化疗药的常见不良反应的诊治及预处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化疗药的常见不良反应的诊治及预处理,顺德第一人民医院呼吸内科,化疗药的常见不良反应的诊治及预处理,1,前言,近几十年来，随着新的抗癌药物的不断研制，肿瘤化疗的广泛应用，疗效有了一定的改善。但是，目有临床使用的抗癌药物的选择性不高,敌我不分，在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞，特别是增殖旺盛的细胞具有损害作用。成为限制用量、阻碍疗效发挥的主要问题。因此，尽早地预测毒副反应并及时进行有效的处理，对于保证顺利完成治疗及提高长期生活质量是至关重要的。,前言 近几十年来，随着新的抗癌药物的不,2,本院有药的肺癌常用化疗药：,吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、顺铂、卡铂、VP-16,化疗药的常见不良反应的诊治及预处理课件,3,一、化疗药物的常见不良反应,化疗药的常见不良反应的诊治及预处理课件,4,化疗不良反应的分类：,分类方式,类别,内容,按时间,急性,用药后12周内的毒副作用,亚急性,用药后2周至3个月的毒副作用,慢性,超过3个月的毒副作用,按转归,可逆性,在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常,不可逆性,毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态,按后果,致死性,重要脏器功能进行性受损可能导致死亡,非致死性,停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应,按系统,血液毒性,白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少,消化道毒性,恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘,心脏毒性,心肌损害、心律失常、心功能异常,肺毒性,间质性肺炎、肺纤维化,肝、肾毒性,肝、肾功能不同程度损害,神经毒性,末梢和中枢神经毒性,粘膜损害,口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎,过敏症状,呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速,化疗不良反应的分类：按时间按转归按后果按系统,5,（一）、消化道反应,1、恶心、呕吐,2、腹泻,3、便秘,4、口腔黏膜炎,化疗药的常见不良反应的诊治及预处理课件,6,1、化疗药物引起的恶心、呕吐,类别,内容,特点,急性呕吐,应用抗癌药物后,24,小时内发生,多发生于用药后,12,小时,特别多见于初次化疗者,迟发性呕吐,应用抗癌药物后超过,24,小时发生,有时可持续数日,预期性呕吐,应用抗癌药物之前发生,是一种条件反射,易感性由多种因素决定,急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时,7,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与,5-HT,3,受体结合,5-,羟色胺（,5-HT,）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、,内脏躯体运动核）,破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（,CTZ,）,5-HT,3,受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟,8,常用止吐药物分类及作用机理：,药物,作用机制,作用部位,疗效,副作用,激素类,不明,一般,消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留,抗组胺类,（非那根）,抗血清素,周围系统及,CNS,一般,口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛,吩噻嗪类,（氯丙嗪）,抗,-DOPA,CTZ,和周围系统,好,低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害,胃复安,抗,-DOPA,及抗,5-HT,3,周围系统及,CNS,较好,嗜睡、乏力、锥体外系综合征,苯二氮卓类,（安定）,抗血清素,大脑皮层,一般,嗜睡、乏力、便秘、心悸,5-HT,受体结抗剂,抗,5-HT,3,CTZ,和周围系统,好,头痛、便秘、轻度的转氨酶升高,常用止吐药物分类及作用机理：副作用激素类不明一般消化道溃疡,9,化疗引起呕吐的处理原则：,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以,预防性,应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；,迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；,预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,化疗引起呕吐的处理原则：,10,根据导致恶心、呕吐发生的频率不同，化疗药物可分成高危组、中危组、低危组、极低危组。,高危组：大于50mg/m2的顺铂,中危组：小于50mg/m2的顺铂,口服依托泊甙、口服长春瑞滨,低危组：紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、 依托泊甙（VP-16）,极低危组：靶向治疗,根据导致恶心、呕吐发生的频率不同，化,11,2、化疗药物引起的腹泻,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,总发生率75%,化疗引起腹泻的机制,2、化疗药物引起的腹泻抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减,12,化疗药物引起腹泻的治疗原则：,每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗；,轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；,腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，,维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；,大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆,菌感染。