酮是根本选择,心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物,强调加强观察，防止副作用,心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生,ACC/AHA,推荐用于,AMI,无脉性,VT/VF,300mg,静注配合电击,IIa,、,B,ACC/AHA,推荐用于,AMI,稳定持续性,VT,150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr,(24hr2.2,克,) I,、,B,胺碘酮抗VA指南推荐,ESC,，,AHF2005,指南,AHF,合并,VT/VF,，,电击配合,胺碘酮,150,300mg iv I,、,A,ACC/AHA 2005 CHF,治疗指南,HF,合并,VA,推荐应用胺碘酮,ESC,、,CHF2005,指南，,SVT,、,NSVT,应用胺碘酮,I,、,A,ACLS 2005,指南，中止稳定性,VT,，,首选胺碘酮,胺碘酮抗VA指南推荐,胺碘酮在VA的应用：,急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的,单形性室速,、,不伴QT间期延长的多形性室速,和,未能明确诊断的宽QRS心动过速,中应作为首选,在,合并严重心功能受损或缺血,的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低,虽有报道胺碘酮可使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,本药的主要成效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能到达,杨艳敏，朱俊， 宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300,当口服胺碘酮剂量过低而导致VA复发时，假设病情紧急，可以进行静脉再负荷,再负荷后的静脉维持用法与初始用法根本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量,引用我国学者的文献,胺碘酮在VA的应用：,急性治疗,2001年杨艳敏等,合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，,冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。,左室射血分数38.08.7%2348%,用药方法与以前报道一致,胺碘酮在VA的应用,：急性治疗,胺碘酮在VA的应用,：急性治疗,第一个24小时用药剂量mg,胺碘酮在VA的应用,：急性治疗,疗效：,胺碘酮在VA的应用,：,心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以,改善电除颤效果,，改善入院存活率,胺碘酮的此种作用,好于利多卡因,但现在还没有改善出院存活率的证据,在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应,首选静脉胺碘酮,，然后再次电复律,ARREST试验：胺碘酮或抚慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或,PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,胺碘酮,抚慰剂,PEA=Pulseless electrical activity无脉性电活动;,ROSC=restoration of spontaneous circulation自主循环恢复,入院存活率%,ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,胺碘酮在VA的应用：“电风暴新,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性VA有效,心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它AAD比较明显降低短期死亡率,胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy,Circulation,. 2000;102:742-747,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy,Circulation,. 2000;102:742-747,78%,18%,67%,5%,胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy,Circulation,. 2000;102:742-747,静注胺碘酮的不良反响,低血压反响：扩张血管引起血压下降。注意推注速度和应用总量。可用多巴胺纠正。,心动过缓：发生率2，窦房结功能状态和交感张力减低者易发生。必要时起搏。,心衰加重？可用多巴胺等正性肌力药。,上述不良反响可能与抗交感有关，局部与多通道阻滞有关,静脉炎：采取中心静脉给药可防止。,长期应用胺碘酮的不良反响,肺纤维化：0.4/d发生率5.7%，病死率10%。胸片。,甲状腺功能异常：胺碘酮抑制T4T3，治疗病例T3为正常反响，T3为甲亢反响1-2%， TSH 为甲减反响2-4%。,肝损害：转氨酶 ，偶致肝硬化。,角膜微粒沉着，光过敏,心动过缓，偶致尖端扭转型室速,胺碘酮：需减量的情况,妇女宜减少负荷量和维持量,低体重者,(60Kg),宜减少负荷量和维持量,COPD,者维持宜,300mg/d,胺碘酮,禁忌证,缓慢性心律失常未安置起搏器者,QT间期延长,甲状腺功能障碍,碘过敏,与可致尖端扭转型室速的药物合用,妊娠，除非特殊情况,哺乳,胺碘酮：,药物相互作用,胺碘酮使以下药物血浓度增加：,华法令100%,地高辛70%,奎尼丁33%,普酰胺55%,NAPA 33%,苯妥因钠、氟卡尼,III类AAD：,索他洛尔,索他洛尔在抑制VA上有效，但有较大的促心律失常作用,从整体远期生存优势来看，多数研究说明索他洛尔并不优于抚慰剂，未显示能降低死亡率,总 结,指南只推荐了,BBs,和,胺碘酮,、,普酰胺,用于,VA,治疗,类和,类,AAD,不降低甚至升高死亡率，,BBs,和胺碘酮,显著降低死亡率和,/,或猝死率,因疗效不及胺碘酮，,利多卡因让位于胺碘酮,器质性心脏病、心衰合并,VA,不能选用,I,C,类药物,总 结,中止无脉性VT/VF首推电复律，配合胺碘酮应用,VT/VF远期防治首推ICD，不接受ICD者用胺碘酮,BBs与胺碘酮合用是目前处理“电风暴的最有效方案，也是SCD接受ICD者减少放电次数的有效方案，还是SCD不接受ICD者二级预防的常规方案,谢谢,