,对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻 可能会引,起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。,化疗药物引起腹泻的治疗原则：,13,腹泻的护理措施：,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；,严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。,肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。,注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。,腹泻的护理措施：,14,3、便秘,临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。,防治措施：,多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；,进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；,适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；,对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。,3、便秘 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药,15,4、化疗药物引起的口腔炎：,接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。,4、化疗药物引起的口腔炎：,16,预防措施：,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；,保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂；,进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；,忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。,预防措施：,17,口腔炎护理措施：,用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；,若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；,进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；,口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,口腔炎护理措施：,18,（二）、骨髓抑制,骨髓抑制的分度,正常 ,白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 9,肾小管坏死,发生率明显低与DDP，毒性与AUC,有关,BCNU,1200,mg/m,2,肾小管萎缩，肾小球坏死,剂量累积毒性,CTX,50mg/kg,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可,防止膀胱炎,IFO,1.2m,g/m,2,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可,防止膀胱炎,MTX,HD-MTX-CFR,肾小管、肾小球坏死,直接损害肾小管和肾小球，碱化,尿液、CF解救,MMC,30,mg/m,2,溶血性尿毒症,剂量累积毒性,化疗药物的肾脏毒性,（六）、肾毒性药物毒性剂量范围毒性类型DDP50200mg,35,临床特点：,肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。,化疗药的常见不良反应的诊治及预处理课件,36,防治原则：,化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；,使用顺铂等肾毒性强的药物时，要求一般每日液体总量30004000ml ,输液从给药前612小时开始，持续至DDP滴完后6小时为止；有的大剂量DDP一次给药，则连续输液3日，输液中根据尿量，每次给速尿40mg静脉冲入。要求应用前、后6小时内尿量保持在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要57天。,一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。,防治原则：,37,（七）、神经毒性,类型,药物,发生率,表现,抗代谢类,MTX,鞘内和大剂量应用时易发生，约60%,急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症,亚急性期：中枢神经和小脑损害症状,慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状,Ara-C,5-Fu,鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%,常规剂量应用时,脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等,急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等,长春碱类,VCR,NVB,50%,末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等,铂类,L-OHP,DDP,85%95%,50%（大剂量应用时）,外周感觉神经病变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变,紫杉类,PTX,70%（用量250 mg/m,2,）,以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退,TXT,50%（100 mg/m,2,连用5周后）,化疗药物的神经毒性,（七）、神经毒性MTX鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急,38,治疗：,首先是预防和明确诊断，控制合并症和肿瘤，可以使用抗氧化剂如维生素E、谷胱甘肽等。,39,（八）、脱发,世界卫生组织规定：最轻的脱发为只有少量头发脱落；比较重的脱发指头发全部脱落，停止化疗一定时间后，头发重新长出；中度脱发则介于上述二种之间。有些药物（如,紫杉醇,）或长期化疗时可以引起严重脱发，即头发全部脱落；有时停止化疗以后也不能重新长出，这种情况在化疗过程中极少见到。一般情况下，脱发常在用药后12周发生，在2月内达到最显著，化疗后脱发为可逆性，通常在停止化疗后13月毛发开始再生。有时重新长出的头发会比原有头发更黑或发生卷曲等变化。并非所有的化疗药物都会引起脱发，脱发程度也不完全一样,。,（八）、脱发,40,最常引起脱发的药物有,阿霉素，表阿霉素，柔红霉素、环磷酰胺，异环磷酰胺、氮芥、氨甲喋呤、足叶乙甙、威猛、氟尿嘧啶，长春花碱，长春花碱酰胺、丝裂霉素等，这些药物常可引起部分头发或全部头发脱落。其次有,顺铂,、长春新碱、更生霉素、博来霉素、巯嘌呤等药物，可引起少量或部分头发脱落。化疗药物所致脱发的程度不仅与药物种类有关，还与药物的剂量有关，每次给药剂量越大，脱发越重。联合几种药物化疗比单用一种药物治疗的脱发重。化疗药物所致脱发常开始于给药后的24周，先发生在头顶部的头发，逐渐向四周发展。,化疗药物所致脱发对病人的身体并,没有不良影响。,主要问题是由于脱发产生的自身形像改变。这对那些关心自己形像的病人来说可能会有一定的,心理压力和思想负担。,最常引起脱发的药物有阿霉素，表阿霉素，柔红,41,脱发的护理：,应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；,避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；,化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发,脱发的护理：,42,脱发的护理：,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；,脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；,帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,脱发的护理：,43,措施,机制,方法,止血带,降低头皮处药物血浆浓度,血压计套带套住发际下，使收缩压保持在,6.7kPa,以上，持续到用药后,15,分钟,冰帽,头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量,在化疗前,10,15,分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后,50,60,分钟,预防脱发的物理方法,机制止血带降低头皮处药物血浆浓度血压计套带套住发,44,（九）、过敏反应,化疗药物的过敏反应及处理原则：,局部表现：,荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；,全身表现：,型 型过敏反应，严重者会导致死亡。,处理原则：,对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需,要预防性抗过敏治疗。如：,紫杉类,，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏,预处理,；,局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好,转后继续用药；,如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,（九）、过敏反应,45,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,药物,发生率,反应类型,临床表现,顺铂,5%以下,型,发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、,支气管痉挛、荨麻疹、血压下降,氨甲喋呤,高剂量时发生率较高,型，偶有型,型出现肺损伤表现，多是由于长期,使用，导致机体产生相应的抗体,阿糖胞苷,有报道单用时可达33%,型,长期应用易出现，用后数小时出现发热、,倦怠感、骨关节疼痛、皮疹,VP-16,1%3%,型,呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障,碍、皮疹,博莱霉素,10%,型,皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能,与组胺增多有关,L门冬酰胺酶,6%43%,型,荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关,紫杉类,轻症约40%，重症约2%,型,呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘,46,（十）、手足综合征,手足综合症也称为掌跖感觉丧失性红斑，通常发生在手掌和脚底。发生机制不明，临床具体表现为：手脚麻木、感觉迟钝或异常，皮肤肿胀或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水泡或严重的疼痛等。主要病理表现为基地角质细胞空泡变性，皮肤血管周围淋巴细胞浸润、角质细胞凋亡及皮肤水肿，考虑是一种炎症反应可能与环加氧酶（COX2）过表达有关。其平均发生在用药后的,79,天,其发生与药物的剂量、蓄积剂量及浓度有关。,根据病情严重程度，手足综合症可分3级：,一级：手足感觉异常、发红、无疼痛感；,二级：手足皮肤肿胀、红斑、伴有疼痛；,三级：手足皮肤脱屑、水泡、溃疡、伴有严重疼痛。,（十）、手足综合征 手足综合症也称为掌跖感,47,已知能引起手足综合征的药物：,5-FU及其衍生物、多柔比星、脂质体多柔比星、,紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、,甲氨蝶呤、阿糖胞苷、环磷酰胺。,防治：,可在化疗同时给予维生素B6 200300mg，维生素E、COX2抑制剂塞来昔布合并局部处理如冷敷、局部麻醉止痛，局部激素使用等。,已知能引起手足综合征的药物：,48,（十一）、,药物外渗的防治,渗漏引起局部反应的药物分类：,发疱性：,渗漏后可引起局部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、,诺维苯、,胺苯丫啶、美登素等,刺激性：,渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡氮芥、氮烯咪胺、,VP-16、,威猛、链脲霉素、丙脒腙等,非发疱性：,无明显发疱或刺激作用的药物。如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、,顺铂、,米托蒽醌、门冬酰胺酶等。,（十一）、药物外渗的防治,49,根据临床症状和体征可分为三期：,期：,局部组织炎性反应期,期：,静脉炎性反应期,期：,组织坏死期,50,化疗药物外渗的预防,:,1、合理选择血管,根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管,长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划,保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉,最好通过静脉插管化疗（PICC管）,2、提高专业技术,熟练穿刺技术，力求一针见血,穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁,拔针后准确按压针眼25min（有出血倾向增加按压时间）,化疗药物外渗的预防:,51,3、合理使用药物,正确掌握给药的方法、浓度和输入速度,正确的给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，用药前后可冲管、中间给药；静推时边推药边抽回血，确保药物在血管内,浓度：不宜过高,速度：不宜过快,4、加强患者配合,化疗前对患者进行针对性的宣教,滴注时，减少患者的活动,化疗时如有异常感觉，及时报告护士,3、合理使用药物,52,化疗药物外渗的治疗,：,1、紧急处理,发现渗出，立即停止点滴，吸出药物,局部使用解毒剂：对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收和排泄。,局封：激素+利多卡因,2、,外敷,冷敷：冰袋24h 最长3天,药物湿敷：氢化可的松,MgSO4,2-4%NaHCO3,中药湿敷：金黄散,六神丸+蜂蜜,化疗药物外渗的治疗：,53,.,抗癌药静脉渗漏的解毒方法,.抗癌药静脉渗漏的解毒方法,54,3、,3、,55,3、抬高患肢,溃疡、坏死皮肤进行清创换药或植皮,渗漏24h后，可行红外线、超短波等理疗,功能锻炼,56,二、化疗药物的预处理,化疗药的常见不良反应的诊治及预处理课件,57,预处理：,是指在进行化疗以前进行的准备工作，以,保证顺利完成化疗。,主要针对：胃肠道反应、过敏反应等,58,1、紫杉醇：,通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管蛋白稳定,抑制细胞有丝分裂。由于此药可引起过敏反应，在给药12小时和6小时前服用地塞米松20mg，给药前3060分钟给予苯海拉明及西咪替丁，开始后每15分钟应测血压、心率、呼吸一次，注意有无过敏反应。一般滴注3小时。,2、多西他赛：,属于紫杉类化合物抗肿瘤药。所有病人在接受多西他赛治疗期前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，每天16mg，持续至少3天，以预防过敏反应和体液潴留。,1、紫杉醇：通过促进微管蛋白聚合抑制解聚,保持微管蛋白稳定,59,3、培曲美塞：,培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂， 通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长 。接受本品治疗同时应接受叶酸和维生素 B 12 的补充治疗，可以预防或减少治疗相关的血液学或胃肠道不良反应。（第一次治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，400g一直服用整个治疗周期，在最后1次本品给药后21天可停服。在第一次本品给药前7天内肌肉注射维生素B12 1000g一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与化疗在同一天进行。）,药前未给予类皮质激素预处理的患者易出现皮疹。地塞米松（或相似药物）预处理可以降低皮肤反应的发生率及严重程度。,胆红素 1.5 倍正常上限、转氨酶 3.0 倍正常上限不建议使用。,3、培曲美塞：,60,顺铂：,本品属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构。运用较大剂量（80120mg/m2）时，必须同时进行水化和利尿。,卡铂：,其生化物征与顺铂相似，但肾毒性、耳毒性、,神经,毒性尤其是胃肠道反应明显低于DDP。虽不必水化，但应鼓励患者多饮水，排尿量保持在每日2000ml左右,61,用药前晚22：00,当天06:00、22：00及次日06:00各口服7.5mg地塞米松片,共4次苯海拉明针 25mg im 化疗前半小时地塞米松针 5mg iv 化疗前半小时西咪替丁 0.4 iv 化疗前半小时NS 100mlNS 100ml托烷司琼 6mg iv bid x3dNS 100ml 奥美拉唑 40mg iv qdx3dNS 250ml,紫杉醇,135-175,mg/m2 iv d1NS 250ml,顺铂,50120mg/m2 iv d1+其它补液 水化,液体2000ml,速尿 2040mg iv,用药前晚22：00,当天06:00、22：00及次日,62,谢 谢！,谢 谢！,63,